初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位原因分析及防治方法

翟吉良,翁習(xí)生,林進(jìn),金今,錢(qián)文偉

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科,北京 100730)

脫位是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,僅次于無(wú)菌性松動(dòng) ,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率存在很大差異,約為 0.04%～11%。大多數(shù)脫位發(fā)生于術(shù)后 3個(gè)月內(nèi),即多數(shù)為早期脫位[1]。本文對(duì)我院 2004年 6月至 2010年 4月住院期間發(fā)生脫位的患者進(jìn)行總結(jié),回顧分析脫位原因及防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年 6月至 2010年 4月我院共行初次THA 422例,其中外旋肌未修復(fù)組 147例 ,外旋肌修復(fù)組275例。住院期間發(fā)生脫位的患者共 13例,其中男性 3例,女性 10例,手術(shù)時(shí)患者平均年齡為 64歲(54～74歲),身高平均為 162.8cm(145～175cm),體重平均為 66.7kg(50～90 kg)。術(shù)前診斷股骨頸骨折 4例,股骨頭缺血性壞死繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎 4例,先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 5例。

所有手術(shù)均采用后外側(cè)入路,其中 7例患者外旋肌縫合至大粗隆,另 6例患者外旋肌未縫合。骨水泥型假體 1例,混合型假體(髖臼非骨水泥型,股骨骨水泥型)3例,非骨水泥型假體 9例。所采用的假體中 Duraloc/Summit假體(Depuy,USA)5例,Reflection/Syngery假體 (Smith&Nephew,USA)7例,Trilogy/Versys(Zimmer,USA)1例。髖臼假體直徑平均為50mm(38～60mm),3例患者股骨頭假體直徑為22mm,其他 10例股骨頭假體直徑為 28mm。

截至末次隨訪(fǎng)時(shí),13例患者均獲得隨訪(fǎng),平均隨訪(fǎng)時(shí)間32個(gè)月 (7～72個(gè) 月 )。

1.2 隨訪(fǎng)內(nèi)容 記錄患者一般情況、合并癥、髖臼和股骨頭假體大小、脫位類(lèi)型、脫位時(shí)間及處理方法。對(duì)所有患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)了解有無(wú)復(fù)發(fā)性脫位并進(jìn)行 Harris評(píng)分。對(duì)脫位患者的髖關(guān)節(jié)術(shù)后即刻 X線(xiàn)片進(jìn)行測(cè)量,了解髖臼假體外展角和前傾角以及股骨假體前傾角。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0軟件對(duì)樣本率進(jìn)行i2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

13例患者中 1例患者合并癲癇,但住院期間控制良好,無(wú)癥狀發(fā)作;另有 1例患者患側(cè)近端肌力 2級(jí),原因未明。總的脫位發(fā)生率為 3.1%(13/422),其中股骨頸骨折 T HA術(shù)后脫位發(fā)生率為 5.3%,股骨頭缺血性壞死的脫位發(fā)生率為2.9%,先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的脫位發(fā)生率為 14.3%,三者之間具有顯著性差異(P=0.024)。外旋肌未修復(fù)組脫位發(fā)生率為4.1%(6/147),外旋肌修復(fù)組脫位發(fā)生率為2.5%(7/275),兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.38)。

發(fā)生脫位的患者中前脫位 8例,后脫位 5例;脫位發(fā)生的時(shí)間平均位于術(shù)后第 10天(1～ 25d)。脫位的原因包括翻身(3例)、坐起(2例)和彎腰(8例)。所有患者均采用手法閉合復(fù)位,復(fù)位后下肢皮牽引或丁字鞋制動(dòng) 2～3周。經(jīng)上述方法治療后,有 3例患者于住院期間再次發(fā)生脫位,再次行閉合復(fù)位及患肢制動(dòng)。所有患者出院后至隨訪(fǎng)時(shí)未再發(fā)生脫位。

髖臼假體的外展角平均為 50.2°(42.0°～ 60.0°),前傾角平均為 20.6°(3.7°～ 40.0°),股骨假體的前傾角平均為 14.0°(12.0°～15.0°)。 術(shù)前 Harris評(píng)分平均為 41.5分 (0～72分),末次隨訪(fǎng)時(shí) Harris評(píng)分平均為 95.0分(85～ 100分)。

3 討 論

T HA術(shù)后脫位的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)入路、關(guān)節(jié)后方軟組織修復(fù)、假體設(shè)計(jì)及假體位置和患者體位不當(dāng)?shù)取?/p>

多數(shù)研究認(rèn)為,后外側(cè)入路脫位發(fā)生率較前方入路高。Mayo中心的一項(xiàng)大宗病例研究發(fā)現(xiàn),后方入路脫位發(fā)生率為 5.8%,而前方入路脫位發(fā)生率為 2.3%[2]。本文中的病例均采用后外側(cè)入路,因此這可能為脫位的一個(gè)危險(xiǎn)因素。后外側(cè)入路時(shí)發(fā)生的脫位多為后脫位,而本研究中有 8例患者為前脫位,后脫位僅有 5例,提示其他危險(xiǎn)因素在脫位的發(fā)生過(guò)程中具有重要作用。

修復(fù)外旋肌及其他后方軟組織結(jié)構(gòu)可最大程度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),提供更大的靜力支持,需要更大的扭轉(zhuǎn)力矩才能使髖關(guān)節(jié)發(fā)生脫位[3]。因此,修復(fù)后方軟組織可以降低脫位發(fā)生率。本研究中,外旋肌未修復(fù)組的脫位發(fā)生率為4.1%,而修復(fù)組為 2.5%,但兩組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而 Kwon等[4]發(fā)現(xiàn)后外側(cè)入路時(shí),不修復(fù)后方軟組織的脫位率為4.46%,而修復(fù)后方軟組織脫位率僅為 0.49%。兩項(xiàng)研究的不一致可能與病例數(shù)不一有關(guān)。

良好的假體位置是預(yù)防髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位的關(guān)鍵因素。一般認(rèn) 為 ,髖臼 假體外展 35°～ 50°,前 傾 15°～ 25°,假體柄 前傾10°～ 15°是臼杯和股骨柄的理想位置[5],其中前傾角尤其關(guān)鍵。髖臼和股骨假體位置對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有疊加作用,單一假體的位置不佳可能被另一部分代償。本組脫位患者髖臼假體外展角平均為 50.2°,前傾角平均為 20.6°,股骨假體前傾角平均為 14.0°,兩者均接近理想位置。

Dorr等[6]將 THA術(shù)后脫位分為四類(lèi),Ⅰ類(lèi):體位性脫位,其假體位置正確,軟組織平衡,脫位是由于患肢不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)引起;Ⅱ類(lèi):軟組織失衡性脫位;Ⅲ類(lèi):假體位置不良性脫位。包括臼杯和股骨柄假體位置和方向的放置錯(cuò)誤;Ⅳ類(lèi):同時(shí)存在軟組織失衡和假體位置不良性脫位。本文中患者脫位均發(fā)生于改變體位時(shí),如翻身、起床、彎腰取物或下地活動(dòng)等,而且多數(shù)(9例)發(fā)生于術(shù)后 1周后 ,此時(shí)患者疼痛明顯減輕、活動(dòng)量增加而且對(duì)于關(guān)節(jié)脫位的警惕性降低,因而更容易發(fā)生脫位。我們認(rèn)為 ,本研究中的患者 THA術(shù)后脫位是多個(gè)因素綜合作用的結(jié)果,即脫位的發(fā)生是在其他危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上,由于體位不當(dāng)引起的。

THA術(shù)后早期脫位一般采取閉合復(fù)位的方法[7],有時(shí)需在麻醉狀態(tài)下使肌肉徹底放松后再行手法復(fù)位。復(fù)位后,可采取髖支具或牽引等方法使患肢保持外展中立位。 THA術(shù)后早期脫位閉合復(fù)位的成功率可達(dá) 90%左右。我們的方法是手法閉合復(fù)位,復(fù)位后下肢皮牽引或丁字鞋制動(dòng) 2～ 3周。采用這種方法治療后有 3例患者于住院期間再發(fā)脫位,再次行手法復(fù)位及皮牽引或丁字鞋制動(dòng) 2～3周,出院后至末次隨訪(fǎng)期間未再發(fā)生脫位,說(shuō)明閉合復(fù)位治療 THA術(shù)后早期脫位的療效是肯定的。

雖然 THA術(shù)后脫位多數(shù)可通過(guò)保守治療獲得良好療效,但其關(guān)鍵還是在于預(yù)防,包括術(shù)前預(yù)防、術(shù)中預(yù)防和術(shù)后預(yù)防。具體內(nèi)容包括:圍手術(shù)期的患者教育(包括功能鍛煉的時(shí)間、鍛煉方式及需要避免的危險(xiǎn)姿勢(shì))、選用合適的假體(假體大小和設(shè)計(jì))和手術(shù)入路、修復(fù)外旋肌和其他后方軟組織結(jié)構(gòu)、術(shù)中注意假體的放置等[8,9]。

本文選取 X線(xiàn)片作為測(cè)量的對(duì)象,因而存在誤差,更精確的方法是采用 CT測(cè)量。雖然早期脫位多數(shù)發(fā)生于住院期間,但住院期間發(fā)生脫位的患者并不能完全代表所有早期脫位的患者,因此實(shí)際的脫位發(fā)生率可能更高。

總之,THA術(shù)后脫位是多個(gè)危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果,關(guān)鍵在于預(yù)防,尤其要注意患者教育,盡量避免體位性脫位的發(fā)生,脫位發(fā)生后多數(shù)可通過(guò)閉合復(fù)位的方法得到有效治療。

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