注射用鹿瓜多肽致過敏性休克2例

高竹妍

(忻州市人民醫(yī)院，山西 忻州 034000)

注射用鹿瓜多肽臨床治療創(chuàng)傷修復(fù)，風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腰腿疼痛，強(qiáng)直性脊柱炎，多種類型骨折等。由于其明確的療效，已成為近年來使用頻繁的中藥注射劑之一。為了進(jìn)一步探討注射用鹿瓜多肽引發(fā)過敏性休克的原因，確保藥物的安全使用[1]，現(xiàn)就上述兩例使用鹿瓜多肽后出現(xiàn)過敏反應(yīng)的案例進(jìn)行回顧性分析，討論引起過敏反應(yīng)的原因，并有針對(duì)性加以調(diào)整，以期減少今后藥品不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥的合理性。

1 臨床資料

病例1患者，女，46歲。車禍后導(dǎo)致右側(cè)髖部疼痛，已有2 h活動(dòng)受限。為了更好的診斷和治療，患者于2018年3月29日住院。診斷為右側(cè)股骨頸骨折?；颊呒韧谢前奉愃幬镞^敏史。入院當(dāng)日，沒有合并使用其他藥物。入院即刻22:47給予注射用鹿瓜多肽24 mg(黑龍江迪龍制藥有限公司，批號(hào)220170911)靜脈滴注，溶媒為0.9%氯化鈉注射液250 mL。滴注約5 min時(shí)患者自覺惡心，并伴有心前區(qū)不適，隨即吐出約300 mL的胃內(nèi)容物，未見咖色。立即處理：給予停藥，同時(shí)更換為0.9%氯化鈉注射液，測(cè)血壓60/30 mmHg，血氧飽和度95%，呼吸24次/min，心率90次/min。入小壺甲氧氯普胺10 mg、地塞米松10 mg，吸入氧氣并舌下給予0.5 mg硝酸甘油。此后，心慌癥狀有所好轉(zhuǎn)。約30 min后，患者的血壓回升，惡心等癥狀逐漸減輕，各項(xiàng)生命體征趨于平穩(wěn)。

病例2 患者，女，65歲。發(fā)生車禍后胸部、右側(cè)髖部疼痛以致活動(dòng)受限一周。為完善檢查，更好的診斷和治療，患者于2017年8月23日從外院轉(zhuǎn)入。診斷為右髖關(guān)節(jié)脫位合并髖臼部骨折、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、右側(cè)股骨頭骨折、雙側(cè)胸腔積液?；颊呒韧鶡o藥物過敏史?；颊呷朐阂驓饩o、痰多、咳痰不利等癥狀，對(duì)癥給予多索茶堿葡萄糖注射液100 mL, q.d.，注射用氨溴索15 mg，t.i.d.霧化。用藥5 d內(nèi)無不適癥狀出現(xiàn)。8月28日09：18靜脈滴注24 mg鹿瓜多肽(黑龍江迪龍制藥有限公司，批號(hào)220170610)，溶媒為0.9%氯化鈉注射液250 mL，輸液后約20 min時(shí)突然出現(xiàn)肢體抽搐，血壓下降至90/40 mmHg，心率為165次/min，胸口可見紅色皮疹。立即處理：停藥，同時(shí)用0.9%氯化鈉注射液替換，入壺給予地塞米松10 mg，肌內(nèi)注射苯海拉明20 mg。5 min后，患者血壓未明顯改善。給予肌肉注射腎上腺素1 mg，吸入氧氣。經(jīng)過10 min搶救后，患者癥狀開始逐漸緩解，監(jiān)測(cè)心率140次/min，血壓100/60 mmHg。30 min后，患者各項(xiàng)生命體征趨于平穩(wěn)，僅自覺無力。

2 討論

注射用鹿瓜多肽說明書[用法用量]規(guī)定用量為：16～24 mg/d。溶媒選擇為：0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液。溶媒用量規(guī)定為：250～500 mL溶解稀釋。上述2例患者均嚴(yán)格按照說明書規(guī)定處理，但在約5～20 min時(shí)發(fā)生呈過敏性休克的癥狀。從時(shí)間因素上考慮，藥物的應(yīng)用與不良反應(yīng)的發(fā)生具有合理性關(guān)系，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，給予針對(duì)性治療后，患者癥狀明顯減輕。因此，明確上述2例患者在使用注射用鹿瓜多肽和出現(xiàn)過敏性休克癥狀二者之間存在相關(guān)性。同時(shí)，在回顧相關(guān)文獻(xiàn)后，有報(bào)道稱在使用注射用鹿瓜多肽后發(fā)生過敏性休克[2]。

注射用鹿瓜多肽是一種中藥復(fù)方制劑，分別提取鹿科動(dòng)物梅花鹿的骨骼和干燥成熟的葫蘆科植物甜瓜的種子，加入輔料右旋糖酐40后，制備的無菌凍干品。首先，梅花鹿骨骼的提取物中包含大量極易聚合成大分子的肽類物質(zhì)，聚合后的大分子物質(zhì)具有抗原性，經(jīng)注射進(jìn)入體內(nèi)后，存在人體免疫系統(tǒng)受到刺激導(dǎo)致出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)的可能性，而這些肽類物質(zhì)的聚合又會(huì)因甜瓜仔提取物中所含的生物堿及鞣質(zhì)而加速進(jìn)行，使變態(tài)反應(yīng)更可能發(fā)生[3]。鹿瓜多肽的藥品說明書提出：可能發(fā)生乏力、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、畏寒、過敏樣反應(yīng)、過敏性休克等不良反應(yīng)。其次，右旋糖酐40葡萄糖注射液和氯化鈉注射液說明書中明示，少數(shù)患者可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)癥狀，具體表現(xiàn)有皮膚瘙癢、蕁麻疹、哮喘、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者甚至?xí)憩F(xiàn)出口唇發(fā)紺、血壓劇降、支氣管痙攣、虛脫，甚至有個(gè)別患者出現(xiàn)過敏性休克、死亡。其發(fā)生過敏反應(yīng)的幾率約為0.03%～4.7%。因此，要求過敏體質(zhì)者使用前必須進(jìn)行皮試。[注意事項(xiàng)1]項(xiàng)表示：初次進(jìn)行右旋糖酐40輸注時(shí)，靜滴初始的幾毫升應(yīng)緩慢，且在靜滴開始后的5～10 min必須進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)任何不正常的征象(寒顫、皮疹)都應(yīng)立即停止滴注，妥善處置。有過敏史的患者應(yīng)用前必須經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)估，確需用藥，方可使用。

注射用鹿瓜多肽說明書[注意事項(xiàng)2]中明確表示：在使用藥物前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該主動(dòng)詳細(xì)詢問患者的過敏史，屬于過敏體質(zhì)的患者應(yīng)慎用。在病例1中，患者對(duì)磺胺類藥物過敏，不排除患者屬于過敏體質(zhì)的可能性[4]。另外，說明書[注意事項(xiàng)8]中提出：考慮到老年人機(jī)體功能下降，且耐受力差，臨床用藥不建議使用到最大劑量。病例2中患者為老年，而注射用鹿瓜多肽的使用劑量為藥品說明書用法用量中標(biāo)示的最大量24 mg，因此，導(dǎo)致過敏反應(yīng)發(fā)生的可能性增大。另外，上述兩例患者給藥量均最大量為24 mg,但溶媒量為250 mL，這樣稀釋成的藥物濃度偏高。易出現(xiàn)ADR。同時(shí)，說明書[注意事項(xiàng)9]中建議藥品滴注時(shí)滴注速度最好控制在30滴/min，在滴注前15 min內(nèi)應(yīng)隨時(shí)嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)過敏癥狀，立即給予停藥處理或?qū)ΠY治療等措施。

建議臨床醫(yī)生：a)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過閱讀藥品說明書、咨詢藥師的等途徑提高對(duì)藥品的認(rèn)知，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)慎重考慮、依照患者的癥狀在藥品說明書標(biāo)識(shí)的適應(yīng)癥下選用藥物，劑量應(yīng)嚴(yán)格按照說明書記載的最大用法用量以下結(jié)合患者的實(shí)際情況綜合考慮，堅(jiān)決杜絕超過最大劑量，超出藥品適應(yīng)癥等進(jìn)行用藥。b)在使用藥物之前，醫(yī)務(wù)人員必須主動(dòng)詳細(xì)的詢問患者的過敏史。對(duì)鹿瓜多肽過敏的患者應(yīng)絕對(duì)禁用，以保障患者的安全用藥。c)在使用過程中，應(yīng)嚴(yán)格控制藥物濃度和滴速。藥品滴注時(shí)滴注速度應(yīng)低于30滴/min，在滴注開始后的15 min內(nèi)應(yīng)對(duì)患者的情況加以嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)任何過敏癥狀，必須立即停止滴注并給予對(duì)癥治療等救治措施。d)由于注射用鹿瓜多肽可能與多種藥物發(fā)生配伍反應(yīng)，不建議與其他藥物同時(shí)滴注。如確需合并使用其他藥物時(shí)，應(yīng)分別進(jìn)行溶解和稀釋，并分開滴注，且兩組藥物之間必須使用相應(yīng)的溶媒進(jìn)行沖管。

注射用鹿瓜多肽說明書在之前的尚不明確或者簡(jiǎn)單的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)的基礎(chǔ)上，已經(jīng)做了調(diào)整?？梢钥闯?，藥品不良反應(yīng)的上報(bào)和分析為藥物安全使用提供了保駕護(hù)航的作用。加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)致注射用鹿瓜多肽不良反應(yīng)發(fā)生因素的分析探討，同時(shí)制定及時(shí)有效的解決方案[5]，既顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，保證患者用藥安全，又為臨床醫(yī)務(wù)人員合理用藥提供有效參考。