選好胰島素，有效避免低血糖

患者女性，59歲

主訴

血糖升高5年，午餐前常出現(xiàn)低血糖。

現(xiàn)病史

患者5年前出現(xiàn)多飲多尿、乏力，2個月內(nèi)體重減輕5公斤，到當?shù)乜h醫(yī)院就診，被診斷為2型糖尿病，診斷時空腹血糖13.8mmol/L。醫(yī)生給予格列吡嗪和二甲雙胍治療，血糖控制尚可。2年前，血糖控制惡化，口服降糖藥用量逐漸增至格列吡嗪10mg Tid，二甲雙胍1000mg Bid，血糖仍控制不理想。患者到市醫(yī)院就診，查空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖10.4mmol/L。醫(yī)生停用格列吡嗪，給予預混人胰島素30R每日兩次注射，二甲雙胍1000mg Bid。預混人胰島素30R用量逐漸增至早32U，晚30U，血糖控制仍不理想，HbA1c仍為8.5%,且血糖波動幅度大,午餐前低血糖，晚餐后高血糖（如圖1）。為求進一步控制血糖，患者來我院就診。

既往史

既往體健，否認其他疾病史。

家族史

否認家族遺傳病史。

個人史

無煙酒等不良嗜好。

體格檢查

血壓120/75 mmHg，身高158 cm，體重70 kg，BMI 28 kg/m2；心肺查體未見異常；腹部隆起，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及；雙下肢無凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

實驗室檢查

空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。

下一步的選擇

*再加一次臨睡前的胰島素？

*午前加餐，減少早晨的諾和靈 30R？

*晚餐前再加諾和靈30R劑量？

*要求患者提早吃飯？

*改為諾和銳 30，每天兩次注射？

治療經(jīng)過

入院后改為諾和銳 30一天兩次注射，起始用量為早28U、晚30U，每天監(jiān)測早餐前、午餐前、午餐后、晚餐后和睡前血糖（如圖2A），根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整用量。一周后，諾和銳 30用量調(diào)整為早26U、晚32U，患者未出現(xiàn)午餐前低血糖、晚餐后血糖也得到明顯改善（如圖2B）。準予出院，囑門診隨診以進一步調(diào)整諾和銳 30用量。

問題：

1）對于使用預混人胰島素治療血糖控制不理想的患者，選擇諾和銳 30的理由是：

A.可更好地模擬生理性胰島素分泌

B.可減少午餐前低血糖的發(fā)生風險

C.可更好地控制餐后血糖水平

D.以上都是

治療體會

該患者使用預混人胰島素30R的突出問題為餐后高血糖和餐前低血糖，血糖波動大。較多的低血糖不僅限制了血糖達標，還會導致患者難以堅持治療；較大的血糖波動也是加速大血管并發(fā)癥的重要因素。諾和銳 30由于胰島素吸收曲線的變化，可以更好地模擬生理性胰島素分泌（如圖3），極大的改進餐后高血糖和餐前低血糖及夜間低血糖的問題。

圖3 諾和銳 30與人胰島素30R藥代動力學比較

2）以下有關(guān)諾和銳 30的描述正確的是：

A.可作為預混人胰島素治療效果不佳時的選擇

B.可作為胰島素起始治療的選擇之一

C.可用作胰島素泵的用藥選擇之一

D.可用作胰島素強化治療

答案提交截止日期為2010年5月15日。答案及獲獎名單將刊登在2010年第5期。

活動須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號科實大廈A-12A-2《糖尿病天地·臨床》編輯部（收）。

2、每期評選6位獲獎者（一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名）。

3、獲獎名單將連同答案一起刊登，亦可登錄www.tnb365.com查詢。

4、獎品由諾和諾德公司提供。

5、連續(xù)參加3期答題的醫(yī)生將獎勵國家級I類繼續(xù)教育學分。