結(jié)核性腦膜炎73例臨床分析

白智遠(yuǎn) 張宇祥 孫海鵬

結(jié)核性腦膜炎73例臨床分析

白智遠(yuǎn) 張宇祥 孫海鵬

目的探討結(jié)核性腦膜炎診斷、治療及其預(yù)后。方法1999年7月～2008年12月住院診斷結(jié)核性腦膜炎73例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果73例結(jié)核性腦膜炎經(jīng)過積極治療，痊愈53例，好轉(zhuǎn)16例，死亡4例。結(jié)論臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、顱外結(jié)核灶、CT檢查是診斷結(jié)腦的關(guān)鍵，早期診斷治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

結(jié)核性腦膜炎；早期診斷；腦脊液

結(jié)核性腦膜炎是神經(jīng)系統(tǒng)一種常見而嚴(yán)重的感染性疾病，由于有著不典型的臨床表現(xiàn)及不典型的腦脊液改變[1]，易誤診，死亡率較高，后遺癥重。由于近年來全球結(jié)核病的蔓延，使結(jié)腦的發(fā)病率有所回升，迅速準(zhǔn)確做出診斷與及時(shí)有效治療對(duì)降低病死率和致殘率十分重要。現(xiàn)將我院1999～2008年收治的73例結(jié)核性腦膜炎患者的臨床資料總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 結(jié)核性腦膜炎的入選標(biāo)準(zhǔn)[2]①在急性或亞急性腦膜炎基礎(chǔ)上，在腦脊液(CSF)中檢測(cè)到結(jié)核菌；或合并肺結(jié)核等，同時(shí)CSF葡萄糖、氯化物降低和蛋白定量升高；或皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性；或CT、MRI發(fā)現(xiàn)大腦基底池或外側(cè)裂有滲出物、腦積水或腦回增強(qiáng)。②所有病例的血、CSF經(jīng)一般細(xì)菌、霉菌、寄生蟲或惡性腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果均為陰性。③所有存活病例均經(jīng)抗結(jié)核治療而好轉(zhuǎn)或痊愈。

1.2 一般資料 73例中，男41例，女32例。4～55歲，平均33.2歲。居住地：59例農(nóng)村，14例城市。

1.3 發(fā)病時(shí)間 1d～5個(gè)月。＜1周17例，1周～1月43例，＞5月13例。平均發(fā)病時(shí)間24.2d。

1.4 臨床表現(xiàn) 急性起病48例，亞急性起病18例，慢性起病7例。發(fā)熱60例，平均體溫38.7℃。頭痛56例；意識(shí)障礙44例，其中深昏迷5例。嘔吐18例，外展神經(jīng)麻痹23例，視神經(jīng)盤水腫16例，吞咽困難8例；失語4例，步態(tài)不穩(wěn)4例，腦膜刺激征53例，病理征陽性41例，肢體癱瘓12例，病理征陽性20例，頸部抵抗45例，克尼格征陽性38例，布氏征陽性28例，精神癥狀24例，去皮層狀態(tài)6例，腦疝形成4例。

1.5 腦脊液檢查 73例入院72h內(nèi)腰椎穿刺腦脊液檢查，腦壓增高43例(58.9%)，外觀清亮或呈毛玻璃樣；全部病例腦脊液白細(xì)胞均增高，其中＜20×106/L19例(26.0%),(20～500)×106/L37例(50.7%)，＞500×106/L17例(23.3%)。單個(gè)核細(xì)胞增加為主42例(57.5%)，多個(gè)核細(xì)胞增加為主31例(42.5%)；腦脊液蛋白升高68例(93.2%)；糖降低64例(87.7%)；氯化物降低59例(80.8%)；全部病例腦脊液抗酸染色、革蘭氏細(xì)菌染色、墨汁染色及細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。

1.6 輔助檢查 X線胸片檢查：正常13例，異常60例。粟粒性肺結(jié)核32例，胸膜炎13例，繼發(fā)性肺結(jié)核3例，原發(fā)性肺結(jié)核7例。頭顱CT平掃：可以發(fā)現(xiàn)腦積水29例，腦梗死2例, 腦室擴(kuò)大3例，小腦結(jié)核瘤1例，顳部低密度灶1例。頭顱MRI：顯示腦積水、腦神經(jīng)增厚，顱底結(jié)核滲出物增強(qiáng)、腦實(shí)質(zhì)損害等異常共34例。

2 治療和結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)治療 所有病例均臥床休息，直至腦膜刺激癥狀消失，腦脊液檢查明顯好轉(zhuǎn)。常規(guī)護(hù)理、避光，防止吸入性肺炎、褥瘡、泌尿系感染。給予高營養(yǎng)、易消化飲食，昏迷患者鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素及電解質(zhì)。給予抗生素預(yù)防感染。應(yīng)用20%甘露醇、速尿脫水降顱壓以及對(duì)癥治療。

2.2 藥物治療 規(guī)律、足量、全程、聯(lián)合、督導(dǎo)給予抗結(jié)核藥物。治療方案：①抗癆：患者均予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇(或丙硫異煙胺)四聯(lián)抗癆治療；②甘露醇脫水；③激素治療：早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，地塞米松10mg/d靜滴，腦脊液檢查明顯好轉(zhuǎn)或正常后改為強(qiáng)的松(1mg/kg·d)口服，逐漸減量至停藥，療程為6～8周；④腰穿鞘內(nèi)注藥：先放出腦脊液5～10ml，然后鞘內(nèi)注入異煙肼100mg加地塞米松5mg(兒童減半),每周1～2次，重癥者隔日1次，腦脊液正常后停用。

2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結(jié)束后2年無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征、腦脊液指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀、體征、腦脊液指標(biāo)無好轉(zhuǎn)或惡化。

2.4 結(jié)果 痊愈53例，好轉(zhuǎn)16例，死亡4例。其中死亡4例為院外誤診時(shí)間長，入院后因腦疝至呼吸、循環(huán)衰竭。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見的類型，是由結(jié)核菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔而引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦實(shí)質(zhì)和腦血管的病變。近年來，由于結(jié)核桿菌基因突變，抗癆藥物研發(fā)相對(duì)滯后和AIDS病患者增多，國內(nèi)外結(jié)核病發(fā)病率及病死率都呈逐漸增高之趨，結(jié)腦約占全身性結(jié)核病的6%[3]。

結(jié)核性腦膜炎越早診治則預(yù)后越好，治療延遲會(huì)使后遺癥和死亡率升高[3-4]。腰穿腦脊液檢查仍是目前診斷結(jié)腦的重要手段之一。腦脊液澄清、淡黃色至黃色，靜置后標(biāo)本表面可以形成蜘蛛網(wǎng)樣的膜，被認(rèn)為是結(jié)核性腦膜炎最具特征性的表現(xiàn)。腦脊液生化可表現(xiàn)為糖低、氯化物低、蛋白升高, 本組研究也發(fā)現(xiàn)：在73例結(jié)腦中，腦脊液蛋白升高68例(93.2%)；糖降低64例(87.7%)；氯化物降低59例(80.8%)。腦脊液細(xì)胞學(xué)改變特點(diǎn)是以嗜中性粒細(xì)胞為主伴一定數(shù)量的免疫活性細(xì)胞(小淋巴細(xì)胞、淋巴樣細(xì)胞和漿細(xì)胞)和單核吞噬細(xì)胞的混合細(xì)胞反應(yīng)[5]。另外，其它結(jié)核病灶的發(fā)現(xiàn)以及腦脊液涂片對(duì)診斷有重要意義。本組病例中合并肺結(jié)核42例，結(jié)核性胸膜炎13例，均可作為確診證明之一。結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后主要決定于及時(shí)就診。本組中，大多數(shù)患者出現(xiàn)前驅(qū)癥狀后即就診于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中4例院外誤診時(shí)間長常者，入院后因腦疝至呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。因此，只要有上述多見的臨床癥狀和腦脊液改變，結(jié)合其它結(jié)核病灶的發(fā)現(xiàn)，顱腦CT改變均可先作出結(jié)腦的診斷，盡早積極規(guī)則的進(jìn)行綜合治療，提高治愈率，減少后遺癥和死亡率。

結(jié)腦的治療主要是以抗癆治療為主的綜合治療?？菇Y(jié)核治療應(yīng)遵守兩個(gè)原則：①遵守早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程、督導(dǎo)的原則；②選用具有殺菌作用與易透過血腦屏障的藥物。激素是結(jié)腦的常規(guī)治療藥物，在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上使用足量的腎上腺皮質(zhì)激素，可有效地減輕腦水腫，改善腦脊液回流障礙，尤其是適用于昏迷患者。降顱內(nèi)壓首選甘露醇，呋噻米(速尿)可與甘露醇交替應(yīng)用，需注意低鉀等電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，疑有腎功能受損時(shí)改用甘油果糖降顱壓。意識(shí)障礙患者可應(yīng)用納洛酮，納洛酮脂溶性極高，能快速通過血腦屏障，血漿半衰期短，安全性大。積極控制抽搐，重度腦水腫不能改善者可CSF行分流術(shù)。

總之，結(jié)腦是一種嚴(yán)重危害人民身體健康的疾病，尤其是危重的結(jié)腦患者，結(jié)核性腦膜炎一旦診斷明確，即應(yīng)給予早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的抗結(jié)核藥物治療，恰當(dāng)?shù)奶瞧べ|(zhì)激素的運(yùn)用，對(duì)于提高療效、減少或預(yù)防后遺癥的發(fā)生、減少死亡率有積極作用[6]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.060

716000 延安大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 (白智遠(yuǎn) 張宇祥 孫海鵬)