李秀娥 路潛 李培軍 甘露 李麗
惡性腫瘤患者常常存在營養(yǎng)不良問題[1]。對于口腔惡性腫瘤患者而言,由于癌腫生長、浸潤部位的特殊性,常常出現(xiàn)進食障礙;術后常因傷口而限制經(jīng)口進食;同時,手術創(chuàng)傷及應激反應也會引起蛋白質(zhì)代謝分解增加。因此,此類患者的營養(yǎng)問題更為突出。護士應及時發(fā)現(xiàn)患者存在的營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險問題,并給予恰當?shù)臓I養(yǎng)支持,以利于
改善其臨床轉歸[2-3]。目前國內(nèi)口腔專科臨床工作中尚未開展常規(guī)營養(yǎng)篩查,且有關口腔惡性腫瘤患者營養(yǎng)篩查的研究尚不多見[4-5]。本研究以此類患者為研究對象,對其術前營養(yǎng)狀況進行測評,以為今后開展相關工作提供參考。
本研究采用方便抽樣方法選擇2008年12月至2009年9月在某“三甲”口腔醫(yī)院頜面外科住院的口腔惡性腫瘤術前患者為研究對象。選樣標準為:①18歲以上;②擇期手術;③無嚴重心、肝、腎等重要臟器疾?。虎茉敢鈪⒓颖狙芯?。病情危重無法完成相關測評者未納入本研究。最終入選的患者共132例,男性74例,占56.1%,女性58例,占43.9%;年齡18~81歲,平均(55.7±12.2)歲,非老年組(<60歲)77 例(58.3%),老年組(≥60歲)55例(41.7%);平均住院時間(18.2±4.8)天;腫瘤部位:舌部41例,牙齦28例,頜骨19例,頰部14例,口底13例,其他17例;腫瘤分期(UICC):Ⅰ期23例,Ⅱ期33例,Ⅲ期20例,Ⅳ期56例。
本研究采用人體測量、實驗室檢查和問卷調(diào)查等方法收集資料。
1.2.1 一般資料
包括性別、年齡、診斷、住院時間、術前是否給予營養(yǎng)支持、術后并發(fā)癥等。
1.2.2 人體測量
包括身高、體重、三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold thickness, TSF)、上臂圍(arm circumference,AC)等。其中體重和身高用RGZ120 型體重、身高計測定;TSF測定選擇左側肩峰與尺骨鷹嘴連接的中點為測量點,測量時測量者用拇指和其余四指將皮膚連同皮下組織捏起成皺褶,用國家體委制造的皮褶厚度測量儀測量距拇指1cm處的皮褶根部的厚度;AC用軟尺經(jīng)肩峰與尺骨鷹嘴連線中點繞臂一周測得。根據(jù)AC及TSF計算上臂肌圍(arm muscle circumference,AMC),AMC(cm)=AC(cm)-TSF(cm)×π。根據(jù)身高和體重計算出體質(zhì)指數(shù)(BMI),BMI=體重(kg)/身高2(m2),BMI評定標準:<18.5kg/m2為消瘦,18.5~23.9kg/m2為正常,24~27.9kg/m2為超重,≥28kg/m2為肥胖[6]。
1.2.3 實驗室檢查
抽取患者清晨空腹血測定白蛋白(ALB),以白蛋白< 35g/L 為營養(yǎng)不足[7]。
1.2.4 問卷調(diào)查
采用營養(yǎng)風險篩查表2002(nutritional risk screening,NRS2002)、營養(yǎng)不良篩查工具(malnutrition universal screening tool,MUST)以及主觀全面評定法(subjective global assessment,SGA)對患者進行營養(yǎng)篩查。
1.2.4.1 NRS2002
NRS2002是2002年歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會提出的,主要用于住院的成年患者,由BMI、近期體重變化、膳食攝入變化和原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重程度4方面構成,同時如果患者年齡在70歲以上,要在總分上加1分。評分≥3分為存在營養(yǎng)風險,需要制定營養(yǎng)支持計劃,評分<3分暫不需要營養(yǎng)支持,但需定時進行營養(yǎng)風險篩查[2]。
1.2.4.2 MUST
2000年由英國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會提出。由BMI、近期體重變化、膳食攝入變化3方面構成,0分表示無或低度營養(yǎng)風險,需要間隔一段時間后再次篩查;1分表示中度營養(yǎng)風險,需要記錄其3天的膳食情況,進一步評估; 2分表示高度營養(yǎng)風險,需要轉診營養(yǎng)相關人員進行營養(yǎng)指導或支持[8]。
1.2.4.3 SGA
SGA是1987年Detsky提出的,通過詢問患者病史和簡單的體檢來綜合評價患者的營養(yǎng)狀況,主要根據(jù)患者的體重變化、膳食變化、胃腸道癥狀、應激反應、活動能力、肌肉消耗、肱三頭肌皮褶厚度、踝水腫等指標評估營養(yǎng)程度,結果判斷為:“A”為營養(yǎng)正常,“B”為輕中度營養(yǎng)不良,“C”為重度營養(yǎng)不良[7]。
所有研究對象入院48h內(nèi)完成營養(yǎng)篩查,參與調(diào)查的人員調(diào)查前均進行相關培訓,采用統(tǒng)一的問卷進行評定。
原始數(shù)據(jù)采用SPSS12.0 統(tǒng)計軟件進行錄入和分析。采用描述性統(tǒng)計分析、t檢驗、秩和檢驗、卡方檢驗等統(tǒng)計分析方法。
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采用各項客觀評價指標對患者營養(yǎng)狀況進行評價, 顯示不同評價指標評定的患者輕、中、重度營養(yǎng)不良的發(fā)生率為1.5%~28.8%(表1)。根據(jù)SGA評定結果,14例(10.6%)患者存在輕度營養(yǎng)不良。
根據(jù)NRS2002評分結果,43例(32.6%)存在營養(yǎng)風險,需要制定營養(yǎng)支持計劃;根據(jù)MUST評分結果,54例(40.9%)存在營養(yǎng)風險,其中,22例(16.7%)存在中度營養(yǎng)風險,32例(24.2%)存在高度營養(yǎng)風險。分析發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險情況與患者性別、年齡等無關(P >0.05)。采用t 檢驗比較不同營養(yǎng)狀況患者的客觀評價指標之間的差別,結果見表2。
以SGA為標準,NRS2002、MUST的靈敏度分別為78.6%、100.0%,特異度分別為72.9%、66.1%,陽性預測值分別為25.6%、25.9%,陰性預測值分別為96.6%、100.0%,符合率分別為73.5%、69.7%,Youden指數(shù)分別為0.515、0.729,Kappa值分別為0.269、0.293。
所有患者術前均未實施營養(yǎng)支持,有2例患者術后出現(xiàn)傷口感染。根據(jù)NRS2002評分結果,43例有營養(yǎng)風險患者的住院時間為(19.4±4.2)天,長于無營養(yǎng)風險患者(17.6±5.0)天,差異有統(tǒng)計學意義(Z =2.024,P =0.043)。根據(jù)MUST評分結果,54例有營養(yǎng)風險患者的住院時間為(19.9±4.4)天,也長于無營養(yǎng)風險患者(17.0±4.7)天,差異有統(tǒng)計學意義(Z =2.663,P =0.008)。
術前營養(yǎng)篩查旨在發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的患者,篩選出可能通過營養(yǎng)支持獲益的病例,以便及時給予營養(yǎng)支持,以提高其對手術的耐受性,促進術后的康復,降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。在本研究中根據(jù)體測量、實驗室檢查、SGA等方法得出本組口腔癌患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為1.5%~28.8%,此結果與劉新梅等人[4]的研究結果類似,且與研究者以往對外科患者的營養(yǎng)評定結果近似[9-10],說明口腔癌患者存在不同程度的營養(yǎng)不足。本研究還采用NRS2002、MUST分別篩選出32.6%、40.9%的患者存在營養(yǎng)風險,高于崔麗英等人[11]對北京市3所大醫(yī)院的住院患者的營養(yǎng)篩查結果,而與蔣朱明等人[12]在全國東、中、西部大城市“三甲”醫(yī)院的研究結果近似,這可能與醫(yī)院的地域分布及疾病種類有關??谇话┗颊哂捎诎┠[的浸潤,咀嚼、吞咽功能受損而導致營養(yǎng)攝入不足,因而更易出現(xiàn)營養(yǎng)風險。對于存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風險的患者,應及時給予營養(yǎng)支持,以減少因營養(yǎng)因素導致的不良結局發(fā)生[3]。但在本研究中,所有患者在術前均未給予營養(yǎng)支持,此結果提示我們應加強臨床醫(yī)師培訓,使其對口腔癌患者的營養(yǎng)問題給予足夠重視。
營養(yǎng)風險篩查是臨床營養(yǎng)支持的重要組成部分,應用良好的營養(yǎng)評價工具和正確的評價方法可以及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良或有潛在營養(yǎng)風險的患者。目前營養(yǎng)不良的評定方法和指標很多,但至今無一種方法或標準被認定為“金標準”。不同指標和方法得出的營養(yǎng)不良情況也有很大差別,這給營養(yǎng)支持指征的掌握帶來諸多問題。2006年版的《腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床診療指南》提出應對患者進行營養(yǎng)篩查,對于有營養(yǎng)風險的患者給予營養(yǎng)支持[3]。本研究中采用NRS2002及MUST兩種營養(yǎng)篩查工具對口腔癌患者進行營養(yǎng)篩查,同時用SGA作為比對標準,結果發(fā)現(xiàn)這兩種方法具有較好的靈敏度、特異度,且有很高的陰性預測值,與相關研究結果類似[10,13]。此外,研究也發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風險的患者住院時間長于無營養(yǎng)風險的患者,說明上述營養(yǎng)篩查工具對患者的臨床預后有一定預測性。同時,本研究還發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風險的患者體測量指標及血白蛋白低于無營養(yǎng)風險的患者。因此,綜合各種評價指標,建議醫(yī)護人員在口腔癌患者入院時使用NRS2002和MUST對其進行營養(yǎng)篩查。
[1] 李榕,韓寶惠.腫瘤患者營養(yǎng)不良篩查評估及意義.中華腫瘤防治雜志,2007,14(16):1269-1271.
[2] Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr,2002, 22(4):415-421.
[3] 中華醫(yī)學會.臨床診療指南.腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學分冊.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:15-19.
[4] 劉新梅,黃志剛,陳曉紅.微型營養(yǎng)評價法在頭頸腫瘤患者營養(yǎng)狀況篩查中的研究.中國醫(yī)療前沿,2008,3(6):24-25.
[5] 段紅明,陳運美,吳漢江.口腔頜面部惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況評價.華西口腔醫(yī)學雜志,2001,10(5):300-302.
[6] 陳春明.中國成人體質(zhì)指數(shù)分類的推薦意見簡介.中華預防醫(yī)學雜志,2001,35(5):349-350.
[7] 蔣朱明,蔡威主編.臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).北京:科學技術文獻出版社,2002:185-186.
[8] Malnutrition Advisory Group (MAG).The‘MUST’explanatory booklet: a guide to the’ Malnutrition Universal Screening Tool’(UST’) for adults.Redditch: British Association for Parenteral and Enteral Nutrition, 2003:4-8.
[9] 林嫦梅,路潛,周玉潔.用不同評價方法調(diào)查分析普外科患者術前營養(yǎng)狀況.中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(1):12-17.
[10] 傅曉瑾,路潛.三種營養(yǎng)篩查工具在外科術前病人中的試用.中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(6):353-356.
[11] 崔麗英,張澍田,于康,等.北京大醫(yī)院住院患者營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良(不足)、超重和肥胖發(fā)生率及營養(yǎng)支持應用狀況.中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(6):341-345.
[12] 蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應用狀況調(diào)查. 中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(6):335-337.
[13] Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL, et.al. Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: a population study. Clinical Nutrition, 2006, 25(3): 409-417.