經(jīng)尺骨鷹嘴 V型截骨入路治療肱骨髁間骨折

楊衛(wèi)國,李其慶

(山東省博興縣中醫(yī)院骨科,山東 博興 256500)

肱骨髁間骨折是復雜的關節(jié)內(nèi)骨折,多因直接暴力所致,處理困難,并發(fā)癥多,對功能影響大,治療這類骨折不僅要求解剖復位,還要使關節(jié)早期活動。骨折愈合,肘關節(jié)功能恢復正常,是治療肱骨髁間骨折的目的和標準。我院自 2001年 3月至 2008年 3月采用經(jīng)尺骨鷹嘴“V”型截骨入路術式治療肱骨髁間骨折 36例,取得滿意地效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 36例,男性 28例,女性 8例;年齡 19～ 55歲,平均 37歲。致病原因:跌傷 12例,車禍傷 21例,高處墜落傷 3例。開放性骨折 5例(GustiloⅠ型 2例,GustiloⅡ型 3例 )。骨 折按 AO分 型 ,C1型 8例 ,C2型 17例 ,C3型11例。合并尺神經(jīng)損傷 3例,受傷至手術時間 4h～ 10d。其中“Y”型鋼板固定組 21例,雙鋼板組 15例。

1.2 手術方法 臂叢麻醉,患肢置于胸前,取肘后正中切口,向內(nèi)外兩側(cè)游離皮瓣至內(nèi)、外上髁,于尺神經(jīng)溝內(nèi)找到尺神經(jīng)并游離后用橡皮條牽開保護。其中 3例尺神經(jīng)嵌入骨折塊間,尺神經(jīng)挫傷未斷裂;沿肱三頭肌腱兩側(cè)分離至尺骨鷹嘴,在距尺骨鷹嘴尖 2～ 3 cm處“V”型截骨 ,將鷹嘴及附著的肱三頭肌腱向近側(cè)翻轉(zhuǎn)即顯露骨折處。復位時首先處理髁間骨折,確保滑車及肱骨小頭關節(jié)面的解剖復位,用克氏針臨時固定,根據(jù)骨折塊大小換用半螺紋松質(zhì)骨螺釘固定,將其變?yōu)轺辽瞎钦?然后根據(jù)髁上骨折情況選用雙鋼板或“Y”型鋼板固定。骨折復位固定滿意后,將尺骨鷹嘴骨塊復位,用雙克氏針及“8”字鋼絲張力帶固定。將尺神經(jīng)置于屈肌群表面,深筋膜下。

1.3 術后處理 根據(jù)骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性決定術后功能鍛煉的時機,若內(nèi)固定牢固,術后 3 d即可開始主動功能鍛煉,若內(nèi)固定不可靠 ,用石膏托外固定 3周,3周后去石膏托,開始肘關節(jié)屈伸鍛煉。6周后適當練習前臂的旋轉(zhuǎn)功能,但禁止舉超過 15磅的重物[1]。

2 結(jié) 果

本組 32例獲得隨訪,其中雙鋼板組 14例,“Y”型鋼板組18例。隨訪時間 8～ 18個月 ,平均 11.2個月。骨折及尺骨鷹嘴截骨塊均愈合,3例尺神經(jīng)損傷完全恢復,骨折平均愈合時間 4.8個月。根據(jù)改良的 Cassebaum評分系統(tǒng)[2]評定肘關節(jié)功能 ,優(yōu):伸肘 15°,屈肘 130°,肘關節(jié)無癥狀 ;良:伸肘 30°,屈肘 120°,肘關節(jié)無或有主觀癥 狀;可:伸肘 40°,屈肘 120°,肘關節(jié)有癥狀;差:伸肘 40°,屈肘 90°,關節(jié)功能受限。評定結(jié)果為雙鋼板組 14例,優(yōu) 5例 ,良 6例,可 2例 ,差 1例 ,優(yōu)良率 78.6%;“ Y”型鋼板組 18例 ,優(yōu) 6例 ,良 8例 ,可 2例 ,差2例,優(yōu)良率 77.8%。兩組比較i2＜ 3.84,P＞ 0.05。典型病例影像學資料見圖 1～4。

3 討 論

3.1 手術入路 該型骨折為關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折,手術復位及固定均困難,手術暴露充分才做到解剖復位、固定牢固。以往采用的肱三頭肌舌狀瓣入路,對肘關節(jié)前方和遠端顯露較差,手術操作困難。肌肉斷面的滲出、纖維化及后期的黏連都會影響肘關節(jié)的功能。術后肱三頭肌的愈合時間需 3周左右,影響了關節(jié)的早期功能鍛煉,增加了術后關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。較多學者報道此入路并發(fā)癥多[3]。尺骨鷹嘴截骨入路有以下優(yōu)點:a)便于截骨面解剖復位;b)抗旋轉(zhuǎn)力強,能提高截骨面的穩(wěn)定性;c)增加截骨面的接觸面積,使截骨面更容易愈合;d)充分顯露肱骨遠端關節(jié)面便于骨折復位及固定;e)減少對肱三頭肌的破壞,保留了伸肘裝置的完整性,降低了黏連的發(fā)生率;f)尺骨鷹嘴截骨后堅強的內(nèi)固定能使肘關節(jié)早日進行功能鍛煉,減輕了術后并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 左肱骨髁間 C3型骨折術前 X線片

圖2 左肱骨髁間 C3型骨折術后 X線片

圖3 右肱骨髁間 C3型骨折術前 X線片

圖4 右肱骨髁間 C3型骨折術后X線片

3.2 內(nèi)固定選擇 骨折精確的復位、可靠的固定是手術成功的關鍵。本組是關節(jié)內(nèi)嚴重骨折,要求達到解剖復位。復位的標準[4]:a)恢復肱骨遠端三角型結(jié)構的完整性和關節(jié)軟骨的平整;b)恢復鷹嘴窩和冠狀窩的解剖形態(tài);c)恢復肱骨遠端 30°前傾角。在內(nèi)固定物的選擇上要根據(jù)手術中觀察到的骨折情況選擇“Y”型鋼板或雙鋼板?！癥”型鋼板分叉角度固定,符合肱骨遠端背側(cè)解剖形狀,有良好的整體性、抗旋轉(zhuǎn)性。缺點是應用“Y”型鋼板時由于鷹嘴窩的限制,鋼板的移動范圍有限,當螺孔下有骨折線或骨缺損時難以應用。雙鋼板固定時,能夠根據(jù)肱骨內(nèi)外髁的形狀塑形,能使鋼板與骨緊密貼合,鋼板移動范圍大,能夠避開鷹嘴窩,螺孔能避開骨折線和骨缺損。雙鋼板呈八字固定提高內(nèi)外側(cè)柱的穩(wěn)定性,但雙鋼板固定時易損傷尺神經(jīng)。有學者對不同內(nèi)固定物的療效做過比較,在同等載荷條件下,雙鋼板固定療效最佳[5,6]。在臨床觀察中兩種固定治療效果相似,術后優(yōu)良率在 78.1%～85%之間[7,8]。隨訪的雙鋼板組 14例,“Y”型鋼板組 18例,術后優(yōu)良率無明顯差異。

3.3 術后功能鍛煉 術后早期功能鍛煉是肘關節(jié)功能恢復的關鍵因素,長時間制動不會取得理想效果。我們采用尺骨鷹嘴“V”形截骨,保留了伸肘裝置的完整性,堅強的內(nèi)固定為早期功能鍛煉打下良好的基礎。當骨折內(nèi)固定牢固時,術后3 d即可作肘關節(jié)屈伸鍛煉,早期以被動活動為主,后期以主動活動為主。如內(nèi)固定不確切,配合超腕石膏托制動 3周,去石膏托后,再進行肘關節(jié)功能鍛煉。鍛煉時要主動活動和被動活動交替進行,強行被動活動能引起關節(jié)周圍出血,造成關節(jié)黏連,影響關節(jié)功能[9]。 6周后作前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉,開始進行輕微的抗力練習,恢復肌肉力量。

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