無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)緊急序貫心臟起搏在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用研究

劉 平 ，李晚泉 ，胡 蓉

（1.廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院120急救中心，廣東佛山 528100；2.廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院普通外科，廣東佛山 528100）

心臟起搏術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，特別是在搶救心臟驟停、致命性緩慢心律失常時(shí)進(jìn)行床旁臨時(shí)心臟起搏是最有效的搶救措施，對(duì)臨時(shí)緊急心臟起搏的要求：起效迅速、效果穩(wěn)定、方法簡(jiǎn)易、創(chuàng)傷或刺激性小、患者能耐受、并發(fā)癥少、起搏效果易觀察[1-3]。我院急診科從2007年開(kāi)始對(duì)心臟驟?；颊哌M(jìn)行體外無(wú)創(chuàng)起搏，2009年2月開(kāi)始進(jìn)行經(jīng)靜脈體內(nèi)起搏。本文中筆者于2009年2月～2010年4月對(duì)心臟驟?；颊唠S機(jī)分成A組聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮體外起搏和B組在聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮體外起搏后均緊急進(jìn)行經(jīng)靜脈體內(nèi)起搏進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院急診科從2009年2月～2010年4月共進(jìn)行76例心肺復(fù)蘇術(shù)，在進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)隨機(jī)將患者分成A、B兩組，76例患者中，男45例，女31例；平均年齡55.3歲。A組40例患者在常規(guī)CPR（心肺復(fù)蘇術(shù)）上聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮體外起搏，B組共36例患者在聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮體外起搏后均緊急進(jìn)行經(jīng)靜脈體內(nèi)起搏。心臟驟停患者：心臟驟停的時(shí)間＜30 min，溺水及電擊傷時(shí)間可放寬；年齡＜65歲，在發(fā)生心臟驟停前無(wú)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病同時(shí)受創(chuàng)傷的患者不列入。

1.2 方法

1.2.1 搶救措施 76例患者均給予胸外心臟按壓，用喉鏡經(jīng)口明視下行氣管插管，采用美國(guó)ZOLL公司最先進(jìn)的除顫起搏監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行除顫，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度。均于肘靜脈處用靜脈留置針開(kāi)通靜脈通路，給予腎上腺素、阿托品、納洛酮、多巴胺等搶救藥物。心肺復(fù)蘇方案以《2005年AHA復(fù)蘇指南》為準(zhǔn)。

1.2.2 心臟起搏 無(wú)創(chuàng)起搏器采用美國(guó)ZOLL公司ZOLL PD-1200型心臟監(jiān)護(hù)、除顫、起搏三用儀，起搏頻率為40～180次/min，輸出電流為40～200 MA，脈寬為40 ms，起搏方式為按需起搏VVI，起搏電極為配套的無(wú)創(chuàng)性臨時(shí)起搏電極板，起搏電極板的位置采取前后位或左右位。有創(chuàng)起搏器采用美國(guó)美敦力5318型臨時(shí)心臟起搏器及起搏電極，采用左鎖骨下靜脈為常規(guī)穿刺點(diǎn)，電極置入深度為32～36 cm，起搏頻率均為70次/min，起搏電流為10 MA，起搏點(diǎn)為右心室，均在心電監(jiān)測(cè)下進(jìn)行定位。在安裝有創(chuàng)起搏器時(shí)均由家屬簽字同意后進(jìn)行。

1.3 起搏及復(fù)蘇有效和無(wú)效判斷標(biāo)準(zhǔn)

有效的標(biāo)準(zhǔn)：①起搏電流后有寬大的QRS波并且可以聽(tīng)到心音；②自主心跳恢復(fù)。無(wú)效的標(biāo)準(zhǔn)：①起搏電流后沒(méi)有寬大的QRS波；②沒(méi)有自主心跳恢復(fù)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

①臨床有效：恢復(fù)有效循環(huán)，可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)或測(cè)得血壓，時(shí)間超過(guò)5 min；②復(fù)蘇成功：恢復(fù)有效循環(huán)和自主呼吸，意識(shí)清楚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

A組40例在胸外按壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮體外起搏的患者有23例患者恢復(fù)有效循環(huán)，臨床有效率為57.50%；而B(niǎo)組序貫使用經(jīng)靜脈體內(nèi)起搏的患者臨床有效率為80.55%，兩組的臨床有效率比較，有顯著性差異（χ2=4.56，P＜0.05）。A、B兩組復(fù)蘇成功的患者均為3例，復(fù)蘇成功率比較，無(wú)顯著性差異（χ2=1.21，P＞0.05）。 6例患者中有 3例是在院內(nèi)發(fā)生心跳呼吸停搏，另有3例均在5 min內(nèi)進(jìn)行了CPR。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床有效率和復(fù)蘇有效率比較[n（%）]Tab.1 Comparison of clinical efficacy and the recovery efficiency in two groups[n（%）]

3 討論

心臟驟停是指各種原因引起的心臟突然喪失了有效的泵血功能，人工心臟起搏是通過(guò)人工心臟起搏器，用特定頻率的脈沖電流，經(jīng)過(guò)導(dǎo)線的電極刺激，代替心臟的起搏點(diǎn)引起心臟搏動(dòng)的治療方法[4]，而經(jīng)皮體外無(wú)創(chuàng)性心臟起搏（noninvasive transcutaneous cardiac pacing，NTCP）由 ZOLL 始創(chuàng)并已經(jīng)用于臨床30多年，臨床上應(yīng)用較廣泛，但由于NTCP起搏脈沖寬度較窄（2 ms），致使患者對(duì)起搏的耐受性差，同時(shí)由于胸壁電阻較大所需起搏電流比經(jīng)靜脈體內(nèi)心臟起搏大5～7倍，對(duì)胸壁的刺激性較大，長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行體外起搏患者難以耐受，難以長(zhǎng)時(shí)間使用。

有資料表明，經(jīng)靜脈體內(nèi)有創(chuàng)性心臟起搏術(shù)的效果更穩(wěn)定，應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，但操作時(shí)間較長(zhǎng)，在操作熟練的情況下從準(zhǔn)備到開(kāi)始起搏為10～15 min[5]，而這正是搶救的“黃金時(shí)間”，而在這10～15 min內(nèi)先行給予NTCP，再緊急進(jìn)行靜脈體內(nèi)有創(chuàng)性心臟起搏術(shù)，兩種起搏術(shù)序貫使用提高提高心臟驟停的搶救成功率。

本研究中發(fā)現(xiàn)在兩組患者中B組患者平均住院時(shí)間長(zhǎng)于A組患者，表明B組患者生存時(shí)間長(zhǎng)于A組患者，這有一定的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)價(jià)值，也能讓醫(yī)患間有進(jìn)行勾通交流的時(shí)間，同時(shí)患者家屬有一個(gè)心理接受期。

總之，心臟驟停的患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮體外起搏再緊急進(jìn)行經(jīng)靜脈體內(nèi)有創(chuàng)性心臟起搏術(shù)有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值[6]，能提患者有效循環(huán)的恢復(fù)率，但不能顯著提高患者的成活率且并不一定能改善患者的預(yù)后。NTCP具有使用方便，起搏迅速，容易掌握，攜帶方便，又能在心肺復(fù)蘇時(shí)快速進(jìn)行按壓與除顫的相互轉(zhuǎn)換，院前、院內(nèi)均能快速實(shí)施的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)靜脈體內(nèi)有創(chuàng)性心臟起搏術(shù)的效果更穩(wěn)定，應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)[7-8]。在心肺復(fù)蘇時(shí)胸外按壓聯(lián)合經(jīng)皮體外起搏的同時(shí)進(jìn)行經(jīng)靜脈體內(nèi)有創(chuàng)性心臟起搏術(shù)能更快地恢復(fù)有效循環(huán)，為后續(xù)的搶救贏得了寶貴的時(shí)間，但本研究病例數(shù)較少，有待于進(jìn)一步研究。

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