標準操作規(guī)范—SOP介紹（二）

◆鐘朱炎

標準操作規(guī)范—SOP介紹（二）

◆鐘朱炎

1 編制SOP的步驟

1.1 先做流程和程序：按照醫(yī)院對SOP的分類，各相關職能部門應首先將相應的主流程圖制作出來，然后根據(jù)主流程圖做出相應的子流程圖，再依據(jù)子流程圖做出相應的程序。在每一程序中，確定有哪些控制點，依照控制點編寫制成SOP。各部門可依照各自不同需求制訂內(nèi)部的SOP，如病人就診時，門診與急診的掛號SOP是不相同的。門診需要先掛號才能就診，而急診要先進行檢傷分類之后才能確定掛哪一科室，未達急診標準的就要轉入門診掛號，但是門、急診的掛號部門也有一致的做法，那就是都需要確認身份和收費。依照這個例子，我們可以了解到總流程是不變的，但在各部門就有所謂的子流程，總流程由中央單位制定，子流程可以由科、部、室等單位進行細化。

1.2 確定每一個需要做SOP工作的執(zhí)行步驟：執(zhí)行步驟的劃分需建立統(tǒng)一的標準，如按時間的先后順序來劃分。在實際操作中，如果對執(zhí)行步驟沒有把握，應及時與更專業(yè)的人員進行溝通，確定專業(yè)執(zhí)行的初步控制，可以降低操作中的不確定性。通常操作中先進行作業(yè)觀察，依照觀察結果畫出流程圖，并與外界或是標竿單位的相同作業(yè)步驟進行比較，這樣就形成了最接近各個醫(yī)院的內(nèi)部作業(yè)做法，也就是建構符合醫(yī)院文化特色的SOP。

1.3 套用公司范本，制定SOP：在上述問題都已確認的前提下，就可以著手編寫SOP了。按照公司的范本編寫SOP時，不要改動范本上的設置。對于一些SOP，除了一些文字描述外，還可以增加一些圖片和圖例，目的就是將步驟中的某些細節(jié)形象化和量化。

1.4 用心去做，才能把SOP做好：由于編寫SOP是一個比較繁雜的工作，很容易讓人感到枯燥，但編寫SOP這項工作對于醫(yī)院來說卻至關重要，醫(yī)院有必要在這方面投入資源。修訂時咨詢臨床實際執(zhí)行人員，之后進行SOP試行。在某一個部門試行新的SOP，要詳細調(diào)查實施中的困難，并尊重執(zhí)行人員的意見，待收到滿意的反饋后再推廣到全科，這就是所謂的科內(nèi)平行展開。對實施全面品質(zhì)管理(Total Quality Management,TQM)的單位，由于方法與觀念皆成熟，就適合各科同時展開試行，使用這種全院展開的方式，SOP試行期可以縮減約1年，在這個充滿競爭的時代，這是最有效益的做法，當全院都具有品質(zhì)意識時，效率自然會同時提高，也就沒有執(zhí)行流于形式的問題了。

1.5 定期修訂SOP：隨著時代改變與新技術的產(chǎn)生，大眾對服務與質(zhì)量的要求會隨著教育程度與生活水平的提高而提升，因此隨著時代變遷修訂SOP已成為重要議題，多長時間修訂一次也是個新問題，修訂時機應該有下列幾種：①當執(zhí)行部門提出SOP與實際服務有差異時；②服務對象反映意見或是發(fā)生異常事件時；③新技術產(chǎn)生，而相關單位的配合事項尚未規(guī)定時；④配合政策業(yè)務產(chǎn)生時。

2 SOP基本格式內(nèi)容

每個組織都有一份SOP格式說明，用標準格式書寫必要項目，使編撰人員能順利進行時間測量及稽查。之所以要這樣做是因為各單位在沒有預先規(guī)定格式的情況下自行陳述容易顯得雜亂，以致失去質(zhì)量管理中標準化的真正意義。

2.1 共同標題格式化：一般SOP有共同的要素，無論是用格式化還是陳述，都要注明下列項目：①SOP的名稱及編號：按部門或技術編號，各技術編號后加流水號，可以顯示該科中有多少技術程序已經(jīng)執(zhí)行標準化；②負責人：負責此項技術或流程的編訂人員姓名，方便日后進行維護作業(yè)；③服務單位或?qū)ο螅喝鐑?nèi)科、兒科或其他科室病人；④執(zhí)行單位及代碼：如五樓病房代號為500W或W500；⑤難易等級：可標明A極難、B難、C適中、D易、E極易，分級不宜過多，以5～7項為宜; ⑥訓練所需時間：寫明單次訓練總時間；⑦ 執(zhí)行人員資格：指定護理人員或?qū)ｉT指定人員；⑧作業(yè)執(zhí)行類別：分為每年、月、星期、日、時、分、秒、按命令執(zhí)行或依實際所需執(zhí)行等9個項目；⑨標準執(zhí)行耗時：分為醫(yī)師時間、技術人員時間、其他人員時間和合計時間4項; ⑩適用范圍：分為全院適用、部門（科室）適用、單位適用。上述10項內(nèi)容，在共同標題下可以制成表格，使編定人容易勾選與編寫。

2.2 SOP的內(nèi)容：①主旨；②目的；③用物及設備：分為A用物及設備、B單位、C數(shù)量、D使用重點（或放置處）說明4項，用物中也要指明所需紀錄表單名稱;④操作及耗時標準：含技術執(zhí)行及記錄表單的填寫，所需時間為執(zhí)行時測量所得;⑤質(zhì)量標準:列出步驟中關鍵標準項目，每次隨機抽查幾個人，求得平均值;⑥定期績效考核：對使用者進行抽查，要注明:受評者姓名、資格(即護理等級，如護理長、副護理長、護理師、護士、試用護士)、年資、單位、日期，考核后讓受評者簽名，注明上次成績，評定進步或退步，指出此次應改進的地方。評定主管或質(zhì)量管理專人要在最后填寫結語和建議。

第⑤、 ⑥項是尚未執(zhí)行質(zhì)量深化教育的單位在編定SOP時經(jīng)常遺漏的項目。如果只編列了技術標準而沒有重點提示，會增加醫(yī)療專業(yè)人員學習時的困擾，以致新進人員不適應或考核者標準不一，造成雖有SOP卻出現(xiàn)混亂、不易整合的現(xiàn)象。同時，這兩個項目的編訂也會因執(zhí)行人經(jīng)驗不同而有差異，克服的方法是參考政策要點，或在區(qū)域質(zhì)量研討會上提出問題，共同討論，達成共識后再匯整至中央，作為修訂政策或全國醫(yī)療相關教育的參考。

3 結論

醫(yī)療服務有病人病情不確定的特點，醫(yī)護人員提供服務時，各種技術的操作會因經(jīng)驗與熟練程度不同而有差異，在提倡以病人為中心的21世紀，我們不能再以19世紀的舊觀念進行服務。所謂工欲善其事，必先利其器，SOP編訂只是全面質(zhì)量管理的18項工具之一，SOP的重點是使技術與服務標準化，以減少修正成本，增加醫(yī)務人員的工作滿足感。

SOP應適時修訂以適應醫(yī)學水平的提高，格式上分為共同項目與內(nèi)容，共同項目可制定成表格供編訂人員簡單填寫，內(nèi)容則需認真依照科室屬性及時編訂，作為日后科室分析經(jīng)營成效的重要參考。編訂時如發(fā)現(xiàn)執(zhí)行時間過長的項目，應加入TQM的其他工具，進行流程的刪減、合并、重排或簡化，以達到合理化管理。

長庚大學管理研究所，臺北市

博士

2009-12-14]

（編輯:鄭艷）