老年人心房纖顫56例臨床分析

景艷莉，楊真勇

（新疆維吾爾自治區(qū)塔城地區(qū)人民醫(yī)院，新疆塔城 834700）

心房纖顫是臨床上最常見的心律失常之一，可導(dǎo)致血栓栓塞的發(fā)生率為3%～8%，其中以腦卒中的臨床危害最為嚴(yán)重[1]。針對(duì)現(xiàn)有的方法進(jìn)行合理選擇，優(yōu)化治療方案是改善老年患者預(yù)后的重要手段。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本文收集我院2002年1月～2009年12月經(jīng)臨床及心電圖證實(shí)的心房纖顫病例56例，其中，男34例，女22例；年齡 60～88歲，平均 73.5 歲，其中，60～69歲 30例，70～79 歲 23 例，80～89歲 3例。

1.2 資料分析

本文56例心房纖顫患者，病程9 d～20年。心房纖顫的基礎(chǔ)疾病以冠心病居首位，占69.8%。56例中27例為陣發(fā)性心房纖顫，占48.2%；29例為持久性心房纖顫，占51.8%。心臟有器質(zhì)性收縮期雜音22例，占39.5%；心衰24例，占48.8%。心室率快速的心房纖顫27例，占12.1%。

2 結(jié)果

治療后病情好轉(zhuǎn)者25例，占44.6%；無變化者21例，占37.5%；因心臟病死亡6例，占10.7%，其他原因死亡4例，占7.1%。

3 討論

3.1 老年人心房纖顫病因

對(duì)于老年人心房纖顫的發(fā)生，是否與竇房結(jié)變性有關(guān)，目前不肯定。Martin認(rèn)為心房纖顫的最普通的原因是竇房結(jié)變性，而Therv認(rèn)為竇房結(jié)的纖維化隨年齡增長(zhǎng)而增加。有些病例竇房結(jié)不僅纖維化，而且萎縮。有些維持竇性心律的竇房結(jié)細(xì)胞僅有10%，可能極少量的竇房結(jié)細(xì)胞就可以維持竇性心律，心房纖顫不一定要有竇房結(jié)變性。本文有7例竇性心動(dòng)過緩，考慮竇房結(jié)功能欠佳，僅1例確診為病竇綜合征。7例經(jīng)中西臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)竇性心動(dòng)過緩時(shí)即出現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫發(fā)作。竇房結(jié)功能欠佳者，發(fā)生心房纖顫時(shí)，心率加快，可見心房纖顫對(duì)該病是一種保護(hù)性反應(yīng)。Vara等認(rèn)為病竇綜合征發(fā)生心房纖顫時(shí)其癥狀可以改善。

3.2 基礎(chǔ)心臟病

一般認(rèn)為心房纖顫最多見于臨床上證明有基礎(chǔ)心臟病的患者，其中最多見于風(fēng)心病；其次為冠心病、甲亢、高血壓性心臟病等。本文56例統(tǒng)計(jì)表明，冠心病占首位，風(fēng)心病居第二位，高血壓性心臟病居第三位，肺心病并高血壓居第四位。說明老年人心房纖顫的發(fā)生絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病患者，而其中最主要的為冠心病。

3.3 心房纖顫的預(yù)后意義

老年人心房纖顫有時(shí)可毫無自覺癥狀，并可從事一般的日常工作，有的可有胸悶、心悸、心前區(qū)不適，可因心室率快，影響心輸出量，易誘發(fā)心絞痛或心衰，因此不能認(rèn)為它是無害的。本文56例中無癥狀者10例，占17.8%，有胸悶、心悸者43例，心衰24例，占42.8%，因心臟病死亡6例，占10.7%，雖然死亡的根本因素是心臟本身的基礎(chǔ)病變，但心房纖顫也是一個(gè)誘發(fā)條件，故應(yīng)適當(dāng)用藥，對(duì)癥治療。

3.4 治療

心房纖顫是老年人一種常見的心律失常，如心室率在正常范圍內(nèi)，通常并不顯著影響心排出量，不主張使老年人慢性心房纖顫恢復(fù)到竇性心律，對(duì)有胸悶、心悸及原有各種心臟病患者應(yīng)予以適當(dāng)對(duì)癥治療，以消除恐懼心理及各種并發(fā)癥。

3.4.1 洋地黃 洋地黃的主要電生理機(jī)制是抑制房室傳導(dǎo)，延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期，降低第四位相除極坡度，使沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢。此藥這一特點(diǎn)為治療室上性心律失常、心房纖顫提供了基礎(chǔ)。一般認(rèn)為，心衰并發(fā)快速心房纖顫，只要不是洋地黃中毒所致，則洋地黃為首選藥物。本文56例中有27例使用地高辛中毒，其中用藥后好轉(zhuǎn) 13例，占48.2%，無變化11例，占40.75，死亡3例，占11.1%。地高辛用量每天0.125～0.375 mg，其中1例每天應(yīng)用0.125 mg，因有心衰，考慮用量不足，臨時(shí)增加0.0625 mg后出現(xiàn)心動(dòng)過緩。2例每天應(yīng)用0.25 mg，出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，另1例每天應(yīng)用0.375 mg卻無中毒現(xiàn)象。老年人各種臟器功能用生理儲(chǔ)備能力減退，使老年人對(duì)藥物應(yīng)激反應(yīng)脆弱，耐受性降低，故在治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察，并注意個(gè)體差異的變化。

3.4.2 胺碘酮 胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥，但可表現(xiàn)出AAV類所有抗心律失常藥物的電生理作用[2]，此藥能延長(zhǎng)心房和心室的動(dòng)作電位時(shí)間，抑制竇房結(jié)、心房和房室結(jié)功能，可使大多數(shù)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性心房纖顫消除或得到控制。本文5例使用此藥，0.3～0.6 g/d，有3例效果不明顯，其中1例每日0.6 g用藥后3 d心率減慢至54次/min，減量后仍無好轉(zhuǎn)而停藥。另外有1例病竇綜合征，并嚴(yán)重心律失常、心衰，安置永久性起搏器后，因經(jīng)常出現(xiàn)自律心律而用胺碘酮控制，用量每天0.2 g，效果滿意。有報(bào)道1例病竇綜合征患者用此藥后發(fā)生暈厥，伴有心動(dòng)過緩，另1例用此藥后出現(xiàn)心室顫動(dòng)進(jìn)一步發(fā)作。這2例的副作用均說明胺碘酮在治療病竇綜合征的心房纖顫時(shí)可能有潛在危險(xiǎn)。有研究報(bào)道，心房顫動(dòng)復(fù)律后單用胺碘酮維持竇性心率其1年的維持率為60%～75%[3]，除非用藥前先安置永久性起搏器。

3.4.3 其他 異搏定、β-受體阻滯劑、奎尼丁、普魯卡因酰胺等，皆可酌情使用，但本文觀察效果均不滿意，可能與用量大小及病情程度有關(guān)。異搏定抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性，延長(zhǎng)房室結(jié)的傳導(dǎo)，抑制心肌收縮力，對(duì)病竇綜合征，房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心衰患者應(yīng)慎用，禁忌與β-受體阻滯劑合用。藥物治療房顫時(shí)重視藥物的聯(lián)合應(yīng)用，兩類不同的抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，抗心律失常的作用可以累加，而兩者應(yīng)用劑量的減少使副作用發(fā)生的概率隨之減少[4]。應(yīng)當(dāng)提及的是老年人陣發(fā)性心房纖顫，有轉(zhuǎn)為持久性房顫的趨勢(shì)，只要心室率不快，可僅對(duì)癥治療，防止并發(fā)癥發(fā)生，不必爭(zhēng)取轉(zhuǎn)為竇性心律。因持久性房顫轉(zhuǎn)復(fù)的希望甚小，特別是對(duì)竇房結(jié)功能欠佳者的心房纖顫轉(zhuǎn)為竇性心律后往往有害無益。

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