抗結(jié)核組合藥致亞急性肝衰竭死亡1例

陳維華

(湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院感染科 宜昌 443100)

1 臨床表現(xiàn)

患者,男性,71歲。因乏力、納差、尿黃進(jìn)行性加重1個(gè)月入院?；颊哂?009年7月30日意外摔倒致右側(cè)第10肋骨骨折。CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：左肺結(jié)核。痰涂片抗酸桿菌(+),PPD(++),結(jié)核蛋白芯片：LAM(+),38 kD(+)?；颊叩蜔?38.0 ℃),輕微咳嗽,無盜汗。異煙肼、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星等抗結(jié)核治療,于8月19日患者低熱、咳嗽好轉(zhuǎn)。復(fù)查肝功能正常出院(ALT 40 U/L,AST 35 U/L,TBIL 19 μ mol/L,DBIL 8.5 μ mol/L,TP 76.3g/L,ALB 45.8 g/L)。出院后轉(zhuǎn)疾控中心繼隔日頓服抗結(jié)核組合藥(異煙肼600 mg、利福平600mg、乙胺丁醇750 mg、吡嗪酰胺 2000 mg),于8月26日覺乏力、厭油、納差,進(jìn)行性加重。于9月26日出現(xiàn)極度乏力、納差、尿黃來我院就診。

患者既往無肝病病史、無血吸蟲疫水接觸史、無獻(xiàn)血及輸血史,僅有偶爾少量飲酒史,每天不超過50 g。

體格檢查：T：38.2 ℃,神志清醒,但有幻覺、恐懼感,反應(yīng)稍遲鈍,無撲翼樣震顫,全身皮膚及鞏膜黃染,胸、腹及背部可見蕁麻疹,有抓痕。腹平軟,肝上界第6肋間,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音陰性,雙下肢無浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 392 U/L,AST 959 U/L,TBIL 354 μ mol/L,DBIL 118.5 μ mol/L,TP 46.3 g/L,ALB 25.7 g/L,T c 2.33 mmol/L,CHE 3688.6 U/L,K+2.74 μ mol/L,Na+131.4 μ mol/L,Cl+91.3 μ mol/L,PT 23.3 s,PTA 41.3%,HbsAg(陰性),HAV-IgM(陰性),HEVAb(陰性)。入院后即給還原性谷胱甘肽、多烯磷酯酰膽堿、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、白蛋白、血漿治療,并糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充足夠熱量?；颊叻αM(jìn)一步加重,出現(xiàn)嗜睡、煩燥不安、撲翼樣震顫陽(yáng)性,全身皮膚黃染,面色黝黑,腹部隆起,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,肝濁音界第7肋間,肝脾肋下未觸及。4 d后復(fù)查 ALT 327 U/L,AST 512 U/L,TBIL 323 μ mol/L,DBIL 118.2 μ mol/L,TP 43.6 g/L,ALB 23.2 g/L,Tc 1.99 mmol/L,CHE 3864 U/L,PT 38.3 s,PTA 22.0%,嗜酸細(xì)胞值0.12×109/L,加用門冬氨酸鳥氨酸、冷沉淀、頭孢他啶。于10月7日患者出現(xiàn)昏睡,大小便失禁,復(fù)查ALT 145.9 U/L,AST 115 U/L,TBIL 419.1 μ mol/L,DBIL 134.1 μ mol/L,TP 50.7 g/L,ALB 29.6 g/L,T c 2.41 mmol/L,CHE 3989 U/L,PT 30.9 s,PTA 28.8%,患者自動(dòng)出院,追訪于出院后第2 d死亡。

2 討論

2006年為適應(yīng)臨床需要,中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定了我國(guó)第1部《肝衰竭診療指南》。我國(guó)引起肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎(主要是乙型肝炎),其次是藥物及肝毒性物質(zhì)[1]。本例患者診斷考慮為藥物性肝炎亞急性肝衰竭。診斷依據(jù)：(1)給抗結(jié)核合藥后1～4周內(nèi)出現(xiàn)肝功能異常轉(zhuǎn)氨酶升高超過5倍正常值上限,;(2)有皮膚瘙癢、皮疹及黃疸;(3)血嗜酸性粒細(xì)胞增加;(4)無病毒性肝炎感染;(5)有明顯的消化道癥狀如腹脹、乏力、納差等,并進(jìn)行性加重;(6)迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上的肝性腦病;(7)黃疸進(jìn)行性加深TBIL＞171.1 μ mol/L,有出血傾向,PTA ＜40%。

肝毒性是抗結(jié)核治療主要不良反應(yīng),可引起藥物性肝炎,常規(guī)劑量導(dǎo)致急性肝衰竭少見,但一旦發(fā)展至肝衰竭,病情兇險(xiǎn),死亡率高。這可能與個(gè)體間藥物代謝及自身免疫狀況不同有關(guān)[1]。研究顯示：年齡、慢性HBV感染是抗結(jié)核藥導(dǎo)致肝衰竭的危險(xiǎn)因素[2]。此例患者在一次意外摔傷后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核,初期給予抗結(jié)核治療并無不良反應(yīng),肝功能正常。隔日頓服抗結(jié)核組合藥后出現(xiàn)消化道不適,認(rèn)為是一般的抗結(jié)核藥導(dǎo)致的不良反應(yīng),沒有采取及時(shí)的措施而發(fā)展至肝衰竭導(dǎo)致死亡,臨床值得高度關(guān)注。從事結(jié)核臨床和預(yù)防的醫(yī)師應(yīng)注意：(1)老年人、營(yíng)養(yǎng)不良、肝病患者、慢性HBV感染者抗結(jié)核治療應(yīng)特別謹(jǐn)慎,注意監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)。如發(fā)生不良反應(yīng),立即停藥,及時(shí)治療,治療越及時(shí)預(yù)后越好;(2)口服抗結(jié)核組合藥要加強(qiáng)督導(dǎo),發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理,對(duì)肝衰竭要有充分的警惕性;(3)老年人、兒童、低體質(zhì)量者用藥劑量要個(gè)體化,嚴(yán)格按照體質(zhì)量給藥;(4)組合藥中常引起肝損害的是利福平、異煙肼,其次是吡嗪酰胺,同時(shí)利福平是細(xì)胞色素P450誘導(dǎo)劑,與異煙肼合用可使異酰肼產(chǎn)生增加,可加重肝毒性,因此,對(duì)高危患者3藥合用時(shí)應(yīng)特別注意。必要時(shí)可采取個(gè)體化方案,不必拘泥于抗結(jié)核組合藥。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能損害應(yīng)立即停用抗結(jié)核藥,積極采取護(hù)肝、對(duì)癥支持治療,防治并發(fā)癥的發(fā)生。人工肝支持治療可降低死亡率,肝移植是晚期肝衰竭的最有效治療手段[3]。

[1]韓硬海,李樹桐.臨床肝臟病學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004：350-359.

[2]黃修伙,鄧洪,趙志新.抗結(jié)核藥致衰竭的臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后的因素[J].新醫(yī)學(xué),2008,39(7)：456-458.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志,2006,14(9)：643-646.