發(fā)揮“臨床護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)中心”在危重癥患者救治中的作用

◆張曉萍 盧根娣 周立 岳立萍

我院是一所綜合性的三級(jí)甲等醫(yī)院，各?？崎T類齊全，分科精細(xì)，每年收治大量的急、危重癥患者，救治任務(wù)繁重。由于患者病情復(fù)雜，僅靠單一的?？谱o(hù)理還不能解決患者現(xiàn)存的護(hù)理問題，需要集約、整合多個(gè)護(hù)理學(xué)科聯(lián)合施護(hù)；而近年來護(hù)理隊(duì)伍呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，也迫切需要得到專業(yè)指導(dǎo)。鑒于此，我院根據(jù)國家衛(wèi)生部十一五期間《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005-2010年）》中關(guān)于發(fā)展?？谱o(hù)理的要求，結(jié)合我院護(hù)理人力配置現(xiàn)狀，為最大限度發(fā)揮護(hù)理骨干臨床指導(dǎo)和技術(shù)支持作用，于2007年11月成立了“臨床護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)中心”（以下簡(jiǎn)稱“中心”），“中心”運(yùn)行一年以來，工作取得明顯成效，報(bào)道如下。

1 “中心”的管理模式

1.1 組織形式

首屆“臨床護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)中心”成員由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，具備較高?？评碚撍胶蛬故鞂I(yè)技能的護(hù)理骨干組成，經(jīng)過個(gè)人申請(qǐng)、群眾評(píng)議、領(lǐng)導(dǎo)審核，通過擂臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)最終產(chǎn)生。“中心”設(shè)主任1人，秘書2人，專業(yè)護(hù)士16人。

1.2 專業(yè)護(hù)士資格

專業(yè)護(hù)士須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱，政治思想素質(zhì)優(yōu)秀，專業(yè)理論技術(shù)精良，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，?？谱o(hù)理特色明顯。本屆產(chǎn)生的專業(yè)護(hù)士中，具備中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 7人，高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱 9人，從事臨床護(hù)理工作均在20年以上，涉及急救、內(nèi)、外、?？频榷鄠€(gè)學(xué)科領(lǐng)域。

1.3 明確了“中心”的職能

（1）在“中心”主任領(lǐng)導(dǎo)下，組織護(hù)理會(huì)診、護(hù)理查房、疑難護(hù)理病例討論的實(shí)施和?？谱o(hù)理門診的開展。

（2）深入?？婆R床實(shí)證的探索和研究，協(xié)助專業(yè)護(hù)士成立“專科護(hù)理小組”，規(guī)范“?？谱o(hù)理程序”，促進(jìn)護(hù)理人員持續(xù)專業(yè)發(fā)展。

（3）定期組織對(duì)專業(yè)護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核,每年對(duì)專業(yè)護(hù)士進(jìn)行工作績(jī)效考核和聘用管理。

1.4 規(guī)范了護(hù)理會(huì)診流程（圖1）

圖1 護(hù)理會(huì)診流程

1.5 制定了護(hù)理病例討論和護(hù)理查房制度

（1）每季度進(jìn)行1次護(hù)理病例討論，針對(duì)特殊、疑難、危重癥、新開展的手術(shù)、病情復(fù)雜護(hù)理難度大、情況特殊或死亡等患者護(hù)理中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)問題進(jìn)行專項(xiàng)討論；對(duì)新出現(xiàn)的、尚無成功經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理問題，患者整體狀態(tài)欠佳，常規(guī)護(hù)理措施效果不明顯者進(jìn)行討論；如患者涉及其他?？谱o(hù)理問題的，必要時(shí)申請(qǐng)?jiān)骸爸行摹毕嚓P(guān)專家參加病例討論。

（2）通過開展每周1次護(hù)理臨床查房；每月1次護(hù)理個(gè)案查房、護(hù)理教學(xué)查房；通過每年2次護(hù)理部查房等形式達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量、解決患者的護(hù)理問題，保證患者安全的目的。

2 “中心”的工作成效

（1）接受了上海市護(hù)理質(zhì)控中心專家調(diào)研：2008年上半年上海市護(hù)理質(zhì)控中心專家來我院進(jìn)行護(hù)理工作調(diào)研中，對(duì)我院護(hù)理部護(hù)理會(huì)診、查房制度的制定及落實(shí)情況給予了充分的肯定。

（2）組織了2次集體會(huì)診：在汶川大地震發(fā)生后,我院“綜合診療病房”收治了來自地震災(zāi)區(qū)傷病員32名,“中心”組織全體專業(yè)護(hù)士對(duì)四川地震災(zāi)區(qū)傷病員進(jìn)行了2次護(hù)理會(huì)診，詳情見表1。會(huì)診后，申請(qǐng)科室護(hù)士一致反映:專業(yè)護(hù)士的會(huì)診非常專業(yè)、指導(dǎo)性強(qiáng)，對(duì)科室進(jìn)一步落實(shí)患者臨床護(hù)理工作很有幫助。專業(yè)護(hù)士也一致反映：護(hù)理會(huì)診工作為大家搭建了學(xué)習(xí)交流的平臺(tái)，2次集體會(huì)診中大家對(duì)患者臨床護(hù)理問題的共同商議，學(xué)習(xí)了多學(xué)科護(hù)理新知識(shí)、新理念，促進(jìn)了自身專業(yè)素質(zhì)的養(yǎng)成。

表1 四川地震傷員會(huì)診病例情況

（3）院內(nèi)科室之間申請(qǐng)會(huì)診16次，涉及的科室有婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、骨科、血液科、血液透析室、ICU等，護(hù)理問題包括胰島素泵的使用、化療后口腔炎的護(hù)理、骨折牽引護(hù)理、呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)、床旁血濾監(jiān)護(hù)等。受邀會(huì)診的專業(yè)護(hù)士都能嚴(yán)格按照會(huì)診流程，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室，匯同科室專業(yè)組長(zhǎng)對(duì)患者進(jìn)行全面的護(hù)理體檢及健康評(píng)估，修改、完善患者現(xiàn)行的護(hù)理措施，提出具體可行的會(huì)診指導(dǎo)意見，并將會(huì)診意見填寫在會(huì)診單上。

（4）組織2次全院性護(hù)理查房：圍繞“地震傷員的救治”和“骨科康復(fù)護(hù)理”進(jìn)行專題查房。

（5）由專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)的“?？谱o(hù)理小組”，在完成搶救、特護(hù)、突發(fā)任務(wù)中發(fā)揮了重要作用。如在救治我國一名著名男排運(yùn)動(dòng)員“頸椎C6爆裂性骨折”45天的特護(hù)過程中，在具“心理咨詢師”資質(zhì)的專業(yè)護(hù)士參與下制定了嚴(yán)格、周密的特護(hù)計(jì)劃，將專業(yè)的心理疏導(dǎo)貫穿于日常護(hù)理中，先后克服了患者高熱、感染后的氣道護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、皮膚護(hù)理中遇到的難點(diǎn)問題，有效預(yù)防了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥，在成功脫呼吸機(jī)17天后，轉(zhuǎn)入康復(fù)治療中心接受康復(fù)治療。

3 討論

3.1 “中心”在?？谱o(hù)理方面發(fā)揮了指導(dǎo)作用

（1）“中心”的成立順應(yīng)了專科護(hù)理發(fā)展的需要:醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展使醫(yī)學(xué)學(xué)科呈現(xiàn)高度分化、高度綜合、相互交融的趨勢(shì)，多?？坪献鞣侥軡M足患者各方面的需求[1]。目前臨床護(hù)理尤其是?？谱o(hù)理的發(fā)展水平還不均衡，護(hù)理人員在專科領(lǐng)域發(fā)揮的作用還沒有充分顯現(xiàn)，隨著臨床上遇到的危重癥患者、多發(fā)傷搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件需要救治的傷病員的增加，僅靠單一的?？谱o(hù)理已不能適應(yīng)臨床護(hù)理的需求，必須集約、整合多個(gè)專科護(hù)理人才優(yōu)勢(shì)，提供臨床指導(dǎo)和技術(shù)支持，共同面對(duì)臨床遇到的護(hù)理難題，使?？谱o(hù)理得到更好的發(fā)展。

（2）“中心”強(qiáng)化了組織建制、規(guī)范了護(hù)理行為:“中心”在建立之初就明確規(guī)定，其功能的發(fā)揮是在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下提供與專業(yè)護(hù)理有關(guān)的服務(wù)，為此，“中心”制定了管理、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理查房、護(hù)理病例討論制度及嚴(yán)密的組織配套文件，規(guī)范專業(yè)護(hù)士的護(hù)理服務(wù)行為，同時(shí)對(duì)組織的工作運(yùn)行、專業(yè)護(hù)士的業(yè)務(wù)開展起到監(jiān)督、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)作用。

（3）“中心”為專業(yè)護(hù)士施展才能搭建了平臺(tái):“中心”的成立改變了傳統(tǒng)的護(hù)理分工和工作方式，有護(hù)理專長(zhǎng)的專業(yè)護(hù)士的工作領(lǐng)域不僅僅局限在本科室，通過“中心”的協(xié)調(diào)，他們的護(hù)理專長(zhǎng)在護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論、護(hù)理查房中得到充分的體現(xiàn)。在為地震傷員組織的護(hù)理會(huì)診中，患者的護(hù)理問題涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，“中心”組織了集體會(huì)診，將最優(yōu)化的會(huì)診意見提供給科室，既解決了患者的護(hù)理疑難問題，也使專業(yè)護(hù)士的專業(yè)能力在實(shí)踐中得到提高。

（4）以“中心”為輻射的專業(yè)小組的作用增強(qiáng):臨床上經(jīng)常遇到的諸如靜脈輸液、壓瘡護(hù)理、糖尿病護(hù)理、造口護(hù)理等?？谱o(hù)理問題，科室之間有相關(guān)問題往往得不到及時(shí)解決，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和較深造旨的專業(yè)護(hù)士能夠發(fā)揮臨床指導(dǎo)的作用，同時(shí)以專業(yè)護(hù)士為核心的專業(yè)小組可以帶動(dòng)有志于專科護(hù)理研究的年輕護(hù)士共同學(xué)習(xí)、提高，擴(kuò)大專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍。實(shí)施護(hù)理會(huì)診，不僅可以充分發(fā)揮科室之間的專業(yè)特長(zhǎng)，而且又可促進(jìn)知識(shí)的相互滲透、相互交流、相互取長(zhǎng)補(bǔ)短[2]。

3.2 “中心”在危重癥患者救治方面發(fā)揮了協(xié)調(diào)作用

（1）“中心”在執(zhí)行特殊救治任務(wù)中反應(yīng)迅速:在接到從異國接運(yùn)傷員的任務(wù)后，醫(yī)院迅速組織了醫(yī)療救護(hù)組，“中心”派遣的專業(yè)護(hù)士隨救護(hù)組前往他國接診傷員，在飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)途中，專業(yè)護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，保持呼吸道通暢，確保患者途中安全。在患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房前，“專業(yè)護(hù)理小組”的ICU、骨科、感染專業(yè)護(hù)士已經(jīng)做好了對(duì)患者病情的前饋控制，制定了周密的護(hù)理計(jì)劃，使后續(xù)各項(xiàng)護(hù)理措施能及時(shí)、有效落實(shí)到位，為搶救成功提供了組織保障。

（2）“中心”在突發(fā)事件中集中護(hù)理優(yōu)勢(shì)力量實(shí)施救護(hù):在“五·一二”汶川大地震發(fā)生后的第一時(shí)間，醫(yī)院迅速集結(jié)了醫(yī)療隊(duì)趕赴災(zāi)區(qū)，“中心”的3名專業(yè)護(hù)士擔(dān)任了護(hù)理救護(hù)組的組長(zhǎng)，在江油、安縣等災(zāi)區(qū)，她們充分發(fā)揮個(gè)人在專業(yè)、組織、管理方面的特長(zhǎng)，指揮護(hù)理人員在現(xiàn)場(chǎng)預(yù)檢、分診、救護(hù)，配合醫(yī)生開展了在野外條件下實(shí)施的我國第一例頸后路切開減壓術(shù)，奇跡般的挽救被埋172小時(shí)的礦工，成功搶救榮立一等功的鋼鐵戰(zhàn)士，圓滿地完成了在災(zāi)區(qū)的醫(yī)療救護(hù)任務(wù)。

（3）“中心”提供的專業(yè)指導(dǎo)呈現(xiàn)專業(yè)化、系統(tǒng)化:在醫(yī)院綜合診療科接受32名地震傷員來院治療的過程中，“中心”派出了專業(yè)素質(zhì)好、技術(shù)精湛的專業(yè)護(hù)士承擔(dān)病區(qū)管理和護(hù)理工作，這些專業(yè)護(hù)士在重癥監(jiān)護(hù)、骨科康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理方面起到了核心的作用，她們提供的指導(dǎo)既專業(yè)又系統(tǒng)，為傷員順利康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)增加了各科室之間的技術(shù)交流和協(xié)作機(jī)會(huì)，實(shí)現(xiàn)了跨科室合作，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)[3]。

（4）“中心”提供的指導(dǎo)做到24小時(shí)全覆蓋:“中心”除規(guī)范了日常的護(hù)理會(huì)診、護(hù)理查房、護(hù)理病例討論制度外，還對(duì)晚夜間以及節(jié)假日遇到的?？谱o(hù)理問題也作了有關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)科室可通過節(jié)假日值班護(hù)士長(zhǎng)電話聯(lián)系到專業(yè)護(hù)士進(jìn)行急會(huì)診，急會(huì)診的有效時(shí)間是在申請(qǐng)后4小時(shí)到達(dá)會(huì)診科室，由專業(yè)護(hù)士直接進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的專業(yè)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。

3.3 “中心”需要加強(qiáng)的幾點(diǎn)工作

（1）強(qiáng)化臨床護(hù)理人員依法行醫(yī)的責(zé)任意識(shí)，擴(kuò)大“中心”在護(hù)理人員中的影響度：目前，我院臨床護(hù)理人員對(duì)該組織認(rèn)知度不夠，會(huì)診意識(shí)不強(qiáng)，工作中遇疑難問題仍習(xí)慣向同行口頭咨詢，雙方均缺乏依法行醫(yī)的責(zé)任意識(shí)，難免留下隱患。

（2）規(guī)范護(hù)理會(huì)診相關(guān)文書書寫：雖然“中心”的運(yùn)作是以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的方式，通過護(hù)理評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診[4]。個(gè)別科室護(hù)理人員不能按護(hù)理程序要求規(guī)范描述患者的病史、護(hù)理問題及與現(xiàn)存護(hù)理問題相關(guān)的陽性指標(biāo)，在今后實(shí)施過程中，擬結(jié)合具體病例對(duì)臨床護(hù)理人員加強(qiáng)護(hù)理程序應(yīng)用的指導(dǎo)。

（3）“中心”成員的知識(shí)不夠完善，在實(shí)踐時(shí)往往不能做到對(duì)病情進(jìn)行深入的理論分析，存在重實(shí)踐、輕理論的現(xiàn)象，要加強(qiáng)對(duì)專業(yè)護(hù)士的縱向培養(yǎng)，盡力給他們提供學(xué)術(shù)交流的機(jī)會(huì)，使其在專業(yè)領(lǐng)域達(dá)到應(yīng)有的理論深度[5-6]。

[1]高林玲,崔月萍.開展護(hù)理會(huì)診的效果與體會(huì).中國實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23（2中旬版）:68.

[2]金正梅.聯(lián)合護(hù)理查房在外科手術(shù)患者中的應(yīng)用.中國實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21（2）:67.

[3]龔政楓,蔡明.疑難危重患者護(hù)理會(huì)診中心的建立與作用.上海護(hù)理雜志,2008,8（3）:84-85.

[4]李登敏,李愛芬,趙桂蓮,等.應(yīng)用護(hù)理會(huì)診指導(dǎo)小組培養(yǎng)臨床專科護(hù)士.中國護(hù)理管理,2007,7（9）:18-21.

[5]陳賓.我院實(shí)施護(hù)理會(huì)診制度的體會(huì).當(dāng)代護(hù)士,2008,2（學(xué)術(shù)版）:103-104.

[6]方芳,何聯(lián)珠,胡影萍.護(hù)理會(huì)診的實(shí)踐與思考.護(hù)理學(xué)雜志,2004,19（綜合版）:23-25.