9例廣泛耐藥肺結核患者臨床分析

張廷梅 熊敏 蔡翠 駱科文 龍應林

(貴陽市肺科醫(yī)院 貴陽 550002)

廣泛耐藥結核病(XDR-TB)是2006年WHO及美國CDC首次提出的一種極其危險而且十分難治的結核病。近年來國際上已有多個國家和地區(qū)報道發(fā)現了XDR-TB病例,我國是全球耐藥結核病疫情較高的國家之一,估計有耐多藥結核(MDR-TB)患者50萬,每年新發(fā) MDR-TB患者約 13萬,其中可能存在XDR-TB患者,但國內未見報道。我院于2008年2月開始做二線抗結核藥物敏感性試驗,在此期間共發(fā)現9例XDR-TB患者,將其臨床特點分析報告如下。

1 資料和方法

1.1 菌株來源 2008年2月—2009年6月本院病房及門診結核病患者送檢的痰,支氣管鏡灌洗液,胸腹液,腦脊液等標本采用BACTEC TB-960快速培養(yǎng)及改良羅氏培養(yǎng)方法作結核分枝桿菌培養(yǎng),經非結核分枝桿菌鑒別試驗確定為結核分枝桿菌后作抗結核藥物敏感性試驗。

1.2 藥敏方法 參照WHO全球結核病耐藥監(jiān)測項目指南[1]采用比例法檢測,培養(yǎng)基中藥物終濃度分別為 ：異煙肼 0.2μg/ml,利福平 40μg/ml,鏈霉素 4μg/ml,乙胺丁醇 2μg/ml;二線抗結核藥物卡那霉素 30μg/ml,氧氟沙星 2μg/ml。以含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數/對照培養(yǎng)基上生長的菌落數百分率大于1%為受試菌對該抗結核藥物耐藥。每批試驗以結核分枝桿菌標準菌株(H37Rv)檢測含藥培養(yǎng)基的質量。

1.3 診斷標準 MDR-TB：結核分枝桿菌至少同時對利福平及異煙肼耐藥;XDR-TB：結核分枝桿菌除對利福平及異煙肼耐藥外,同時還對氧氟沙星及卡那霉素兩種藥物耐藥。

1.4 病例資料 經藥敏檢測符合XDR-TB診斷的9例患者中男7例,女2例,年齡3～65歲,平均36.4歲。均有咳嗽咳痰或咯血癥狀伴乏力、消瘦、納差、活動耐力下降。7例為復治患者,2例為初診肺結核患者。

1.5 影像學資料 初治的1例兒童X線胸片表現為雙肺門旁大片致密影,另1例老年患者表現為左側上中下斑片樣密度不均影;7例復治患者為雙肺上中為主斑片及結節(jié)樣病變,其中均可見單發(fā)或多發(fā)空洞病變。

2 結果

2008年2月—2009年6月本院結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性606例中經藥敏檢測發(fā)現MDR-TB 102例,含XDR-TB 9例 ,占MDR-TB 的8.8%(9/102)。

表1 9例XDR-TB患者臨床及治療情況

9例XDR-TB中4例對6種所檢測的抗結核藥物均耐藥;4例對5種藥耐藥,僅對鏈霉素敏感1例,僅對乙胺丁醇敏感3例;另1例除對鏈霉素加乙胺丁醇敏感外,對異煙肼、利福平、卡拉霉素、氧氟沙星均耐藥。全部患者均為貴州本地人,分別居住在不同地區(qū)。65歲老人及3歲兒童患病前從未服用過抗結核藥,也未追蹤到有明確與結核病患者接觸史,屬初次治療;其余7例為抗結核治療2次以上的復治病例。9例HIV檢測均為陰性(表1)。

3 討論

2006年10月WHO對XDR-TB定義為除同時耐RFP+INH之外,還對氟喹諾酮類藥物中任何1種及對3種二線注射藥物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中至少1種具耐藥性的結核病[2]。過去臨床上將經過一線及二線抗結核藥治療失敗的MDRTB稱為“復治后耐多藥結核病”[3],目前認為這是一種對一線和二線抗結核藥均廣泛耐藥而且治療極為困難的嚴重耐藥結核病,已引起國際上高度重視。近年來新的耐藥檢驗技術應用使越來越多的地區(qū)發(fā)現了XDR-TB。2009年全球結核病控制報告中指出,截至2008年底,共有55個國家和地區(qū)報告了1例或多例XDR-TB病例。

貴州是我國結核病高發(fā)病率、高耐藥率及高負擔地區(qū)之一。本組606例培養(yǎng)陽性的菌株中MDRTB占16.8%,其中發(fā)現XDR-TB病例占8.8%,已顯示出本地耐藥結核病的嚴峻形勢。由于對二線抗結核藥物只選做了卡那霉素和氧氟沙星的耐藥試驗,因此可能還有潛在的XDR-TB病例沒有被發(fā)現。本組病例有以下特點：(1)9例患者分別生活在貴州省不同地區(qū),其中7例復治患者均為青壯年,活動范圍較大,如患病期間在外地上學或打工、經商等,均有持續(xù)性咳嗽咳痰,因此傳染源不易控制,造成新的原發(fā)耐藥病例的危險性增加;(2)2例考慮原發(fā)性耐藥的患者分別為老年及兒童,此前并無結核病史,但老年患者曾因COPD基礎疾病在多家醫(yī)院住院治療;目前研究發(fā)現由XDR-TB的傳播引起的原發(fā)性XDR-TB流行的形勢很嚴重,而且醫(yī)院內傳播可能是重要因素[4];(3)除1例兒童外,其余8例患者均以呼吸道癥狀為主,結核感染中毒癥狀不明顯,可能與長期持續(xù)服用抗結核藥物使結核分枝桿菌毒力下降有關,但同時也增加了患者的社會性并使其更具隱蔽性;(4)復治患者的影像資料均提示肺內單發(fā)或多發(fā)空腔病變,可能是持續(xù)排菌的重要原因。HIV合并XDR-TB感染后死亡率可明顯增加,本組9例患者中未發(fā)現合并HIV感染,可能也是患者生存期較長的原因之一。

[1]中國防癆協(xié)會基礎專業(yè)委員會編.結核病診斷實驗室檢驗規(guī)程[M].北京：中國教育文化出版社,2006：46-49.

[2]李亮,傅瑜.耐藥結核病的現狀與展望[J].中華結核和呼吸雜志,2008,31(2)：145-147.

[3]張廷梅,駱科文,張曉鈞,趙高仁,陳永立.產生復治后耐多藥肺結核病的有關因素及臨床特點[J].中國防癆雜志,2004,26(5)：277-279.

[4]梅建,沈鑫,高謙.“XDR”結核病——人類面臨的新挑戰(zhàn)[J].中華結核和呼吸雜志,2008,31(2)：147-149.