2010年ADA糖尿病診療指南概述

美國糖尿病協(xié)會（ADA）

（山東大學附屬省立醫(yī)院內分泌科 宋勇峰 編譯）

現(xiàn)行糖尿病的診斷標準

●A1C≥6.5%：試驗應該使用美國糖化血紅蛋白標準化計劃（National Glyco hemoglobin Standardization Program，NGSP）組織認證的方法進行，并與糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(Diabetes Control and Complications Trial,DCCT)的檢測進行標化。

●FPG≥ 126mg/dl（7.0mmol/L）：空 腹是指至少8h沒有能量攝入。

●OGTT 2h血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）：試驗應按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標準進行，用75 g無水葡萄糖溶于水中作為糖負荷。

●患者存在高血糖的典型癥狀或者高血糖危象，以及隨機血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。

無癥狀糖尿病患者的檢查

●對于無癥狀人群進行的2型糖尿病以及評估未來糖尿病患病風險的檢查應該在任何年齡的超重或肥胖（體重指數(shù)25 kg/m2）成年人以及具有一個或多個糖尿病風險因素的人群中進行（如診療指南表4所列）。對那些沒有這些危險因素的人群，應該從45歲開始進行檢查。（B）

●如果檢查結果正常，應該每隔3年重復檢查一次。（E）

●對于2型糖尿病以及評估未來糖尿病患病風險的檢查，A1C、FPG以及2h 75g OGTT試驗等指標是適合的。（B）

●對于那些已經證實未來糖尿病患病風險增高的人群，如果條件允許，應該進一步評估以及治療其他心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的危險因素。（B）

妊娠糖尿病的檢測與診斷

●對妊娠糖尿?。℅DM）進行篩查可以使用應用風險因素分析的方法，如果條件允許，還可以使用OGTT試驗。（C）

●對患有GDM的婦女應該在產后6～12周進行糖尿病的篩查并且以后應該隨訪進行糖尿病以及糖尿病前期的篩查。（E）。

2型糖尿病的預防

●對于患有IGT（A）、IFG（E）以及A1C在5.7%～6.4%的患者應該推薦其減輕體重5%～10%以及保證至少150分鐘/周的中等強度鍛煉（如走路）。

●隨訪咨詢似乎可以提高成功的可能性（B）。

●為了節(jié)約糖尿病預防的潛在成本積累，糖尿病咨詢的費用應由第三方支付者支付。（E）

●除了生活方式干預外，對于那些具有糖尿病高危因素的人群（合并有IGT、IFG以及其他與糖尿病一級相關的危險因素如A1C＞6%、高血壓、低HDL-C，高甘油三酯、糖尿病家族史等）以及肥胖和年齡小于60歲的人群，可以考慮應用二甲雙胍。（E）

●處于糖尿病前期的病人應每年進行監(jiān)測以觀察糖尿病進展情況（E）。

血糖監(jiān)測

●對于每天進行多次胰島素注射或者使用胰島素泵治療的患者應每天進行3次甚至更多次的自我血糖監(jiān)測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）。（A）

●對于胰島素使用頻率較低、非胰島素治療以及單純進行營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy，MNT）的患者，SMBG可以起到指導治療的作用。（E）

●為了實現(xiàn)餐后血糖的良好控制，餐后自我血糖監(jiān)測也是必要的。（E）

●當建議病人采用SMBG時，應該確認病人接受了最基本的教育以及能夠得到SMBG技術的隨訪教育并且病人具有應用數(shù)據(jù)指導治療的能力。（E）

●動態(tài)血糖監(jiān)測（Continuous glucose monitoring，CGM）結合強化胰島素治療方案在成人（年齡＞25歲）1型糖尿病患者對于降低A1C是很有效的。（A）

●雖然在兒童、青少年以及年輕患者中，CGM降低A1C的證據(jù)仍不足，但CGM在這些人群中也應該是有用的。治療成功與否與堅持使用CGM相關。（C）

●在無癥狀低血糖以及頻繁低血糖發(fā)作的人群，CGM可以作為SMBG的一個補充工具。（E）

A1C

●對于治療達標（以及血糖控制平穩(wěn)）的病人，應該每年進行至少兩次A1C檢測。（E）

●對于治療方法調整或者血糖控制不達標的病人，應該每個季度檢測一次A1C。（E）

●在需要決定改變治療方案時可適時檢測A1C。（E）

成人的血糖控制目標

●對于1型和2型糖尿病患者，將A1C降到7%以下已經被證實可以減少微血管以及神經并發(fā)癥。因此，為了預防微血管并發(fā)癥，非妊娠成年人的A1C控制目標一般推薦是＜7%。（A）

●對于1型和2型糖尿病患者，隨機對照研究并沒有發(fā)現(xiàn)強化降糖可以使CVD并發(fā)癥的發(fā)生顯著降低。DCCT研究以及英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，在糖尿病得到診斷后盡快將A1C控制在7%左右或以下可降低長期的大血管并發(fā)癥發(fā)生風險。因此，在更多的證據(jù)證實以前，對于預防大血管并發(fā)癥，將A1C控制在7%以下是合理的。（B）

●DCCT、UKPDS等臨床試驗的亞組分析以及ADVANCE研究中減少蛋白尿的證據(jù)提示，將A1C降至接近正常對微血管終點的益處有小幅增加。因此，針對個別病人，在不發(fā)生嚴重低血糖以及其他治療副作用的前提下，醫(yī)生可以合理的建議其將A1C控制在比7%的總體目標還要低的水平。這些病人可以包括那些糖尿病病程較短、預期壽命較長以及沒有嚴重CVD并發(fā)癥的病人。（B）

●相反的，相對于7%的總體目標，對以下人群來說A1C控制不需要十分嚴格：嚴重低血糖病史、預期壽命較短、嚴重微血管或大血管并發(fā)癥、伴發(fā)其他嚴重疾病，以及雖然經過糖尿病自我管理教育、合適的血糖監(jiān)測、包括胰島素在內的多種降糖藥物治療仍不能達標的糖尿病病程較長的患者。（C）

醫(yī)學營養(yǎng)治療

基本建議

●對于糖尿病或糖尿病前期的病人，為了達到治療目標，應該給予個體化的飲食治療，最理想的是由專業(yè)的熟悉糖尿病飲食治療的注冊營養(yǎng)師給予相應的指導（A）。

●因為飲食治療可以節(jié)省花費并且提高療效，（B）因此其應該納入醫(yī)?；蚱渌谌街Ц斗秶＃‥）

能量平衡、超重與肥胖

●在超重和肥胖的胰島素抵抗患者，適度的減輕體重已經被證實可以減輕胰島素抵抗。因此，對于所有超重或者肥胖的糖尿病患者以及具有糖尿病危險因素的患者都應建議其減輕體重。（A）

●對于減肥，無論是低碳水化合物或低脂肪、熱量限制飲食在短期內都是有效的（最多1年）。（A）

●對于低碳水化合物飲食的病人，應該監(jiān)測其血脂、腎功能和蛋白攝入（腎病患者），及時調整降糖治療方法。（E）

●體育鍛煉和行為矯正是控制體重的重要組成部分，其對于保持減重后的體重很有幫助。（B）

糖尿病的一級預防

●在具有2型糖尿病高危因素的人群，生活方式的改變包括適度減輕體重（體重的7%）、規(guī)律體育鍛煉（150分鐘/周）以及飲食結構的調整包括減少熱量攝入以及減少脂肪攝入可以降低發(fā)展為糖尿病的風險，因此是被建議的。（A）

●對于具有2型糖尿病高危因素的人群，應該鼓勵其實現(xiàn)美國農業(yè)部（USDA）對膳食纖維攝入量（14克/1000千卡）和全谷類飲食（谷物攝入量的一半）的建議。（B）

糖尿病患者的脂肪攝入量

●飽和脂肪酸攝入量小于總熱量的7%。（A）

●降低反式脂肪酸的攝入量可以降低LDL-C，增加HDL-C，（A）因此，反式脂肪酸的攝入量應該減少。（E）

糖尿病患者的碳水化合物攝入量

●監(jiān)測碳水化合物攝入量，無論是采用碳水化合物計算法、交換份法或根據(jù)經驗估計，對于實現(xiàn)血糖控制仍然是很重要的一個策略。（A）

●對于糖尿病患者，相對于監(jiān)測總碳水化合物，應用血糖指數(shù)和血糖負荷對于控制血糖更加有益。（B）

其他的營養(yǎng)學建議

●糖醇與非營養(yǎng)性甜味劑在美國食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）推薦的每日攝入量范圍內食用是安全的。（A）

●如果成人糖尿病患者選擇飲酒，每日攝入量應限制在適量范圍內（女性每天≤1份，男性每天≤2份）。（E）

●不建議常規(guī)補充抗氧化劑，如維生素E和C及胡蘿卜素，因為缺乏與有效性以及長期安全性相關的證據(jù)。（A）

●糖尿病或肥胖人群通過補充鉻受益尚未最后得到證明，因此，是不被推薦的。（C）

●個體化的飲食計劃應包括優(yōu)化食物選擇以滿足所有微量營養(yǎng)素的每日建議攝取量（RDAs）/膳食參考攝入量（DRIs）。（E）

減肥手術

●減肥手術應考慮用于體重指數(shù)＞35kg/m2的2型糖尿病患者。特別是如果糖尿病或相關合并癥通過生活方式改變以及藥物治療很難控制的患者。（B）

●接受了減肥手術的2型糖尿病患者需要接受終身的生活方式支持以及醫(yī)療檢測。（E）

●雖然一些小的試驗顯示對BMI在30～35kg/m2的2型糖尿病患者施行減肥手術也可以使血糖得到更好的控制，但目前還沒有充足的證據(jù)建議對BMI＜35 kg/m2的患者普遍實施減肥手術。（E）

●對2型糖尿病患者實施減肥手術的長遠效益，成本-效益比以及風險應該通過設計良好的隨機對照試驗與合適的藥物治療和生活方式的改變加以比較研究。（E）

糖尿病的自我管理教育

●糖尿病患者自其疾病得到診斷之日起就需要按照國家標準進行糖尿病自我管理教育（DSME）。（B）

●有效的自我管理和生活質量是DSME的重要終點，應將其作為治療的一部分加以衡量和監(jiān)測。（C）

●DSME包括心理輔導，因為良好的情緒與更好的控制糖尿病相關。（C）

●由于DSME可以節(jié)省花費并且提高糖尿病的控制率，（B）因此，應將其納入第三方付款范圍。（E）

體育鍛煉

●糖尿病患者應該被建議每周至少進行150分鐘中等強度的有氧運動（最大心率的50%～70%）。（A）

●對無禁忌證的2型糖尿病患者鼓勵每周進行3次力量訓練。(A)

心理評估及護理

●糖尿病治療應包括心理學和社會狀態(tài)的評估。(E)

●心理篩查應該包括但不僅限于對疾病的態(tài)度，對治療和預后的期望、情感/情緒狀態(tài)、整體及與糖尿病相關的生活質量、生活來源(經濟上、社會和情感方面)以及精神病史(E)。

●對心理問題的篩查包括如抑郁、與糖尿病相關的悲痛、焦慮，進食障礙等。當自我管理差時還應檢測認知功能障礙。（C）

低血糖

●葡萄糖（15～20克）是治療低血糖的首選措施，雖然其他形式的含有葡萄糖的碳水化合物也可以使用。如果治療15分鐘后SMBG顯示仍為持續(xù)低血糖，治療應該重復。一旦SMBG顯示血糖恢復正常，患者應該增加一次正餐，以防止低血糖重復發(fā)生。（E）

●所有具有發(fā)生嚴重低血糖危險因素的患者都應備有胰高血糖素，并應教會這些患者的家人注射方法，胰高血糖素注射可以不僅限于醫(yī)護人員。（E）

●對于無癥狀低血糖以及出現(xiàn)過一次或多次嚴重低血糖的糖尿病患者，應該降低嚴格的血糖控制目標，以避免至少在近幾周內再次發(fā)生低血糖的風險。 (E)

免疫接種

●年齡≥6個月的糖尿病患者每年需要接種流感疫苗(C)；

●所有≥2歲的糖尿病患者都需要接種肺炎球菌疫苗，年齡＞64歲的患者，如果他們在65歲以前接種過并且接種已經超過五年，建議其再接種一次。再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及其他的免疫損害狀態(tài)，如器官移植后。(C)

高血壓/血壓控制

篩查與診斷

●糖尿病患者每次隨訪時均應測量血壓。如果病人收縮壓≥ 130mmHg或舒張壓≥80mmHg，應該改天重復測量，如果仍然是收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg，即可診斷為高血壓。（C）

目標

●糖尿病患者收縮壓應該控制在130mmHg以下。(C)

●糖尿病患者舒張壓應該控制在80mmHg以下。(B)

治療

●收縮壓130～139mmHg或者舒張壓80～89mmHg的患者應該接受最長3個月的單純生活方式治療；如果血壓不能達標，則另外給予藥物治療。(E)

●在診斷或者隨訪時，更嚴重的高血壓患者(收縮壓≥140mmHg，或者舒張壓≥90mmHg)，除了接受生活方式治療外，還應該接受藥物治療。(A)

●高血壓的生活方式治療包括：如果超重減輕體重、DASH飲食（包括減少鈉攝入、增加鉀攝入、適度酒精攝入等）以及增加體育鍛煉。（B）

●對于糖尿病患者，高血壓的治療方案應該包括一種血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)；如果其中的一種不能耐受，應該以另一種代替。如果血壓控制不能達標，患者腎小球濾過率(GFR)≥30 m1/min·1.73m2，應該加用噻嗪類利尿劑，患者GFR＜30 m1/min·1.73m2，應該加用髓袢類利尿劑。(C)

●為使血壓控制達標，常需要多種藥物聯(lián)合治療(最大劑量的2種或者更多種藥物)。(B)

●如果已經應用ACEI、ARBs或者利尿劑，應該密切監(jiān)測腎功能和血鉀水平。(E)

●患糖尿病和慢性高血壓的患者妊娠期間，為了母親長期健康和減少胎兒生長受損，血壓控制目標值應該是110～129/65～79 mmHg。妊娠期間ACEI和ARBs均屬禁忌。(E)

血脂異常/血脂管理

篩查

●對于大多數(shù)糖尿病病人，應每年至少篩查一次血脂。對于血脂異常低危狀態(tài)的成人（LDL-C＜ 100 mg/dl，HDL-C＞50 mg/dl，TG＜ 150 mg/dl），可以每2年測定一次血脂。

治療建議與控制目標

●生活方式的調整集中于：減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸、膽固醇的攝入，增加n-3脂肪酸、粘稠纖維（viscous fiber）、植物固醇酯/甾醇的攝入，減肥，增加體育鍛煉以改善糖尿病患者脂質的組成。（A）

●對于下列糖尿病患者，無論其基線血脂水平，均建議在生活方式調整的基礎上加用他汀類藥物治療：

*患有明確的CVD；（A）

*沒有CVD，但是年齡超過40歲并且具有CVD的一個或多個高危因素；(A)

●如果相對于以上情況來說，患者處于低風險（如沒有明確的CVD或者年齡小于40歲），如果其LDL-C水平高于100mg/dl或者具有多個CVD危險因素，除了生活方式調節(jié)之外，也需要加用他汀類藥物治療。（E）

●對于沒有明確CVD的患者來說，LDL-C的基本控制目標是＜100mg/dl（2.6mmol/L）。（A）

●對于伴有明確CVD的患者，LDL-C應該控制在70mg/dl(1.8 mmol/L)以下，合理加大他汀類降脂藥的劑量是適宜的。(E)

●如果使用最大耐受劑量的他汀類降脂藥也不能達到上述治療目標，使得LDL-C相比基線降低30%～40%也是可以接受的。(A)

●TG ＜ 150 mg/dl（3.7mmol/L）， 男性 HDL-C ＞ 40mg/dl（1.0mmol/L）， 女 性HDL-C＞50 mg/dl（1.3mmol/L）是比較合理的，然而使用他汀類降脂藥控制LDL-C達標仍然是最佳選擇。(C)

●如果最大劑量的他汀類藥物仍不能使血脂達標，他汀類與其他降脂藥物的聯(lián)合應用，對于血脂達標可能是有幫助的；但是其安全性和心腦血管事件的減少，至今尚未做出結論。(E)

●妊娠期間禁忌應用他汀類藥物治療。(E)

抗血小板治療

●對于心血管事件風險增高(10年風險＞10%)的1型或2型糖尿病患者建議將阿司匹林治療（75～162mg/d）作為其基礎治療。這包括大部分50歲以上的男性以及60歲以上的女性并且具有至少一個其他主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常、蛋白尿等）的患者。（C）

●沒有足夠的證據(jù)證明可以將阿司匹林作為低風險人群的基礎治療，如男性＜50歲，女性＜60歲并且沒有其他危險因素。這個年齡組的病人如果合并有多個危險因素，臨床治療是有必要的。（C）

●對于有CVD病史的糖尿病患者，可以將阿司匹林（75～162mg/d）作為二線預防用藥。（A）

●對于有CVD病史并且阿司匹林過敏的患者，可以使用氯吡格雷（75mg/d）。（B）

●急性冠脈綜合征發(fā)病一年后聯(lián)合應用阿司匹林（75～162mg/d）與氯吡格雷（75mg/d）是合適的。（B）

戒煙

●所有的患者都應戒煙。（A）

●戒煙咨詢以及其他形式的治療應該作為糖尿病常規(guī)治療的重要組成部分。(B)

冠心病

篩查

●對于無癥狀患者，應該用10年危險度分級評估心血管危險因素，并據(jù)此給予相應治療(B)。

治療

●對于確診伴有CVD的患者，ACEI（C）、阿司匹林和他汀類降脂藥（A）(如果沒有禁忌證)都應該使用，以減少心血管事件發(fā)生的風險。

●對于既往曾有心肌梗死病史的患者，β受體阻滯劑應該應用至少2年。(B)

●對于沒有高血壓的患者如果可以耐受，長期應用β受體阻滯劑也是可以的，但缺少相關的數(shù)據(jù)。（E）

●對于有癥狀的心力衰竭患者應避免使用噻唑烷二酮類藥物（TZD）。（C）

●對于穩(wěn)定性的慢性充血性心力衰竭（CHF）患者如果腎功能正?？梢詰枚纂p胍，但對于不穩(wěn)定性或者住院治療的CHF患者應避免使用。(C)

腎病篩查與治療

總體建議

●為了減少或延緩腎病的進展，應該優(yōu)化血糖的控制。(A)

●為了減少或延緩腎病的進展，應該優(yōu)化血壓的控制。(A)

篩查

●對于病程≥5年的1型糖尿病患者及所有的2型糖尿病患者，應該每年檢查有無蛋白尿。（E）

●對于所有成人糖尿病患者，不管其尿蛋白排泄率是多少，應該至少每年測定1次血清肌酐，血清肌酐水平可以用來評估GFR以及對慢性腎臟疾?。–KD）進行分期。(E)

治療

●對于非妊娠期間的微量和大量蛋白尿治療，ACEI或ARBs都可應用。（A）

●盡管沒有針對ACEI與ARBs 的直接比較，但已經有臨床試驗支持下述觀點：

*對于伴有高血壓和任何程度的蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI顯示能夠延緩腎病的進展。(A)

*對于2型糖尿病伴有高血壓、微量蛋白尿的患者，ACEI和ARBs均顯示能夠延緩向大量蛋白尿的進展。(A)

*對于2型糖尿病伴有高血壓、大量蛋白尿和腎功能不全(血清肌酐＞1.5 mg/dl)的患者，ARBs顯示能夠延緩腎病的進展。(A)

●如果對其中一種藥物不能耐受，則應該用另一種替代。(E) 對于糖尿病伴有早期慢性腎病的患者將蛋白質攝入量減少到0.8～1.0 g/kg·d以及晚期慢性腎病患者減少到0.8g/kg·d 可改善腎功能指標(尿蛋白排泄率、GFR)，因此受到推薦。（B）

●應用ACEI、ARBs、利尿劑的患者，應該監(jiān)測血清肌酐水平和血鉀水平防止發(fā)生急性腎功能衰竭和高鉀血癥。(E)

●建議持續(xù)監(jiān)測尿蛋白排泄率，以便評估療效和腎病進展。(E)

●如果腎病的發(fā)病原因不明確（活性尿沉渣、沒有視網膜病變、GFR快速下降）、處理困難或者腎病進展迅速，應該把患者轉診給腎病專家。(B)

視網膜病變的篩查與治療

總體建議

●為了減少或延緩視網膜病變的進展，應該優(yōu)化血糖的控制。(A)

●為了減少或延緩視網膜病變的進展，應該優(yōu)化血壓的控制。(A)

篩查

●對于成人以及10歲以上的青少年1型糖尿病患者，在糖尿病發(fā)病后的5年內，應該接受眼科專家或驗光師在散瞳條件下的綜合眼科檢查。(B)

●2型糖尿病患者在確診后即應該接受眼科專家或驗光師在散瞳條件下的綜合眼科檢查。(B)

●在此以后，1型和2型糖尿病患者應該每年接受眼科專家或驗光師的檢查。對于1次或多次檢查結果正常者，可以減少檢查的頻率（每2～3年1次）。若視網膜病進展，應該經常進行眼科檢查。(B)

●高質量眼底照相機能夠發(fā)現(xiàn)大多數(shù)具有臨床意義的視網膜病變。對圖像的解讀應該有受過專門培訓的眼科人員進行。盡管視網膜照相可以作為視網膜病變的篩查工具，但其并不能替代全面的眼科檢查，至少在疾病的最初階段以及每隔一段時間由眼科專家進行一次。（E）

●患有糖尿病的育齡婦女計劃妊娠或已經妊娠的，應該進行全面的眼科檢查，綜合評價糖尿病視網膜病變發(fā)生或發(fā)展的風險。眼科檢查應該在妊娠早期進行，并在整個妊娠期和產后1年內定期密切隨診。(B)

治療

●對于患有任何程度黃斑水腫，嚴重非增生性糖尿病視網膜病變(NPDR)或任何程度的增生性糖尿病視網膜病變(PDR)的患者，應該迅速轉診給糖尿病視網膜病專家。（A）

●對于高危的PDR，臨床黃斑水腫和部分嚴重的NPDR患者，激光光凝治療能夠降低失明的危險。(B)

●視網膜病變不是應用阿司匹林預防性保護心臟的禁忌證，因為該措施并不會增加視網膜出血的風險。(A)

神經病變的篩查與治療

●所有糖尿病患者在診斷時應該使用簡單的臨床檢測手段篩查一次對稱性多發(fā)性末梢神經病(DPN)，以后每年至少篩查一次。 (A)

●除非神經病變的臨床表現(xiàn)不夠典型，一般不需進行電生理學的檢查。(E)

●在2型糖尿病診斷時和1型糖尿病診斷5年后，應該進行心血管自主神經病變臨床癥狀和體征的篩查。很少需要用到特殊的檢測手段，其對診斷和治療的影響不大。(E)；

●可以減輕DPN和自主神經病變癥狀的藥物被推薦應用，因為其可以提高患者的生活質量。(E)。

足部護理

●所有的糖尿病患者應該每年進行一次全面的足部檢查，以查明可以引起潰瘍和截肢的危險因素。足部檢查應該包括：足動脈搏動、保護性感覺的缺失（10g單尼龍絲檢查加上以下檢查中的任何一個：128Hz音叉檢測振動覺、針刺覺、踝反射、振動覺閾值測定）。（B）

●對于所有糖尿病患者提供普通足部自我保健教育。（B）

●對于有足部潰瘍以及高風險的患者，建議采用多學科的治療方法。特別是那些有潰瘍或截肢病史的患者。（B）

●將吸煙、保護性感覺缺失以及足部結構異常或有下肢并發(fā)癥病史的病人及時轉診給足部醫(yī)療專家進行預防護理和長期生活監(jiān)測。（C）

●對周圍動脈疾?。≒AD）的初步篩選應包括跛行的病史和足動脈搏動的評估。應該考慮計算踝肱指數(shù)（ABI），因為許多PAD病人并沒有癥狀。（C）

●轉診有明顯跛行或者ABI異常的患者，進一步進行血管評估和考慮進行運動、藥物和手術治療。（C）

兒童與青少年患者

血糖控制

●考慮到年齡因素，對于兒童與青少年患者的血糖控制目標可以適當放寬。（E）

腎病

●對于年齡在10歲以上、糖尿病病程大于5年的患者，應每年篩查微量白蛋白尿，取隨機時間點的尿樣，計算尿微量白蛋白與肌酐的比值(E)。

●對于兩次以上尿微量白蛋白水平均升高的患者，需加用ACEI類藥物，逐漸加量以盡可能使尿微量白蛋白達到正常水平。(E)

高血壓

●對于血壓高于正常（收縮壓和舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別和身高組的第90百分位數(shù)）的患者的治療，應該包括膳食干預和鍛煉，控制體重、適當?shù)脑黾芋w力活動。 如果血壓在采用生活方式干預的3～6個月內仍不能達標，可以開始藥物治療。（E）

●對于高血壓（收縮壓和舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別和身高組的第95百分位數(shù)或者血壓持續(xù)高于130/80mmHg，如果第95百分位超過這一界限）患者，應該盡早開始藥物治療。（E）

●ACEI應作為高血壓治療的首選藥物。（E）

●高血壓治療的目標是血壓持續(xù)低于130/80mmHg或者同年齡、性別和身高組的第90百分位數(shù)，以較低者為準。（E）

血脂異常

篩查

●如果有高膽固醇血癥（總膽固醇＞240mg/dl）或55歲以前發(fā)生冠脈事件的家族史，或者家族史未知，年齡在2歲以上的患兒，在確診和血糖控制之后應進行空腹血脂篩查；如果不考慮家族史，首次血脂篩查可在青春期進行（≥10歲）。所有青春期及青春期以后診斷的糖尿病患者，均應在診斷后不久和血糖控制后進行血脂篩查。(E)

●對于所有血脂異常的患兒，每年均需監(jiān)測血脂。如果LDL-C在可接受的范圍內（＜100mg/dl,[2.6mmol/L]），應每5年復查1次血脂。(E)

治療

●初始治療應包括優(yōu)化血糖控制和采取美國心臟學會飲食標準，通過飲食控制減少飽和脂肪的攝入量。(E)

●年齡≥10歲，通過飲食控制和改變生活方 式，LDL-C≥ 160mg/dl(4.1mmol/L)或LDL-C＞130mg/dl(3.4mmol/L)但同時伴有一種或多種冠心病危險因素的患兒，建議加用他汀類藥物治療。(E)

●治療目標為將LDL-C控制在100mg/dl（2.6mmol/L）以下。(E)

視網膜病變

●年齡≥10歲，病程3～5年的糖尿病患兒，應進行首次眼科檢查。(E)

●首次眼科檢查之后，應每年隨訪檢查1次；必要時可在征得眼科醫(yī)師同意的情況下減少隨訪頻率。(E)

乳糜瀉

●1型糖尿病患者出現(xiàn)乳糜瀉，而血清IgA正常，需在糖尿病診斷之后盡快測定組織型谷氨酰胺轉移酶或抗肌內膜抗體。(E)

●如患者有生長障礙、體重增加障礙、體重下降或胃腸道疾病癥狀，需要重復檢測。(E)

●對于無癥狀患兒，必須考慮定期進行重復篩查。(E)

●抗體陽性的患兒應咨詢胃腸疾病的專家(E)。

●已確診有乳糜瀉的患兒，應咨詢營養(yǎng)師給予無麩質飲食。(E)

甲狀腺功能低下

●1型糖尿病患兒在確診后，即應篩查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。(E)

●代謝控制正常后應檢測TSH濃度，如果濃度正常，需每1～2年重復檢測1次。如果患者出現(xiàn)甲狀腺功能失調的癥狀、甲狀腺腫大或者不正常的生長速度時也應重復檢測。如果TSH異常，則需測定游離T4。(E)

孕前管理

●計劃懷孕之前應盡可能將A1C控制到正常（＜7%)。(B)

●從青春期開始，應將產前咨詢納入所有育齡女性糖尿病患者的日常隨訪。(C)

●糖尿病婦女在計劃懷孕時，應進行糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經病變和冠心病的風險評估，必要時應接受治療。(E)

●由于治療糖尿病及其并發(fā)癥的常用藥物，如他汀類、ACEI、ARBs和絕大多數(shù)非胰島素治療等均在妊娠期禁用或不推薦使用，因此，懷孕之前必須對患者所用治療藥物進行評估。(E)

老年患者

●臟器功能和認知能力良好、預期生存期長的老年患者，血糖控制目標應與年輕成年患者的水平相同。(E)

●其他老年患者血糖控制目標可依個人情況適當放寬，但需避免高血糖癥狀或是其他高血糖相關的急性并發(fā)癥的發(fā)生風險。(E)

●進行其他心血管危險因素的干預，需充分考慮患者的個人情況和受益時間的長短；控制高血壓對任何老年患者都有益；而調脂和阿司匹林的治療可能只對那些預期壽命至少與一級或二級預防臨床實驗觀察到的有效時間相等的患者才有益處。(E)

●對老年患者并發(fā)癥的篩查需因人而異，但對于可能影響臟器功能的并發(fā)癥，必須予以特別關注。(E)

住院患者的糖尿病管理

●所有住院的糖尿病患者必須為其建立明確的病歷檔案。(E)

●對所有住院的糖尿病患者都應進行血糖監(jiān)測，并將監(jiān)測結果告知所有的治療團隊成員。(E)

●血糖控制目標：

*重癥疾病患者：持續(xù)高血糖的患者應該在血糖沒有超過180mg/dl（10.0mmol/L）時開始胰島素治療；對于大多數(shù)重癥患者，開始胰島素治療后，應將血糖控制在140～180mg/dl（7.8～10.0mmol/L）。（A）這些患者需要通過靜脈輸注胰島素控制血糖，這種方法控制血糖的有效性和安全性已經得到證實并且不會增加嚴重低血糖事件的發(fā)生風險。（E）

*非重癥疾病患者：血糖控制目標尚無一致意見。如果采用胰島素治療，將餐前血糖控制在＜140mg/dl（7.8mmol/L）,隨機血糖控制在＜180mg/dl（10.0mmol/L），研究證明這一目標可以較安全的達到。更加嚴格的血糖控制標準適用于以前血糖控制就比較嚴格并且穩(wěn)定的病人。對于發(fā)生嚴重并發(fā)癥的患者血糖控制標準可以適當放寬。（E）

●對于非重癥疾病患者，規(guī)律皮下注射基礎和餐時胰島素并及時調整劑量是達到和維持血糖控制目標的最好方法。（C）建議在餐時和基礎胰島素的基礎上調整劑量或者補充胰島素以控制餐前血糖。（E）

●對于接受有發(fā)生高血糖風險治療的患者，包括大劑量糖皮質激素、經胃腸或胃腸外營養(yǎng)、或者其他治療（如生長抑素和免疫抑制劑治療），不管其是否知道有糖尿病史，均應接受血糖監(jiān)測。（B)如果高血糖持續(xù)存在，及時給予治療。其血糖控制目標與糖尿病患者相同。(E)

●每位患者必須建立低血糖治療計劃，跟蹤住院期間發(fā)生的低血糖事件。(E)

●如果糖尿病患者入院前2～3個月沒有檢測A1C，住院期間應進行A1C檢查。(E)

●住院期間有高血糖但并未診斷為糖尿病的患者，出院時應制定合理的隨訪計劃和健康檔案。(E)