ADA新指南——幫醫(yī)生更好防治糖尿病

邦克

醫(yī)生很可能告訴過你為了控制糖尿病要做什么，不要做什么，比如：要讓你的糖化血紅蛋白A1C降到7%以下；不要讓血壓超過130/80mmHg這個范圍。但是，這些醫(yī)生所告知的需要達(dá)標(biāo)的數(shù)字又是怎么來的呢？

這些數(shù)字，也就是被美國各州醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療組織和保險(xiǎn)公司所參照的標(biāo)準(zhǔn)，源于美國糖尿病協(xié)會（ADA）在其年度期刊《糖尿病臨床診療指南》中頒布的各項(xiàng)糖尿病建議。15位來自美國ADA科研與醫(yī)療分支機(jī)構(gòu)的著名醫(yī)生和研究者組成ADA專家委員會，每年對《糖尿病診療指南》的內(nèi)容進(jìn)行重審與修訂。糖尿病臨床診療指南經(jīng)過該協(xié)會理事會的執(zhí)行委員會認(rèn)可后，每年會在ADA主辦的雜志《糖尿病護(hù)理（Diabetes Care）》一月份增刊《診療指南》中出版。

2010年，ADA針對糖尿病治療的幾個關(guān)鍵領(lǐng)域又進(jìn)行了新的變革，其中包括糖尿病診斷、阿司匹林的使用和特定住院糖尿病患者的血糖控制。下面我們就來看一下今年這些主要的變化。

糖尿病診斷

ADA將糖化血紅蛋白A1C檢測用于診斷糖尿病，是今年最根本性的變革。糖化血紅蛋白A1C的檢測用來報(bào)告血液中葡萄糖結(jié)合的血紅蛋白分子的百分比和估測的平均血糖值，反映的是一個人過去2至3個月的平均血糖控制情況。新標(biāo)準(zhǔn)指出，如果一個人的糖化血紅蛋白A1C值大于等于6.5%（估測的平均血糖值為140mg/dl）則可被診斷為糖尿病；而A1C值在5.7%-6.4%之間的則被視為糖尿病前期。

ADA同意在糖尿病診斷中應(yīng)用糖化血紅蛋白A1C檢測，是為了減少未被診斷也未能接受治療的糖尿病患者數(shù)量。這是一個重要的目標(biāo)，因?yàn)槊绹悄虿』颊咧杏写蟾?5%的人并不知道他們已患糖尿病。“主要原因是貧困地區(qū)的2型糖尿病高危人群看醫(yī)生很困難”美國ADA臨床事務(wù)副主席、醫(yī)學(xué)博士Sue Kirkman說道。直到現(xiàn)在，患者去看醫(yī)生然后發(fā)現(xiàn)需要作糖尿病篩查仍然只是第一步：除非你已經(jīng)禁食12小時，否則你將無法在此次看醫(yī)生的同時檢測空腹血糖以確診糖尿病。而應(yīng)用糖化血紅蛋白A1C檢測作為診斷工具將改變上述情況?！斑@個想法（用A1C檢測來診斷）在于你可以及時檢測出那些沒有在看醫(yī)生時顯露出癥狀的糖尿病患者，”Sue Kirkman說，“在醫(yī)療界已經(jīng)有很多人將A1C的檢測用于糖尿病篩查，但是沒人知道分界值。我認(rèn)為人們會很高興，因?yàn)槊绹鳤DA認(rèn)可了這種方法，并且（A1C值6.5%）就是這個分界值?！?/p>

糖化血紅蛋白A1C的檢測可在患者看醫(yī)生的同時進(jìn)行，不需要禁食。而且因?yàn)檫@項(xiàng)檢查同時可以反映血糖長期的平均情況，即使患者在看醫(yī)生的當(dāng)天出現(xiàn)急癥也可以進(jìn)行糖尿病篩查。比如流感可能使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致空腹血糖值增高，但流感不會對糖化血紅蛋白A1C的檢測結(jié)果有這樣明顯的影響，因?yàn)楹笳叻从车氖情L期血糖的均值。既然實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)對檢測方法進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，糖化血紅蛋白A1C的檢測也會像空腹血糖測定那樣準(zhǔn)確，并且很可能更準(zhǔn)確。糖化血紅蛋白檢測稍稍貴些，但醫(yī)療保險(xiǎn)完全可以負(fù)擔(dān)這些費(fèi)用。

何時應(yīng)用阿司匹林

與未患糖尿病的人相比，糖尿病患者心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，而大家都知道的藥物阿司匹林可減少血栓，進(jìn)而減少心腦血管事件發(fā)生。多年來，ADA建議40歲以上的糖尿病患者，或有其他心臟疾病高危因素（如高血壓）的人服用小劑量的阿司匹林。新的研究發(fā)現(xiàn)，事實(shí)上對于那些沒有心臟病或中風(fēng)病史的糖尿病患者，阿司匹林并沒有起到保護(hù)心血管的作用；相反，阿司匹林的副作用，如內(nèi)出血，對于這些人而言則得不償失。鑒于這些研究結(jié)果，ADA建議患糖尿病且有其他高危因素（如高血壓）的50歲以上男性和60歲以上女性，以及曾經(jīng)出現(xiàn)過一次心腦血管事件的處于任何年齡段的人，服用小劑量的阿司匹林。

住院患者血糖控制

近年來的研究結(jié)果同樣改變了住院危重糖尿病患者的治療標(biāo)準(zhǔn)。近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血糖嚴(yán)格控制在80-110mg/dl范圍內(nèi)的重癥監(jiān)護(hù)患者比那些血糖控制在140-180mg/dl范圍內(nèi)的更容易死去。雖然研究者懷疑死亡患者發(fā)生了低血糖，但是不能確定到底是什么導(dǎo)致了更高的死亡率。現(xiàn)在ADA建議住院危重患者的血糖控制應(yīng)在140-180mg/dl范圍內(nèi)。

然而，雖然新的標(biāo)準(zhǔn)承認(rèn)對于某些患者而言過于嚴(yán)格的血糖控制存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但避免住院患者出現(xiàn)高血糖仍然很重要，Kirkman提醒到，“長期住院和感染，將會使未經(jīng)治療的高血糖患者存在很高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，”

過去十年中美國糖尿病患者的糖化血紅蛋白A1C有了顯著的下降，這提示根據(jù)研究結(jié)果對糖尿病醫(yī)治方案進(jìn)行適時調(diào)整是有效的。“有證據(jù)顯示，諸如截肢率、視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明和腎功能衰竭等糖尿病并發(fā)癥已經(jīng)有了顯著的改善，”Sue Kirkman說，“我們對于血糖、血壓和糖尿病并發(fā)癥篩查的重視已經(jīng)有了明顯的作用，也（幫助）人們延長了壽命。”