15例小腿嚴(yán)重開放性損傷的治療

張義君,張朝

(內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨一科,內(nèi)蒙古 包頭 014010)

隨著我國工業(yè)化進(jìn)程的加快,交通運(yùn)輸及工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展,近年來因車禍或工傷導(dǎo)致小腿嚴(yán)重開放粉碎性骨折的患者有不斷增加的趨勢。此種損傷涉及的組織較多,病情復(fù)雜,修復(fù)頗為困難 ,在感染、骨折不愈合、截肢以及再手術(shù)等問題上目前仍未取得突破性的進(jìn)展。本文就小腿嚴(yán)重開放性損傷的治療 ,如清創(chuàng)的時(shí)機(jī),骨折固定的選擇 ,軟組織、骨缺損的修復(fù)等問題等進(jìn)行探究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 15例,均為男性,年齡 19～ 41歲,平均 32.6歲。受傷小腿左側(cè) 9例 ,右側(cè) 6例。損傷原因:撞擊傷8例,攪拌機(jī)傷 3例,砸傷 3例,炸傷 1例。 15例患者均合并有皮膚缺損,缺損面積 3 cm× 8 cm～16 cm×28 cm;合并脛骨節(jié)段性缺損 4例,其中 3例為原發(fā)性骨缺損 (3～ 8 cm),1例為繼發(fā)感染性骨缺損(7cm);合并脛前動(dòng)脈損傷 4例,脛后動(dòng)脈損傷 1例。按 Gustilo分型,Ⅲ B型 10例,Ⅲ C型 5例。

1.2 治療方法

1.2.1 抗生素的使用 患者入院后盡早使用廣譜抗生素,盡可能在急診室就開始應(yīng)用,手術(shù)操作前 20min常規(guī)靜脈滴注抗生素。

1.2.2 清創(chuàng) 早期徹底清創(chuàng),15例患者清創(chuàng)時(shí)間為傷后 2～7 h,平均 3.7 h。清除創(chuàng)面或傷口內(nèi)污染物以及污染嚴(yán)重的組織,判斷組織活性,去除失活組織;對碎小、游離的皮質(zhì)骨塊均予清除;以生理鹽水、雙氧水交替反復(fù)沖洗,碘伏浸洗后濕敷。

1.2.3 骨折固定 6例行單臂外固定架固定,7例行髓內(nèi)釘固定,2例行鋼板螺釘固定。

1.2.4 創(chuàng)面修復(fù) 8例Ⅰ期游離移植股前外側(cè)皮瓣修復(fù),2例早期(傷后 5 d)游離移植背闊肌肌皮瓣修復(fù),2例Ⅱ期游離移植背闊肌肌皮瓣修復(fù) ,3例采用 Ilizarov技術(shù)(肢體截骨延長技術(shù))修復(fù)骨缺損的同期完成創(chuàng)面修復(fù)。

1.2.5 骨缺損的修復(fù) 1例Ⅰ期行同側(cè)腓骨移位修復(fù);3例采用 Ilizarov技術(shù)(肢體截骨延長技術(shù))修復(fù)。

2 結(jié) 果

15例均獲隨訪,隨訪時(shí)間為 13～ 51周,平均 33.4周。所有病例都得以保存肢體,骨折均能有效固定。12例游離皮瓣均存活,未見血管危象;11例創(chuàng)面一期愈合;2例創(chuàng)面出現(xiàn)淺表感染經(jīng)局部換藥愈合,2例創(chuàng)面出現(xiàn)深部感染經(jīng)沖洗引流愈合;4例骨缺損修復(fù)滿意。按照 Punor等[1]提出的標(biāo)準(zhǔn)行小腿功能評(píng)定,優(yōu) 10例,良 3例,可 2例,優(yōu)良率為 86.7%。患者對治療效果均表示滿意,典型病例影像學(xué)資料見圖 1～ 8。

圖1 傷肢清創(chuàng)后創(chuàng)面

圖2 創(chuàng)面背闊肌皮瓣修復(fù)后外觀

圖3 骨折術(shù)前 X線片

圖4 髓內(nèi)釘固定術(shù)后 X線片

圖5 傷肢皮膚缺損

圖6 X線片示骨感染,破壞

圖7 采用 Ilizarov技術(shù)(肢體截骨延長術(shù))修復(fù)骨缺損

圖8 骨折愈合,延長骨礦化完成

3 討 論

早期應(yīng)用抗生素對預(yù)防感染有一定的作用,應(yīng)在急診室就開始應(yīng)用,最遲也要在手術(shù)室內(nèi)開始應(yīng)用。一般認(rèn)為造成開放性骨折感染的致病菌來源于醫(yī)院內(nèi),在細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告前,應(yīng)根椐各自醫(yī)院監(jiān)測的致病菌種類有針對性的使用廣譜抗生素,待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果得出后,可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整使用抗生素[2]。為避免發(fā)展成為耐藥性感染,多主張短期用藥(24～ 48 h),以后在每次傷口操作前 20 min預(yù)防應(yīng)用單劑量抗生素。

解剖對位良好的骨固定可防止過度移位造成軟組織和血管、神經(jīng)的繼發(fā)性損傷,恢復(fù)血管、神經(jīng)和肌肉的排列結(jié)構(gòu),對降低炎癥反應(yīng)、改善靜脈回流、增強(qiáng)局部血管再生均有積極作用。穩(wěn)定的固定還可減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生和護(hù)理的困難,同時(shí)使患者較容易地移動(dòng),有利于傷口的后續(xù)治療。應(yīng)注意的是,在有鋼板的表面絕對禁忌有張力的縫合。帶鎖髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定,抗扭轉(zhuǎn)、短縮的能力強(qiáng),骨折愈合快,對軟組織的損傷小,極大地方便了隨后創(chuàng)面的處理,有利于傷肢功能的鍛煉恢復(fù)。使用脛骨帶鎖髓內(nèi)釘時(shí)醫(yī)生相對可以不用擔(dān)心骨折的對位對線,對骨的局限性缺損也可因帶鎖髓內(nèi)釘?shù)牧己弥巫饔枚玫教娲?大大減少后期肢體畸形的發(fā)生。近年來,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高能量脛骨開放性骨折不是擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定的絕對禁忌證,擴(kuò)髓也并非感染的絕對危險(xiǎn)因素,預(yù)防感染的關(guān)鍵在于早期、徹底的清創(chuàng)和局部軟組織的良好血供(如游離皮瓣)[3]。骨外固定架在開放性骨折的應(yīng)用很廣泛,它具有軟組織損傷小、骨折端血運(yùn)影響小、骨折固定相對牢靠、可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)[4]。大多數(shù)有污染的Ⅲ B、Ⅲ C型開放性骨折是使用外固定器治療的指證。

Ⅲ B、ⅢC型脛骨開放性骨折的特點(diǎn)之一就是軟組織的廣泛缺損,通常需要組織轉(zhuǎn)移技術(shù)才能完成傷口的閉合,不恰當(dāng)?shù)膭?chuàng)面處理往往會(huì)導(dǎo)致更多的軟組織喪失[5]。組織移植外科技術(shù)已成為臨床上修復(fù)廣泛軟組織缺損常用的手術(shù)方式,使許多大面積復(fù)雜創(chuàng)面得以修復(fù),瀕臨截除的肢體得以保存[6]。在進(jìn)行組織瓣移植時(shí),要求手術(shù)者熟悉各種組織瓣的應(yīng)用解剖,有熟練的顯微外科血管縫合技術(shù),對血管的各種變異有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)變處理能力。術(shù)前對受區(qū)血管炎性浸潤、管壁增厚、管腔狹窄、血管位置深在等困難情況應(yīng)有充分的估計(jì),可行血管游離移植橋接血管或用對側(cè)肢體的正常血管為蒂為皮瓣提供血供。

Ⅲ B、Ⅲ C型脛骨開放性骨折可因損傷、清創(chuàng)以及感染性死骨導(dǎo)致骨缺損。自體骨移植依然是修復(fù)骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)。對于大段骨缺損 ,缺損的長度超過 6cm時(shí),需行吻合血管的游離自體骨移植。由于移植的骨骼具有接近正常的血液供應(yīng),不需要經(jīng)過漫長的爬行替代,愈合過程與一般的骨折無異,可大大縮短病程,具有不帶血管移植骨骼無可比擬的治療效果[7]。對于合并有皮膚缺損者可行游離腓骨皮瓣移植同期解決骨皮缺損,也可行骨瓣與軟組織瓣組合移植的方法進(jìn)行修復(fù)[8]。修復(fù)長骨節(jié)段性缺損的另一有效方法是 Ilizarov牽拉骨生成技術(shù)。治療時(shí),用外固定支架固定維持骨骼的排列或加壓接合點(diǎn),可根據(jù)截骨部位、病情復(fù)雜程度、術(shù)者的習(xí)慣及經(jīng)驗(yàn)等選擇不同的外固定架作為骨延長器,在缺損部位的近端或遠(yuǎn)端骨骼上做干骺端截骨,7～14 d后以 1 mm/d的速度進(jìn)行牽伸分離。對于斷端缺損較小者可視情況行一期短縮截骨延長或一期短縮肢體二期截骨延長技術(shù)[9]。在骨延長的過程中,皮膚可隨骨一同遷移,通過骨運(yùn)輸術(shù)可將骨缺損和皮膚缺損一同治愈;短縮延長技術(shù)因消除或減少了骨缺損端之間的死腔,可以直接完成創(chuàng)面的修復(fù)[10]。

早期徹底清創(chuàng)、妥善穩(wěn)定骨折、盡早修復(fù)創(chuàng)面、合理修復(fù)骨缺損等綜合措施可使小腿嚴(yán)重開放性損傷的治療獲得滿意的臨床效果。

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