臺(tái)北榮民總醫(yī)院腫瘤個(gè)案管理經(jīng)驗(yàn)分享

陳玉枝 鄒怡真

1 前言

自1982年起，癌癥就高居臺(tái)灣地區(qū)十大死因之首，每年因癌癥死亡人數(shù)高達(dá)3萬(wàn)多人，癌癥之發(fā)生率及死亡率皆呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1]。根據(jù)臺(tái)灣癌癥登記系統(tǒng)公告之2005年癌癥新罹患人數(shù)（不含原位癌）共有68 907人，臺(tái)灣行政院衛(wèi)生署最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2007年臺(tái)灣地區(qū)因罹患惡性腫瘤死亡人數(shù)占總死亡率之28.9%[2]。依據(jù)世界衛(wèi)生組織之估計(jì)，目前全球約有超過(guò)二千萬(wàn)名癌癥患者，每年則有一千萬(wàn)人被新診斷罹患癌癥，故癌癥照護(hù)工作對(duì)許多國(guó)家均造成沉重負(fù)擔(dān)[3]。由此可見(jiàn)，癌癥對(duì)國(guó)人的健康威脅不容忽視。病人罹患癌癥后產(chǎn)生恐懼、絕望、悲傷等反應(yīng)，不僅對(duì)病人本身，甚至對(duì)家庭、社會(huì)都會(huì)造成很大的影響，除了影響病人和家人之生活質(zhì)量，更對(duì)社會(huì)造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

癌癥病人在身心煎熬、重大壓力下，需具有個(gè)別性的完整照護(hù)，而腫瘤個(gè)案管理師則可提供此項(xiàng)重要服務(wù)。個(gè)案管理是結(jié)合各醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域，系統(tǒng)性地提供照護(hù)服務(wù)的管理，針對(duì)個(gè)案的疾病特性、個(gè)別需求，通過(guò)溝通、協(xié)調(diào)與資源的連結(jié)分配，提供整合性的照護(hù)服務(wù)。在有效的醫(yī)療成本及資源應(yīng)用下，確保個(gè)案接受疾病治療與健康照護(hù)的完整[4-5]，使癌癥病人在復(fù)雜的治療中，得到連續(xù)性及整體性的醫(yī)療照護(hù)。

2 個(gè)案管理模式

美國(guó)有兩種主要的醫(yī)療照護(hù)系統(tǒng)：第一種模式發(fā)展于波士頓的新英格蘭醫(yī)學(xué)中心（New England Medical Center in Boston），是以個(gè)案管理為主護(hù)理的另一種延伸，于病人接觸開(kāi)始于住院前，并且持續(xù)服務(wù)到出院之后。第二種模式發(fā)展于亞利桑那州的杜克森醫(yī)學(xué)中心（Tucson Medical Center, Arizona），該中心先訂定各科高危險(xiǎn)病人的篩選標(biāo)準(zhǔn)，再將這些高危險(xiǎn)病人轉(zhuǎn)介給個(gè)案管理師，個(gè)案管理師的任務(wù)是在被監(jiān)測(cè)整合病人、主護(hù)護(hù)士、醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員間進(jìn)行照護(hù)工作[6]。

個(gè)案管理過(guò)程則包括個(gè)案篩選、整體性服務(wù)需求評(píng)估、目標(biāo)導(dǎo)向之個(gè)案管理計(jì)劃、聯(lián)系協(xié)調(diào)獲取服務(wù)、監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)個(gè)案管理成效等6個(gè)步驟。在合理的住院天數(shù)內(nèi)，提供符合個(gè)案需求的整體性、連續(xù)性照護(hù)，重視目標(biāo)導(dǎo)向及結(jié)果導(dǎo)向[7]，強(qiáng)調(diào)由各醫(yī)療專業(yè)人員組成照護(hù)團(tuán)隊(duì)，以個(gè)案為中心，經(jīng)由個(gè)案管理師（以下簡(jiǎn)稱個(gè)管師）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與整合各專業(yè)人員意見(jiàn)，在符合成本效益及促進(jìn)照護(hù)質(zhì)量原則基礎(chǔ)上，共同協(xié)助個(gè)案使其照護(hù)需求獲得滿足，增進(jìn)病人及家屬與醫(yī)療人員間的溝通，并可強(qiáng)化醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的合作關(guān)系。

個(gè)案管理使用的工具包括：臨床照護(hù)指引、臨床路徑、照護(hù)藍(lán)圖、標(biāo)準(zhǔn)流程以及出院準(zhǔn)備服務(wù)等，這些工具可提供病人連續(xù)、實(shí)時(shí)的處置，目的在提供整體性的全人照護(hù)；在照護(hù)過(guò)程中通過(guò)持續(xù)循環(huán)的監(jiān)測(cè)，并有效運(yùn)用醫(yī)療資源，提高照護(hù)質(zhì)量及降低病人照護(hù)時(shí)產(chǎn)生的變異性。

個(gè)案管理的成效可同時(shí)以量性及質(zhì)性的指標(biāo)來(lái)探討，量性方面可從個(gè)案接受管理的服務(wù)類別與頻率、解決個(gè)案需求問(wèn)題的比率、身體功能改變的達(dá)標(biāo)率、接受資源轉(zhuǎn)介次數(shù)、意外事件的種類與次數(shù)、住院次數(shù)、住院天數(shù)、再住院率、急診求治率、個(gè)案照護(hù)的成本與費(fèi)用，乃至對(duì)死亡率等進(jìn)行探討；質(zhì)性方面則包含個(gè)案的生活質(zhì)量、對(duì)于治療計(jì)劃的配合程度、治療變異的發(fā)生、個(gè)案與家屬對(duì)疾病的適應(yīng)與處理能力、主要照顧者壓力與負(fù)荷情形，對(duì)于整體個(gè)案管理的滿意程度等進(jìn)行研究；在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)方面則以團(tuán)隊(duì)間合作關(guān)系及工作滿意度作為評(píng)核的參考[7]。

3 個(gè)案管理成效

因?yàn)槟壳芭_(tái)灣地區(qū)的癌癥治療，鼓勵(lì)推展腫瘤個(gè)案管理模式，使病人及其家人在復(fù)雜的治療過(guò)程中，能得到連續(xù)性及整體性的醫(yī)療照護(hù)。本院為提升癌癥病人之照護(hù)質(zhì)量，于1996年11月設(shè)置腫瘤個(gè)管師，負(fù)責(zé)肺癌、肝癌、乳癌、大腸直腸癌、口腔癌、子宮頸癌六大癌癥之個(gè)案管理業(yè)務(wù)。依癌癥的種類及科別作疾病的個(gè)案管理，提供相關(guān)服務(wù)，包含提供癌癥預(yù)防及篩檢咨詢，提供癌癥相關(guān)的護(hù)理指導(dǎo)及咨詢，協(xié)同其他單位提供相關(guān)醫(yī)療照護(hù)等。個(gè)管師負(fù)責(zé)與各醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)調(diào)，當(dāng)病人確立診斷癌癥時(shí)，提供適當(dāng)?shù)慕】嫡兆o(hù)，與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同擬定照護(hù)計(jì)劃，使病人在治療期間，得到全程之完整照護(hù)，提升病人與家屬之生活質(zhì)量，增強(qiáng)對(duì)疾病的照護(hù)能力。并通過(guò)腫瘤個(gè)案管理照護(hù)模式，持續(xù)追蹤，提供適當(dāng)照護(hù)，提升病人之治療遵從率及治愈率，協(xié)助癌癥病人接受治療，減少非計(jì)劃性再入院及再入急診率，減少醫(yī)療資源之浪費(fèi)，提升病人對(duì)照護(hù)質(zhì)量的滿意度。

從病人確立診斷后，六大癌癥團(tuán)隊(duì)腫瘤個(gè)管師立即介入，評(píng)估病人，與醫(yī)師及其他團(tuán)隊(duì)成員協(xié)調(diào)、溝通，了解病人或家屬的問(wèn)題，提供最適合病人的照護(hù)計(jì)劃與治療，并隨時(shí)評(píng)估、監(jiān)測(cè)及修正照護(hù)計(jì)劃。當(dāng)癌癥病人進(jìn)入治療階段時(shí)，可能經(jīng)歷疾病造成的癥狀不適或治療引起的副作用等，腫瘤個(gè)管師要進(jìn)行溝通聯(lián)系，提供給病人及家人適當(dāng)?shù)恼兆o(hù)，并共同擬定病人的醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃。當(dāng)病人病情持續(xù)惡化時(shí)，安寧共照師與腫瘤個(gè)管師則一起討論，提供安寧之全人照顧，減輕病人生理上的癥狀及對(duì)其靈性照顧，并協(xié)助連結(jié)后續(xù)照護(hù)資源，以提供病人連續(xù)性的照護(hù)。

腫瘤個(gè)管師在多專科團(tuán)隊(duì)會(huì)議中，協(xié)助團(tuán)隊(duì)召集人召開(kāi)會(huì)議，并進(jìn)行各部門間的橫向整合，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作；負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)多?？七_(dá)成共識(shí)，發(fā)展該科專屬的治療指引及照護(hù)準(zhǔn)則，并將這些計(jì)劃付諸實(shí)行。我院經(jīng)個(gè)案管理后，對(duì)病人照護(hù)計(jì)劃內(nèi)容的完整性增加、病人滿意度增加、治療遵從性增高。

個(gè)管師在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中擔(dān)任溝通、協(xié)調(diào)與執(zhí)行的工作，并提供病人有效且專業(yè)化的服務(wù)，減少病人或家屬無(wú)所適從的焦慮感，并提供癌癥病人相關(guān)信息，協(xié)助進(jìn)行疾病咨詢與問(wèn)題處理，提供以病人為中心的持續(xù)照護(hù)。定期追蹤癌癥病人狀況，可使癌癥診療數(shù)據(jù)庫(kù)之?dāng)?shù)據(jù)完整和正確，且因持續(xù)之追蹤，降低病人失聯(lián)率。藉由計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的建立，從治療到追蹤期間，持續(xù)追蹤病人是否繼續(xù)接受檢查或治療，并于每次團(tuán)隊(duì)討論會(huì)中追蹤病人是否依治療計(jì)劃進(jìn)行，并于持續(xù)的治療過(guò)程中，提供病人所需的相關(guān)照護(hù)。對(duì)于未依計(jì)劃返診者，個(gè)管師也會(huì)主動(dòng)與病人聯(lián)系，了解未持續(xù)治療的原因，提供必要之協(xié)助，幫助病人能繼續(xù)接受治療。因此癌癥個(gè)案管理是一種連續(xù)性的過(guò)程，從病人確診罹患癌癥，開(kāi)始治療到追蹤，給予其全程適當(dāng)?shù)膮f(xié)助。

以乳癌為例：乳癌個(gè)管師從收案、治療到追蹤期間，持續(xù)追蹤病人是否繼續(xù)接受檢查或治療，并于每次團(tuán)隊(duì)討論會(huì)中確認(rèn)病人是否依治療計(jì)劃進(jìn)行；協(xié)助醫(yī)師完成病人之治療計(jì)劃書；監(jiān)測(cè)病人治療遵從率；在治療過(guò)程中，提供病人所需的相關(guān)照護(hù)指導(dǎo)。也會(huì)定期在門診提供病人相關(guān)咨詢，使得新確診病人能在第一時(shí)間就認(rèn)識(shí)專屬之個(gè)案管理師，個(gè)管師也提供聯(lián)絡(luò)方式給病人，讓病人有問(wèn)題時(shí)隨時(shí)都能尋求個(gè)管師協(xié)助。對(duì)于未依計(jì)劃返診者，個(gè)管師也會(huì)打電話主動(dòng)與病人聯(lián)系，了解未持續(xù)治療的原因，提供必要之協(xié)助，讓病人能繼續(xù)接受治療。對(duì)于病人不清楚或容易忘記自己的治療項(xiàng)目，個(gè)管師要為其制訂“乳癌個(gè)案治療護(hù)照”，并在病人手術(shù)后提供給病人，其中記載手術(shù)日期、手術(shù)方式、癌癥分期以及準(zhǔn)備接受的治療計(jì)劃，如化學(xué)治療、放射線治療、標(biāo)靶治療等，讓病人及家屬可以清楚地了解治療計(jì)劃，避免擔(dān)心、害怕。

如一位乳癌個(gè)管師某天突然接到一位剛裝置人工血管的乳癌病人來(lái)電:“人工血管處腫起來(lái)了，也感到刺痛”，個(gè)管師立即請(qǐng)病人來(lái)院檢查，看到病人傷口后，初步判斷可能為人工血管發(fā)生了問(wèn)題，則立即協(xié)助掛號(hào)并與主治醫(yī)師聯(lián)系，醫(yī)師診視后認(rèn)為是傷口膿瘍，于門診實(shí)時(shí)給予傷口切開(kāi)引流處理，并給予抗生素治療，及時(shí)解決了病人感染問(wèn)題。醫(yī)師贊許個(gè)管師的評(píng)估能力且判斷正確，讓病人的問(wèn)題獲得及時(shí)解決，但同時(shí)又反問(wèn)個(gè)管師：“為什么病人有問(wèn)題，不通知我，反而會(huì)先讓你知道?”可見(jiàn)病人與個(gè)管師關(guān)系密不可分，且因個(gè)管師24小時(shí)處于待命狀態(tài)，能讓病人安心地接受治療后返家，有任何問(wèn)題，他們會(huì)立即會(huì)想到個(gè)管師，個(gè)管師也會(huì)隨時(shí)幫助病人，解決病人困擾的問(wèn)題。

腫瘤個(gè)管師之設(shè)立，除了病人能得到持續(xù)性及連續(xù)性的照護(hù)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的滿意度及病人滿意度提高外，病人的失聯(lián)率降低，且提升了治療計(jì)劃書的完整率，病人討論率及治療遵從率也得到提升。目前腫瘤個(gè)案管理師管理案例約4400人，在個(gè)管師持續(xù)追蹤的病人中，只有在1998年有2人失聯(lián)。所以藉由個(gè)案管理模式協(xié)助可提升癌癥診療質(zhì)量之業(yè)務(wù)持續(xù)進(jìn)行，如在癌癥病人治療計(jì)劃的共識(shí)、多?？坡?lián)系與整合、癌癥核心指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與檢討等方面，從而促進(jìn)提升整體癌癥病人照護(hù)的質(zhì)量。

個(gè)管師的設(shè)立，建立了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與病人、家屬之間溝通的橋梁，使溝通更暢通，也緩解了病人心理上的不安。個(gè)管師與病人及家屬的關(guān)系是密不可分的，是病人及家屬的代言者、管理者、協(xié)調(diào)者、咨詢者、教育者。在病人確立診斷后，個(gè)管師便為病人提供專線電話，讓病人遇到任何問(wèn)題時(shí)，隨時(shí)可直接聯(lián)系個(gè)管師，讓病人有安全感，使病人在治療過(guò)程中不恐懼。尤其當(dāng)病人初次被醫(yī)師診斷為癌癥時(shí)，大多無(wú)法接受且彷徨無(wú)助，不知道該如何面對(duì)疾病或治療，個(gè)管師的適時(shí)介入并提供相關(guān)疾病信息，可以增加病人對(duì)疾病的認(rèn)知，減少面對(duì)疾病的無(wú)助感，個(gè)管師適時(shí)了解病人情形，并協(xié)同相關(guān)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)給予病人所需的相關(guān)信息或資源。

[1] 白玉珠，鄒怡真，黃鈴雅，等.肺癌患者生活質(zhì)量及其相關(guān)因素之研究.腫瘤護(hù)理，2001,1(1):1-17.

[2] 臺(tái)灣行政院衛(wèi)生署.臺(tái)灣地區(qū)死因統(tǒng)計(jì)結(jié)果摘要——臺(tái)灣地區(qū)十大癌癥死亡原因.http://www.cichb.gov.tw/sta_information/sta_informations.asp.

[3] 劉湫美,劉滄梧.癌癥診療質(zhì)量認(rèn)證之沿革.衛(wèi)生醫(yī)療政策,2008,2(6）:54-57.

[4] Cohen EL, Cesta TG. Nursing case management: from essentials to advanced practice applications evaluations. St. Louis, MO: Mosby.

[5] Powell P, Bentall R, Nye FJ, et al.Randomised controlled trail patients education to encourage graded exercise in chronic fatigue syndrome. Journal of British Medical,2001,322(7283):387-390.

[6] 楊克平.個(gè)案管理制度下的倫理考慮.護(hù)理雜志,2001,48(3）:38-43.

[7] 郭鳳霞,徐南麗.個(gè)案管理師的角色與必備能力.慈濟(jì)護(hù)理雜志,2002(3）:22-27.