52例結(jié)核性腦（膜）炎和30例隱球菌性腦（膜）炎的鑒別診斷

張華敏 劉 娜 鄧巧娟

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染內(nèi)科，廣東湛江 524000

結(jié)核性腦（膜）炎（以下簡稱結(jié)腦）和隱球菌性腦（膜）炎（以下簡稱隱腦）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中的兩大疾病。由于隱腦患者的臨床表現(xiàn)不典型[1]，易與結(jié)腦相混淆，因此，若能早期鑒別出這兩種疾病，將直接影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。為了給臨床醫(yī)生提供更多的參考依據(jù)，本研究采用回顧性研究方法，選擇2015年1月～2017年12月我科收治的52例結(jié)腦和30例隱腦患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年12月在我科住院治療的82例結(jié)腦和隱腦患者。其中結(jié)腦患者52例，男31例，年齡15～80歲，中位年齡40.5歲；女21例，年齡17～72歲，中位年齡45歲；男女中位年齡43歲。隱腦患者30例，男23例，年齡19～72歲，中位年齡36歲；女7例，年齡22～72歲，中位年齡32歲；男女中位年齡35.5歲。

1.2 診斷標準

結(jié)腦診斷標準：（1）腦脊液檢出抗酸桿菌或腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌；（2）有感染中毒癥狀，及腦膜炎、腦實質(zhì)或顱神經(jīng)受損的癥狀及體征；（3）有腦脊液改變：白細胞、蛋白升高，葡萄糖、氯化物下降；（4）診斷性抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)或痊愈；（5）有神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核病史；（6）頭部CT或磁共振符合結(jié)腦影像學(xué)的改變；（7）PPD試驗陽性。符合以上第 1 條，可確診。符合第 2、3、4 條，且具備第 5、6、7條中的一個或多個則可臨床診斷。隱球菌診斷標準：腦脊液墨汁染色或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)隱球菌。

1.3 方法

采用回顧性研究方法，將2015年1月～2017年12月我科收治的結(jié)腦和隱腦患者分為兩組。將兩組患者的一般資料及基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查結(jié)果（均為采取治療前第一次腰穿結(jié)果）歸納統(tǒng)計，建立數(shù)據(jù)庫做回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及基礎(chǔ)疾病比較

結(jié)腦和隱腦患者在性別和年齡分布上，兩者均多見于青壯年男性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在是否合并基礎(chǔ)疾病方面：兩組患者中均有1例合并腫瘤，結(jié)腦患者中有2例合并糖尿病，隱腦患者中有2例合并慢性腎病并長期服用免疫抑制劑治療，以上各項比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隱腦和結(jié)腦患者HIV感染率分別為27%和8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 一般資料及基礎(chǔ)疾病

2.2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較

結(jié)腦和隱腦患者多以急性、亞急性起病，發(fā)熱以中度熱為主，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)腦與隱腦患者相比：頭痛的發(fā)生率分別為96%和100%，抽搐的發(fā)生率分別為4%和17%，肌力下降的發(fā)生率分別為6%和7%，意識障礙的發(fā)生率分別為27%和33%，腦膜刺激征的陽性率分別為90%和93%，病理征陽性率分別為25%和10%，死亡率分別為2%和10%，MRI提示腦實質(zhì)損害的發(fā)生率分別為27%和40%，以上各項進行統(tǒng)計比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在是否伴有惡心、嘔吐，視力模糊方面：有87%的隱腦患者伴有惡心、嘔吐，而結(jié)腦為65%；有23%的隱腦患者出現(xiàn)視力模糊，而結(jié)腦為6%，以上兩項比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 臨床表現(xiàn)

2.3 兩組患者腦脊液檢查比較

與結(jié)腦相比，67%隱腦患者腦壓力≥351mm H2O，而結(jié)腦僅為6%；52%結(jié)腦患者腦壓力≤180mm H2O，而所有隱腦患者腦壓力均＞180mm H2O；24%隱腦患者腦脊液葡萄糖＜1mmol/L，而結(jié)腦為4%；57%隱腦患者腦脊液總蛋白在401～1000mg/L，而結(jié)腦為21%；3%隱腦患者腦脊液總蛋白＞2000mg/L，而結(jié)腦為31%；67%隱腦患者腦脊液白細胞＜50×106/L,而結(jié)腦為37%；27%隱腦患者白細胞在（50～500）×106/L，而結(jié)腦為60%。以上各項比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在腦脊液氯化物方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 腦脊液檢查

3 討論

隨著近年來免疫抑制劑、抗腫瘤藥物、器官移植的普及和應(yīng)用，尤其是隨著艾滋病患病率的增加，隱腦的發(fā)病率呈增高的趨勢[2]。目前，診斷隱腦最主要的方法是腦脊液墨汁染色和真菌培養(yǎng)。然而，腦脊液墨汁染色雖簡便易行，但陽性率低，文獻報道檢出率第1次為66%，第2次為17.8%，需多次檢測才能確診[3]。真菌培養(yǎng)首次陽性率僅25%～46%[4]，三次累積腦脊液培養(yǎng)陽性率可達99%。但真菌培養(yǎng)周期長，少數(shù)病例標本2～3周才有隱球菌生長，從而延誤診斷及治療[5]。臨床上，由于隱腦的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查與結(jié)腦頗為相似[6]，且結(jié)腦的發(fā)病率高于隱腦，因此較多隱腦早期誤診為結(jié)腦而行抗結(jié)核治療[7]。然而，兩者的治療方案完全不同，故早期診斷和治療對患者的預(yù)后至關(guān)重要。

結(jié)腦同樣也面臨病原體涂片和培養(yǎng)陽性率低的原因，因此本研究主要通過臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果對兩種疾病進行分析鑒別。本研究資料顯示隱腦患者HIV感染率高于結(jié)腦患者，且有2例隱腦患者長期服用免疫抑制劑，提示對于合并免疫功能缺陷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者，需首先排除隱腦。原因是AIDS或應(yīng)用免疫抑制劑的患者，由于其T細胞功能受到抑制，易并發(fā)播散性真菌感染[8]。因腦脊液中缺乏抗體、缺乏補體激活系統(tǒng)和腦脊液中多巴胺有利于隱球菌生長[9]，故腦膜成為隱球菌常見的感染部位之一。張紅等報道，在HIV/AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者中，隱腦所占比例最高，約為49.1%，而結(jié)腦比例約為5%。

頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)高壓的三主征。在本研究中，隱腦患者惡心、嘔吐發(fā)生率高于結(jié)腦。同時，隱腦患者視力模糊發(fā)生率高于結(jié)腦，結(jié)果與肖宏等報道的一致[1]，提示隱腦患者腦壓力增高更加突出。隱腦患者腦高壓的機制尚不十分清楚，有文獻報道，隱球菌感染相關(guān)的腦水腫主要是由于腦脊液流出減少引起的間質(zhì)性水腫[10-11]；而在急性細菌性腦膜炎中的腦水腫包括間質(zhì)性水腫以及血管源性水腫[11-12]。隱腦患者的腦實質(zhì)被大量隱球菌多糖所覆蓋會導(dǎo)致一種所謂的“冰凍大腦”，從而導(dǎo)致腦脊液吸收障礙、腦壓力顯著升高[13-15]。嚴重的腦高壓是導(dǎo)致隱腦預(yù)后較差的最主要原因。在抗真菌的基礎(chǔ)上，積極采取一切手段降低顱內(nèi)壓是治療隱腦的關(guān)鍵。

腦脊液檢查對于鑒別中樞感染性疾病至關(guān)重要。本研究資料顯示：（1）有超過60%以上隱腦患者腦壓力≥351mm H2O，而結(jié)腦僅6%，有52%結(jié)腦患者腦壓力≤180mm H2O，而所有隱腦患者腦壓力均＞180mm H2O，因此，當(dāng)患者腦壓力升高，尤其是超過 351mm H2O，應(yīng)高度懷疑隱腦[16]；（2）與結(jié)腦相比，隱腦患者腦脊液葡萄糖下降更明顯，與文獻報道一致[17]。腦脊液葡萄糖含量與腦脊液中糖被酵解的程度、血糖以及血腦屏障的完整性有關(guān)。隱腦患者腦脊液糖較低，可能與隱球菌較結(jié)核菌代謝快有關(guān)[18]；（3）當(dāng)腦脊液蛋白在401～1000mg/L之間時，隱腦患者更常見，而當(dāng)腦脊液蛋白＞2000mg/L，結(jié)腦患者更常見。本研究中，結(jié)腦患者腦蛋白最高達38840mg/L，隱腦最高僅2869mg/L。由此可見，結(jié)腦患者腦脊液蛋白升高更為顯著，這與米東華等報道的一致[19]；（4）隱腦患者腦脊液白細胞數(shù)多＜50×106/L，而結(jié)腦患者多在（50～500）×106/L。綜上所述，顱內(nèi)壓和腦脊液蛋白、腦脊液白細胞數(shù)、腦脊液葡萄糖或許可以作為鑒別兩者的重要參考指標。而在腦脊液氯化物方面，兩者之間無明顯差異，與陳勁松報道一致[20]。

通過上述幾方面的比較，本研究得出以下結(jié)論可供參考：（1）對于合并免疫功能缺陷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者，需首先排除隱腦；（2）與結(jié)腦比，隱腦患者顱內(nèi)壓升高更顯著；（3）與結(jié)腦比，隱腦患者腦脊液葡萄糖下降更明顯；（4）當(dāng)腦脊液蛋白在401～1000mg/L之間時，隱腦患者更為常見，而當(dāng)腦脊液蛋白＞2000mg/L，甚至上萬/L時，結(jié)腦患者更為常見；（5）隱腦患者腦脊液白細胞數(shù)多＜50×106/L，而結(jié)腦患者多在（50～500）×106/L。

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在診斷結(jié)腦和隱腦方面也出現(xiàn)了很多新技術(shù)。其中針對結(jié)核菌的有：改良抗酸染色、IGRAs、LAMP、X-pert MTB/RIF、MODS和T-SPOT等[21]；針對新型隱球菌的有：LAT、ELISA、LFA和 LAMP等[5]。但由于經(jīng)濟、技術(shù)等方面的原因，不能在各級醫(yī)院全面開展。臨床上仍需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)果等進行綜合判斷，希望本研究可以為基層醫(yī)院提供一些參考意義。