成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全的研究進(jìn)展

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京阜外心血管病醫(yī)院,100037)

據(jù)統(tǒng)計(jì)每年因各種病因引起的二尖瓣關(guān)閉不全(MR)發(fā)病率約為5/萬人[1]。在過去相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi),外科治療MR主要是利用生物或機(jī)械人工瓣膜的二尖瓣置換手術(shù)(MVR)。如今,二尖瓣成形手術(shù)(MVP)被一致公認(rèn)可取代置換術(shù),成為治療各種原因引起的MR的首選術(shù)式[2]。與MVR相比,MVP術(shù)后無需抗凝治療,血栓栓塞和心內(nèi)膜炎的并發(fā)率較低。最重要的是成形術(shù)能最大程度的保存心室功能,術(shù)后長(zhǎng)期結(jié)果明顯優(yōu)于MVR。另外,成形術(shù)保留了二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu),減少術(shù)后反流的發(fā)生,這些優(yōu)勢(shì)都是置換術(shù)不能比擬的。

1 退行性MR

M VP已經(jīng)成為外科治療退行性MR的首選術(shù)式[3],適用于95%的退行性MR患者[4]。Carpentier矩形切除加同期瓣葉滑動(dòng)成形術(shù)已成為治療后瓣葉脫垂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)型。另外許多成形術(shù)也應(yīng)用到前葉脫垂的修補(bǔ),比如:三角形切除,腱索轉(zhuǎn)移,腱索縮短,人工腱索,緣對(duì)緣技術(shù)等[5-6]。但是,從技術(shù)上而言二尖瓣前葉脫垂的修復(fù)難度較大,與單純后葉脫垂相比開展較少,對(duì)外科醫(yī)生是一種巨大的挑戰(zhàn)。應(yīng)用緣對(duì)緣技術(shù)可以明顯改善手術(shù)效果?？蓡为?dú)治療MR,也可作為其他手術(shù)失敗時(shí)的補(bǔ)救措施[7]。腱索縮短術(shù)在隨后的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)有較大局限性,因?yàn)橥ǔ２荒茉诿摯拱耆~的對(duì)側(cè)找到正常腱索。早在上世紀(jì)60年代,人們就努力研究想找出一種腱索的代替物[8]。直到80年代聚四氟乙烯縫線開始進(jìn)入臨床應(yīng)用。先前的研究結(jié)果表明:通過短期和中期隨訪,GORE-TEX人工腱索術(shù)后結(jié)果較好。人工腱索最大的優(yōu)勢(shì)在于無論病變程度、范圍都能適用,而此項(xiàng)技術(shù)的困難之處在于人工腱索長(zhǎng)度的選擇。因其優(yōu)良的生物物理性能,聚四氟乙烯縫線被認(rèn)為是腱索置換最為理想的材料。Salvador在最近幾年的研究中發(fā)現(xiàn)后葉脫垂病變不行矩形切除并不會(huì)增加手術(shù)失敗率。同樣Falk一項(xiàng)前瞻性研究比較瓣葉矩形切除和聚四氟乙酸人工腱索治療二尖瓣后葉脫垂。兩者術(shù)后早期結(jié)果相似,但人工腱索方法使瓣葉對(duì)合更好,因此遠(yuǎn)期耐受性更好[9]。所以現(xiàn)在有些學(xué)者對(duì)后瓣葉脫垂的治療是只行腱索置換而不再行矩形切除。又有研究表明人工腱索治療中到重度退行性MR具有長(zhǎng)期死亡率低,再手術(shù)發(fā)生率低,再發(fā)中至重度反流可能性小的特點(diǎn)。所以,人工腱索方法配合其他經(jīng)典的二尖瓣成形方法治療前后葉脫垂勢(shì)必產(chǎn)生更好的手術(shù)結(jié)果。

目前認(rèn)為成形環(huán)是MVP的基石,95%以上MVP需植入人工瓣環(huán),這樣術(shù)后不易再次出現(xiàn)MR。臨床上二尖瓣瓣環(huán)成形種類很多。在Mayo他們的做法是在成年患者中,無論瓣環(huán)大小和患者個(gè)體的差異,統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)尺寸63mm的軟環(huán)[10]。Brown對(duì)這組病人進(jìn)行了報(bào)道,結(jié)果提示標(biāo)準(zhǔn)尺寸成形環(huán)(63mm)具有良好的中期耐受性和手術(shù)療效。沒有出現(xiàn)跨瓣壓差過大或嚴(yán)重殘余反流的情況[11]。

2 風(fēng)濕性MR

對(duì)于退行性MR而言,MVP能夠明顯提高生存率,改善左心室功能。然而對(duì)于風(fēng)濕性瓣膜病,傳統(tǒng)成形術(shù)效果不佳,手術(shù)失敗率較高。因?yàn)閭鹘y(tǒng)成形手術(shù)治療風(fēng)濕性MR時(shí)不可避免會(huì)遺留少量病變組織,最終導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后成形失敗[12]。Oumeiri改進(jìn)了二尖瓣成形方法,他們經(jīng)驗(yàn)是切除病變瓣葉和瓣下組織以及所有受風(fēng)濕侵犯的結(jié)構(gòu),根據(jù)術(shù)中不同情況使用自體心包補(bǔ)片,人工腱索,自體三尖瓣和異體二尖瓣進(jìn)行二尖瓣的修補(bǔ)。手術(shù)目的是盡可能的切除病變組織而保留正常的瓣葉和瓣下組織。術(shù)后隨訪提示手術(shù)中遠(yuǎn)期結(jié)果良好[13]。在兒童濕性瓣膜病的治療領(lǐng)域,MVP因其令人滿意的術(shù)后中期結(jié)果和低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)被公認(rèn)為首選方法。二尖瓣成形環(huán)的應(yīng)用是也是兒童患者成形術(shù)中重要的組成,最近一種新型的生物可吸收人工瓣環(huán)引起了廣泛關(guān)注,因其可以促進(jìn)瓣環(huán)的生長(zhǎng)而擁有良好的臨床應(yīng)用前景。與Carpentier瓣環(huán)相比,可吸收瓣環(huán)在植入的第一年內(nèi)可以明顯降低跨瓣壓差[14]。對(duì)于風(fēng)濕性雙瓣病變,MVR加主動(dòng)脈置換術(shù)與雙瓣置換術(shù)相比,實(shí)際生存率沒有差異。成形術(shù)組再手術(shù)率較置換組較高,而置換組血栓栓塞并發(fā)癥較高。但是在生存期間心血管事件的發(fā)生率在成形組比較低,所以作者建議二尖瓣成形加主動(dòng)脈置換來治療風(fēng)濕性雙瓣病變[15]。但是對(duì)于這個(gè)問題仍存在爭(zhēng)議。有人則建議風(fēng)濕性瓣膜病行雙瓣手術(shù)時(shí),不建議行MVR[23]。如風(fēng)濕病變嚴(yán)重,乳頭肌和瓣葉發(fā)生融合,仍建議行MVR。

3 感染性心內(nèi)膜炎

據(jù)統(tǒng)計(jì),感染性心內(nèi)膜炎在正常人群的發(fā)病率為每年1.6%～6.2%。盡管診斷方法和治療手段已有了長(zhǎng)足的發(fā)展和進(jìn)步,但感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率和病死率仍居高不下,自體瓣膜和人工瓣膜性心內(nèi)膜炎的死亡率分別是20%和25%。心內(nèi)膜炎的治療包括內(nèi)科抗生素治療和外科手術(shù)治療。上個(gè)世紀(jì)60年代起,MVR一直被認(rèn)為是治療感染性心內(nèi)膜炎的常規(guī)方法,直到最近MVR越來越受到重視,并逐漸應(yīng)用于感染性二尖瓣MR的外科治療。MVR不影響瓣膜的正常發(fā)育和生長(zhǎng),無需抗凝治療,減小了血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)目的在于徹底清除感染病灶,修補(bǔ)損壞的瓣膜結(jié)構(gòu),防止并發(fā)癥的形成,預(yù)防再次感染。MVR另一個(gè)優(yōu)勢(shì)在于極大的保留了瓣下組織和心室功能,這樣可以減少手術(shù)死亡率,改善術(shù)后恢復(fù)和長(zhǎng)期生存率[16]。Hendren經(jīng)過2年對(duì)感染性心內(nèi)膜患者術(shù)后的隨訪總結(jié)得出:MVP可以代替MVR作為感染性心內(nèi)膜炎的首選外科治療手段。Capentier和D reyfus都建議對(duì)感染的瓣膜采取積極的外科處理,在感染相對(duì)局限未損傷心室功能前徹底清除感染病灶。二位都認(rèn)為保留心室功能是最重要的,只有保留心室功能才能最大程度的降低手術(shù)的死亡率。Carpentier還建議:瓣環(huán)擴(kuò)大時(shí)可行瓣環(huán)成形術(shù),這樣可使瓣葉之間達(dá)到最佳接合狀態(tài)。行瓣環(huán)成形術(shù)時(shí)盡量不使用人工瓣環(huán),而是使用未處理的自體心包。之所以這樣操作的好處:①避免人工材料在感染區(qū)域的應(yīng)用,減小再次感染可能;②無需抗凝[6]。對(duì)于復(fù)雜性心內(nèi)膜炎Ushijima建議使用交界區(qū)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù),特別是需要廣泛切除交界區(qū)瓣葉和瓣環(huán)組織的患者尤其適用。研究發(fā)現(xiàn)這種技術(shù)簡(jiǎn)單,有效,可以考慮成為治療復(fù)雜性心內(nèi)膜炎的一種常規(guī)手術(shù)方[17]。但是感染性心內(nèi)膜炎引起的MR是否仍行MVP仍有爭(zhēng)議,特別是急性期手術(shù)后,手術(shù)的有效性和耐久性是個(gè)值得關(guān)注的問題。雖然很多研究表明MVP治療感染性心內(nèi)膜炎后患者的生存率好于MVR,但是這些研究觀察的樣本都偏少。其次,由于缺少大規(guī)模隨即對(duì)照研究,MVP是否具有可靠的療效還不得為知。2007年Feringa和他的同事通過收集學(xué)習(xí)總結(jié)從1980年至2005年發(fā)表的關(guān)于MVP治療感染性心內(nèi)膜炎的文獻(xiàn)資料,運(yùn)用meta分析得出的結(jié)論是:MVP治療感染性心內(nèi)膜炎其早期和遠(yuǎn)期結(jié)果較好,與MVR相比住院時(shí)間較短,遠(yuǎn)期死亡率較低[18]。2009年Shimokawa的研究結(jié)論表明:MVP治療心內(nèi)膜炎,手術(shù)死亡率和復(fù)發(fā)率低的,瓣膜長(zhǎng)期耐久性與成形治療退行性病變相同。因此,MVP仍可作為首選術(shù)式,治療感染性心內(nèi)膜炎MR[19]。但是,在某些感染性心內(nèi)膜炎的情況,如瓣膜引起的梗阻時(shí),成形術(shù)就不再適用。兒童感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率低,通常此類患兒合并先天新心臟病,特別是室間隔缺損,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等,或是一些復(fù)雜的心內(nèi)型畸形。盡管過去幾十年治療效果已明顯改善,但是兒童感染性心內(nèi)膜炎仍是比較兇險(xiǎn)的疾病。治療后住院死亡率仍高達(dá)10%～20%。圍手術(shù)期死亡率為1%～50%。手術(shù)往往是嚴(yán)重病變最后的治療措施。隨著手術(shù)技巧的改進(jìn),目前感染性心內(nèi)膜炎外科治療的死亡率不到5%[20-22]。2007年Delmo Walter報(bào)道了幾例兒童感染性心內(nèi)膜炎的病例,分別應(yīng)用了改良Kay-Wooler瓣環(huán)成形術(shù),Paneth法,和改良Hetzer法。結(jié)果提示:MVP治療兒童感染性心內(nèi)膜炎引起的MR療效好,死亡率低[16]。

4 缺血性MR

缺血性MR(ischemic mitral regurgitation,IMR)通常由心肌梗死引起的,是心梗后患者死亡的主要原因。大約30%的心肌梗塞患者會(huì)出現(xiàn)缺血性MR。根據(jù)發(fā)病時(shí)間可以將其分為急性期和慢性期。慢性MR在臨床上較普遍,是目前治療的重點(diǎn)。目前MVP是手術(shù)治療慢性IMR的最為普遍的方法[23]。研究結(jié)果表明:二尖瓣修復(fù)術(shù)治療退行性和缺血性二尖瓣疾病具有相同的滿意結(jié)果.現(xiàn)在普遍達(dá)成一致的觀點(diǎn)是:中度以上反流(3+或4+)需在行CABG同期行糾正術(shù),而輕度以下反流(1+)無需手術(shù)治療。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是中度 IMR的最佳治療方案。Fattouch提倡CABG同期行MVP,理由是單純CABG不能糾治因瓣環(huán)和心室擴(kuò)張而引起的中度慢性IMR;另外搭橋術(shù)后殘余反流影響患者預(yù)后常常導(dǎo)致晚期癥狀和長(zhǎng)期生存率降低[24]。研究表明手術(shù)治療缺血性MR可以明顯提高患者生存率和生活質(zhì)量。隨著修復(fù)技術(shù)的普及手術(shù)死亡率已經(jīng)大大降低了[25]。90年代,Filsoufi和他的同事表明二尖瓣修復(fù)同時(shí)行搭橋手術(shù)死亡率已降至14%～3.7%[26]。另外一部分學(xué)者持反對(duì)意見認(rèn)為:再血管化可以改善局部室壁運(yùn)動(dòng),糾正慢性IMR,況且搭橋術(shù)后殘余分流并不影響長(zhǎng)期生存率和心室功能,同期行成形增加手術(shù)死亡率,同時(shí)對(duì)它的長(zhǎng)期耐受性提出了疑問。盡管單獨(dú)行二尖瓣瓣環(huán)成形有時(shí)足以治療瓣環(huán)擴(kuò)張,但是輕度以上病變的復(fù)發(fā)率在15%～30%左右,特別是有些病變?nèi)鏑arpentierⅢb型的瓣膜病變,這種情況提示單獨(dú)行瓣環(huán)成形術(shù)不能有效治療所有缺血性MR[27]。在一項(xiàng)585人的回顧性研究中發(fā)現(xiàn):修復(fù)術(shù)6個(gè)月內(nèi)約 28%患者再次出現(xiàn)中至重度的MR。M cgee發(fā)現(xiàn)瓣環(huán)成形術(shù)1年后MR(中到重度)復(fù)發(fā)率達(dá)到了30%,這個(gè)結(jié)果也被其他學(xué)者所證實(shí)。另外還發(fā)現(xiàn)瓣環(huán)成形不能改善慢性IMR患者長(zhǎng)期生存率。這些結(jié)果的出現(xiàn)提醒了外科醫(yī)生需要另外的成形方法來治療IMR。最近隨著對(duì)慢性IMR病理生理認(rèn)識(shí)的提高,一種新手術(shù)方法運(yùn)用于臨床。Messas,Levine的研究表明:在羊的IMR模型上,切除二尖瓣的二級(jí)腱索可以減輕二尖瓣活動(dòng)度受限的情況,減輕MR。腱索切斷術(shù)可以減輕瓣葉的活動(dòng)受限,減少術(shù)后MR的復(fù)發(fā)[28-30]。一些案例報(bào)道也曾經(jīng)描述過這種方法,但是數(shù)量有限,對(duì)這種手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)不足。直到2007年Borger報(bào)道了一組43例的研究結(jié)果,發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)二尖瓣環(huán)成形術(shù)治療IMR相比,腱索切斷術(shù)可以改善二尖瓣瓣葉的活動(dòng)度,減少術(shù)后MR的復(fù)發(fā),對(duì)左室功能沒有明顯的損害。他們的做法是切除所有起自病變?nèi)轭^肌的二級(jí)腱索,保留正常乳頭肌發(fā)出的腱索[31]。還有的學(xué)者提出以乳頭肌功能紊亂為主,瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)無明顯病理改變,可選用“緣對(duì)緣”雙孔成形加瓣環(huán)成形術(shù)?？傊甅VP中,瓣環(huán)成形術(shù)最常用,據(jù)報(bào)道使用率高達(dá)90%～98%,其他技術(shù)根據(jù)具體情況而定。如果成形術(shù)不滿意,應(yīng)果斷行MVR。

5 擴(kuò)張性心肌病

以往經(jīng)驗(yàn)提示擴(kuò)張性心臟病伴MR預(yù)后較差。對(duì)于終末期的病變無法行心臟移植或存在嚴(yán)重心功能衰竭等待心臟移植的患者,M VP不失為一個(gè)好的選擇?？梢匝泳彶∏榘l(fā)展,減少相關(guān)死亡率。Romano和 Bolling報(bào)道了1994年至2003年期間200列成人擴(kuò)張性心臟病接受二尖瓣修補(bǔ)的研究。結(jié)果表明:二尖瓣修復(fù)術(shù)治療擴(kuò)張性心臟病MR的死亡率和長(zhǎng)期結(jié)果與心臟移植相近,無明顯差異[32]。小兒擴(kuò)心病出現(xiàn)MR更易影響心室功能,受損的心室功能導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)大,反流加重。治療的時(shí)機(jī)選擇非常重要,直接影響預(yù)后情況。治療往往提倡在早期,因?yàn)榇藭r(shí)心室還有一定儲(chǔ)備代償功能.作者認(rèn)為對(duì)于中度左心室功能減退,中度MR,持續(xù)左房壓升高癥狀的小兒,行二尖瓣修復(fù)術(shù)是可行的,手術(shù)可以改善心室功能,延緩心臟移植時(shí)間。同時(shí)對(duì)于中到重度肺靜脈梗阻的患者,手術(shù)同樣是有益的[33]。

6 先天性MR

過去10年,隨著一些中期和長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的相繼報(bào)道,M VP治療先天性瓣膜病取得了巨大的發(fā)展。MVP可以最大程度的保留瓣膜組織,瓣下組織和心室?guī)缀涡螒B(tài),保存瓣膜和心室的正常功能,因此適用于各種類型成人和兒童MR的病變。此外,小兒瓣環(huán)尚未發(fā)育完全,且心腔較小難以容納人工瓣膜,所以對(duì)于小兒,盡可能避免植入人工瓣膜。如果最終行MVP,瓣環(huán)和植入瓣膜的不必配也是導(dǎo)致早期和晚期死亡的危險(xiǎn)因素。最后,終身抗凝帶來的致命性并發(fā)癥也是盡量避免人工瓣膜植入的重要原因。目前隨著診斷技術(shù)和術(shù)中監(jiān)測(cè)水平的長(zhǎng)足提高,越來越多的成人瓣膜成形技術(shù)通過改良運(yùn)用到小兒。

先天性瓣膜病變是一種發(fā)病率較低的疾病,通常合并其他心臟畸形。目前一致公認(rèn)小兒患者施行瓣膜成形術(shù)是安全有效的,可以促進(jìn)瓣環(huán)的生長(zhǎng),瓣膜組織發(fā)育成熟,同時(shí)可以改善心室收縮功能。對(duì)于有頑固性心衰的患兒,手術(shù)最好在生后的一月開展。Oppido的結(jié)果表明:對(duì)于先天性二尖瓣病變的患兒應(yīng)盡量行MVP。特別是癥狀嚴(yán)重的患兒,早期行MVP可以挽救生命。同時(shí)早期行成形術(shù)可以降低死亡率和再手術(shù)率,避免人工瓣膜相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[34]。有關(guān)新生兒乳頭肌或腱索斷裂造成MR的文獻(xiàn)報(bào)道較少。眾所周知,成人缺血性乳頭肌斷裂造成MR,大量反流往往是致命性的,需要急診手術(shù)。對(duì)于新生兒此病的病因和病程了解甚少。2007年,Anagnostopoulos.報(bào)道了幾例這樣的患兒,所有患兒都行了腱索置換術(shù)和改良de Vega瓣環(huán)成形術(shù),并且在食道超聲引導(dǎo)下調(diào)節(jié)瓣環(huán)尺寸大小。結(jié)果顯示:手術(shù)修補(bǔ)此類患兒近期和中期手術(shù)效果良好。改良De Vega瓣環(huán)成形治療此病是可行的,同時(shí)在TEE引導(dǎo)下調(diào)節(jié)瓣環(huán)的大小可以使得修補(bǔ)更加準(zhǔn)確[35]。

7 Barlow病

Carpentier將退行性MR分為兩類:粘液樣變性和纖維彈性組織缺乏。根據(jù)Hutchins描述,嚴(yán)重的粘液樣變患者后半環(huán)通常向后移位。瓣葉肥大層瘤樣改變。John Barlow曾首次描述二尖瓣后葉瘤樣突起。有些外科醫(yī)生為了紀(jì)念他把粘液樣變性又稱為“Barlow病”。近年有研究表明,該病為常染色體顯性遺傳,西方人群發(fā)病率較東方高。Andrew認(rèn)為粘液樣變性容易侵犯后葉或是雙葉,造成后葉或是雙葉脫垂。因?yàn)椴∽兂Ｇ址傅桨戥h(huán),瓣葉,腱索,甚至乳頭肌,治療粘液樣變性瓣葉成形術(shù)難度較大。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)二尖瓣粘液樣變性行成形手術(shù),早期結(jié)果較好,但是晚期MR易復(fù)發(fā)[36]。Flameng2008年的研究表明:相同手術(shù)操作下,Barlow病和纖維彈性組織缺乏病變的手術(shù)長(zhǎng)期結(jié)果是一樣的。每年2%～3%的術(shù)后反流復(fù)發(fā)率主要取決于患者本身瓣膜退行性病變的進(jìn)程,與成形術(shù)無關(guān)[37]。Barlow病通常引起退行性MR,術(shù)后常常出現(xiàn)左室流出道梗阻及MR,故傳統(tǒng)手術(shù)效果不佳。除了傳統(tǒng)的修補(bǔ)方式如滑行技術(shù)和瓣葉短縮術(shù),建議同時(shí)使用大的成形環(huán)。主要的重建方法包括:后葉的滑行技術(shù),前葉的三角形切除和腱索轉(zhuǎn)移。結(jié)果表明:大的成形環(huán)的使用可以最大的減少SAM癥的發(fā)生,可作為其他修補(bǔ)術(shù)的一種輔助方法[38]。據(jù)一些報(bào)道應(yīng)用“緣對(duì)緣”術(shù)式對(duì)Barlow病引起的MR進(jìn)行治療近、中期效果良好[39]?！熬墝?duì)緣”術(shù)式摒棄了利用腱索的長(zhǎng)度來固定瓣膜對(duì)合點(diǎn)的方法,直接縫合前、后瓣葉的游離緣,同時(shí)切除了部分后葉、降低了二尖瓣葉的對(duì)合點(diǎn),避免形成流出道的梗阻,符合生理的血流動(dòng)力學(xué)。簡(jiǎn)化了術(shù)式,節(jié)省了時(shí)間,近、中期隨訪療效滿意[40]。

總之,MVP適合于各種病因引起的二尖瓣關(guān)不不全病例,但是M VP手術(shù)技術(shù)要求較高,對(duì)外科醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)。同時(shí)術(shù)者對(duì)二尖瓣病理改變的判斷,對(duì)各種成形術(shù)的運(yùn)用,對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵所在。

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