老年性癡呆中醫(yī)證候及病因病機(jī)探析*

胡起超 于 濤 韓景獻(xiàn)▲ 天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 300193)

老年性癡呆,即阿爾茨海默病(AD)是一種以進(jìn)行性認(rèn)知障礙和記憶能力損害為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。本研究以天津市養(yǎng)老院老人為調(diào)查對象,通過研究老年性癡呆中醫(yī)辨證分型的分布情況,進(jìn)一步明確本病的病機(jī)。

臨床資料 本研究所有病例來源于天津市養(yǎng)老院,調(diào)查人數(shù) 520人,其中男性 243名,女性 277名。經(jīng)調(diào)查研究,老年性癡呆患者 183名,年齡平均 76.125±9.081歲。

納入標(biāo)準(zhǔn) 符合 DSM-IV癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)、NINCDS-ADRDA老年性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn);簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)評分標(biāo)準(zhǔn)為:＜24分(中學(xué)以上文化程度者),＜20分(小學(xué)文化程度者),＜17分(文盲);Hachinski缺血評分量表(HIS)≤4分,或無卒中病史或中風(fēng)后 3個(gè)月以上而 HIS為 5、6分者,亦可納入;漢密爾頓抑郁量表(HAMD)≤10分。

研究方法 現(xiàn)場調(diào)查 采用臨床流行病學(xué)橫斷面調(diào)查方法。調(diào)查人員根據(jù)調(diào)查表內(nèi)容詳細(xì)詢問受試者,將數(shù)據(jù)及時(shí)、完整、正確、清晰地載入調(diào)查表。所有調(diào)查表填寫正確完整,如修改需保持原有記錄清晰可見,改正處需經(jīng)研究者簽名并注明日期。根據(jù)第六版《中醫(yī)診斷學(xué)》制定老年性癡呆中醫(yī)癥狀量表,包括 101項(xiàng),涉及五臟氣血陰陽、痰濕、瘀血、火毒、氣滯等證候要素的代表癥狀[1]。對每一個(gè)癥狀進(jìn)行量化分級,按癥狀出現(xiàn)的頻率、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)程度與外界刺激關(guān)系 4個(gè)方面進(jìn)行綜合量化,分為無、輕、中、重 4級,分別量化為 0、1、2、3分;難以分級的分為不出現(xiàn)與出現(xiàn),計(jì) 0、1分。

表1 12個(gè)公因子所包含的四診指標(biāo)及代表的證候要素、臟腑定位

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 EpiData3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫,數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入,最后進(jìn)行合庫,并對數(shù)據(jù)進(jìn)行核對,保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。應(yīng)用 SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件,對數(shù)據(jù)采用頻數(shù)分析及因子分析。

結(jié)果 對 101項(xiàng)老年性癡呆癥狀進(jìn)行頻數(shù)分析,發(fā)現(xiàn)頻率超過 10%有 49個(gè)癥狀。對這 49個(gè)癥狀進(jìn)行因子分析。經(jīng)檢驗(yàn),該資料的 KMO檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量是 0.702,Bartlett球型檢驗(yàn),P= 0.012,拒絕單位相關(guān)陣的原假設(shè),適于因子分析。根據(jù)主成分法提取因子,得到特征根值大于 1的公因子有 12個(gè),其對總方差的累積貢獻(xiàn)率為 82.258%。用平均正交旋轉(zhuǎn)法經(jīng)迭代 12次,根據(jù)每個(gè)因子中包含的癥狀的因子載荷,結(jié)合各原始指標(biāo)在各公因子中的權(quán)重大小,提取各公因子最相關(guān)的指標(biāo),決定癥狀的主次,將其歸納為某一證候要素,結(jié)果見表 1(僅列出因子載荷系數(shù)大于 0.4的項(xiàng))。

表1示,根據(jù)每個(gè)證候要素出現(xiàn)的頻數(shù)和旋轉(zhuǎn)后每個(gè)因子解釋的方差,說明老年性癡呆患者主要證候要素為氣虛、血虛、陰虛、痰、血瘀、火、氣滯;主要涉及臟腑為腎、肝、脾、心。根據(jù)臨床專業(yè)知識和中醫(yī)理論,將上述 12個(gè)公因子中具有相同性質(zhì)的證候要素進(jìn)行歸類并統(tǒng)計(jì)頻數(shù)、頻率。證候要素為陰虛、火的有 53例,占 28.96%;屬火、氣滯證候的有 32例,占 17.49%;證候要素為痰的有 109例,占 59.56%;血瘀 98例,占53.55%;氣血虛 78例 ,占 34.97%;氣虛 61例 ,占 33.33%;證候要素為火的有 52例,占 28.42%。另外,也可以看出老年性癡呆涉及的臟腑并不是單一的,而是多個(gè)器官同時(shí)受累,影響上中下三焦。

表2 183例老年性癡呆患者臟腑定位分布

表2示 183例老年性癡呆患者臟腑定位情況。以上結(jié)果說明老年性癡呆患者無論是證候要素還是臟腑定位都存在相兼性,也就是說老年性癡呆的發(fā)病是由多種致病因素引起的,它所涉及的器官也并不單一,涉及上中下三焦。

分析 目前對于老年癡呆的病機(jī)理論研究觀點(diǎn)并不一致,有學(xué)者[2]認(rèn)為老年性癡呆的根本原因在于腎虛腦髓失充;還有人[3]認(rèn)為老年性癡呆的發(fā)病主要是由于腎虛痰凝導(dǎo)致的本虛標(biāo)實(shí)。但是在本次調(diào)查中,通過對 183例老年性癡呆患者進(jìn)行辨證分型,我們發(fā)現(xiàn)很多老年性癡呆患者的證型并不是單一的,而是相兼的,有的甚至是三證四證相兼,這就說明老年性癡呆不是某單一因素所導(dǎo)致的單一臟器病變,而是涉及到上、中、下三焦多個(gè)臟腑。韓景獻(xiàn)教授認(rèn)為[4]老年癡呆是由于衰老導(dǎo)致三焦氣化失常,氣血精津衰敗,痰瘀濁毒滋生,陰陽失調(diào),“陽氣者,精則養(yǎng)神”,清陽不升則神失所養(yǎng),濁陰不降則神明被擾,病損元神,發(fā)為癡呆。所謂老年癡呆從腎論治、從心論治、從肝論治、從膽論治、從腑實(shí)論治、從痰論治、從瘀論治、從濁毒論治等諸多觀點(diǎn),都只是對三焦整體氣化失常當(dāng)中某一發(fā)病環(huán)節(jié)的個(gè)別側(cè)重。因此三焦氣化失常才是老年性癡呆發(fā)病的基本病機(jī)。

本研究通過對 183例老年性癡呆患者中醫(yī)證候進(jìn)行因子分析,發(fā)現(xiàn)老年性癡呆常見的證候要素為陰虛、血虛、氣虛、痰濁、血瘀和火;主要涉及臟腑有腎、肝、心、脾;但是老年性癡呆患者往往不是單一臟腑受損,而是多個(gè)臟腑同時(shí)受累,涉及到上中下三焦,因此三焦氣化失常才是本病的基本病機(jī)。所以,在今后的臨床治療中,我們應(yīng)該從整體出發(fā),調(diào)補(bǔ)三焦,而不是單純補(bǔ)肝腎,或者是祛痰、逐瘀,這樣才能達(dá)到滿意的療效。

[1] 朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué) [M].上海:上海科技出版社,2001,8.

[2] 孫景波 ,華 榮,曹曉菊.老年性癡呆病中醫(yī)病機(jī)探討 [J].陜西中醫(yī),2000,21(2):71-72.

[3] 楊 蘭.老年性癡呆發(fā)病機(jī)理及診治初探[J].陜西中醫(yī),1997,18(4):168.

[4] 韓景獻(xiàn).“三焦氣化失常-衰老”相關(guān)論 [J].中醫(yī)雜志,2008,49,(3):200-202.