口服降糖藥臨床應(yīng)用分析

支偉鋒，張桂芬，沈 達(dá)，劉 華，湯 晨(蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院藥劑科，常熟 215500)

糖尿病在我國為常見病和多發(fā)病，已成為繼心血管病和腫瘤后的第3大非傳染性慢性病。為了解口服降糖藥的使用情況和應(yīng)用趨勢，根據(jù)藥理作用機(jī)制的不同，將口服降糖藥分為5類:磺酰脲類、非磺酰脲類胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、雙胍類，對我院2007—2009年口服降糖藥的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，以期為臨床用藥的合理性、經(jīng)濟(jì)性提供參考，為醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理配置提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院藥庫2007—2009年口服降糖藥出庫數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、商品名、規(guī)格、零售價、用藥數(shù)量、用藥金額。

1.2 方法

運用Microseft Excel XP軟件，對各項數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。按藥品名稱統(tǒng)計用藥金額、百分比、用藥頻度(DDDs)及日均費用(DDC)，并進(jìn)行排序。

1.3 DDD、DDDs及 DDC

(1)限定日劑量(DDD):是指為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量，本文以《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)及《新編藥物學(xué)》(16版)規(guī)定的日劑量為準(zhǔn)，書中未收載的以藥品說明書規(guī)定的劑量為準(zhǔn);(2)用藥頻度(DDDs)=藥品的使用量/DDD值;(3)日均費用(DDC)=某藥的用藥金額 /該藥的 DDDs［1］。

1.4 口服降糖藥分類

參照《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)，本文將口服降糖藥分為5類，分別是:磺酰脲類、非磺酰脲類胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、雙胍類。

2 結(jié)果

2.1 口服降糖藥銷售金額、DDDs情況

2007—2009年口服降糖藥銷售金額、DDDs和占抗糖尿病藥總金額的百分比見表1。

2.2 各類口服降糖藥應(yīng)用情況

2007—2009年各類口服降糖藥的銷售金額、DDDs、排序、DDC和品種數(shù)見表2。

2.3 單品種口服降糖藥應(yīng)用情況

2007—2009年排序前10位口服降糖藥的銷售金額、DDDs、排序及百分比見表3、表4。

3 分析與討論

3.1 分析

由表1可見，3年來口服降糖藥銷售金額逐年增長，但其占抗糖尿病藥總金額百分比稍有下降，分別為50.81%、48.72%、45.80%，3年總平均為48.12%;其DDDs占抗糖尿病藥DDDs分別為 75.97%、77.32%、76.74%，3年總平均為76.72%，基本持平。由表2可見，各年口服降糖藥銷售金額排序前3位的依次是磺酰脲類、非磺酰脲類胰島素促泌劑和α-糖苷酶抑制劑，磺酰脲類的銷售金額3年中始終居首位，2008年與2007年相比增長較快，2009年與2008年相比略有下降;而α-糖苷酶抑制劑呈逐年增長態(tài)勢，從2007年的第3位上升至2008年和2009年的第2位;非磺酰脲類胰島素促泌劑3年中相對穩(wěn)定。在DDDs排序中，磺酰脲類、雙胍類和非磺酰脲類胰島素促泌劑始終依次居前3位，而雙胍類呈逐年增長。噻唑烷二酮類的DDC最貴(9.02～9.73元)，其次是α-糖苷酶抑制劑(7.33～7.41元)，雙胍類最低(0.53～0.72元)，而磺酰脲類與非磺酰脲類胰島素促泌劑價格適中，分別在1.85元和3.40元左右?？诜堤撬幤贩N數(shù)在13～15之間，而磺酰脲類使用的品種最多。由表3可見，3年中單品種銷售金額排序前3位的依次是阿卡波糖、瑞格列奈和格列吡嗪緩釋片;阿卡波

糖3年來銷售金額連年增加，占抗糖尿病藥總金額的26.24%;每年排序前10位的藥品銷售金額占總金額的97%以上。由表4可見，單品種DDDs排序前3位的依次是格列吡嗪緩釋片、二甲雙胍、格列吡嗪;其DDDs各占所有口服降糖藥的約20%;每年排序前10位的DDDs占總DDDs的98%以上。

表1 2007—2009年口服降糖藥銷售金額(萬元)、DDDs(萬日)及百分比(%)Tab 1 Consumption sum(10 000 yuan)，DDDs(10 000 day)and percentages(%)of oral hypoglycemic drugs during 2007-2009

表2 各年各類口服降糖藥的銷售金額(萬元)、DDDs(萬日)、排序、DDC(元/日)和品種數(shù)Tab 2 Order of oral hypoglycemic drugs in terms of consumption sum(10 000 yuan)and DDDs(10 000 days)，DDC(Yuan/day)and number of varieties during 2007-2009

表3 各年排序前10位口服降糖藥的銷售金額(萬元)、排序和百分比(%)Tab 3 Order of top 10 oral hypoglycemic drugs in terms of consumption sum(10 000 Yuan)，and percentages(%)during 2007-2009

表4 各年排序前10位口服降糖藥的DDDs(萬日)、排序和百分比(%)Tab 4 Order of top 10 oral hypoglycemic drugs in terms of DDDs(10 000 Yuan)，and percentages(%)during 2007-2009

3.2 討論

磺酰脲類(SUD)無論是銷售金額或DDDs均為最高，其化學(xué)結(jié)構(gòu)中都含有一個磺酰脲基團(tuán)，作用特點為與人體胰島β細(xì)胞的磺酰脲受體(SUR)特異性結(jié)合，關(guān)閉細(xì)胞膜鉀離子通道，導(dǎo)致細(xì)胞膜電位改變，開啟鈣離子通道，使鈣離子內(nèi)流，促使胰島素分泌增加。因此SUD適用于胰島尚殘存一定功能的2型糖尿病患者。我院使用的有第2代的格列吡嗪、格列喹酮、格列齊特和第3代的格列美脲，由于其作用確切，價格低廉，現(xiàn)為2型糖尿病的一線用藥，在我院格列吡嗪使用最多。格列吡嗪可降低空腹血糖(FBG)和餐后血糖(PBG)，口服吸收迅速，與血漿蛋白結(jié)合率高，作用持續(xù)時間較長，主要的不良反應(yīng)為低血糖，老年體弱和肝腎功能不全的患者更易發(fā)生。格列吡嗪緩釋片較普通片依從性好、降糖效果持續(xù)穩(wěn)定、血糖波動小、價格適中，深受臨床醫(yī)師和患者的歡迎，3年來其使用金額平穩(wěn)，處于第3位、占15.97%，DDDs排序居首位，占21.62%。由于普通片比緩釋片便宜，故也有穩(wěn)定的市場，其銷售金額占12.05%，DDDs占19.50%。格列喹酮其特有的95%經(jīng)肝臟代謝和5%經(jīng)腎排出的優(yōu)點，適用于合并輕中度腎功能不全的糖尿病患者及老年患者。格列齊特除溫和地降低血糖外，還能降低血小板黏附性，改善微循環(huán)，適用于糖尿病伴有微血管病變及老年患者。格列美脲為我院唯一使用的第3代磺酰脲類，由于對胰島β細(xì)胞上SUR特異選擇性高，并能促使葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運，增加細(xì)胞對葡萄糖的利用，能減輕胰島素抵抗，而且劑量小，1日只需給藥1次即可達(dá)到24 h理想的血糖控制效果，藥物耐受性好，近幾年已被醫(yī)患接受，在我院臨床應(yīng)用日益廣泛［2］。

非磺酰脲類胰島素促泌劑研發(fā)于20世紀(jì)90年代，有別于磺酰脲類，不僅在結(jié)構(gòu)中具有氨基酸，且表現(xiàn)在作用靶位上，快速地促進(jìn)胰島素分泌，降低2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)和PBG，其與作用模式互補的二甲雙胍、噻唑烷二酮類聯(lián)合應(yīng)用，可減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷，延緩胰島細(xì)胞的生存，對孤立性餐后高血糖者、胰島素分泌第一時相障礙者和飲食不規(guī)律者顯示卓越的療效，被譽這“餐時血糖調(diào)節(jié)劑”。我院使用的瑞格列奈銷售金額居第2位，DDDs居第4位，其最大特點是刺激胰島素釋放依賴于血糖的高低，當(dāng)血糖水平為3～10 mmol·L-1時才會發(fā)生作用，該藥起效更快、血漿消除半衰期較短，具有模擬正常生理分泌胰島素的功能，服藥可根據(jù)進(jìn)餐時間靈活掌握(進(jìn)餐即服藥，不進(jìn)餐則不服藥)，在控制PBG方面優(yōu)于SUD，低血糖發(fā)生率較低，適用于餐后高血糖患者，被譽為糖尿病藥物市場的“五朵金花之一”［3］。

雙胍類DDDs排序連續(xù)居第2位，二甲雙胍為使用的主要產(chǎn)品。該藥可促進(jìn)周圍組織對葡萄糖的利用，抑制腸避細(xì)胞再攝取葡萄糖，在降低FBG和PBG同時，還有減輕體質(zhì)量、療效較佳、使用安全的特點，還具有心血管保護(hù)作用［4］。因該類藥物的DDC最低，故有穩(wěn)定的患者群，常被推薦為2型糖尿病治療的一線藥物［5］，這與我院二甲雙胍的用藥情況吻合。其主要的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，可根據(jù)病情在餐中服用以減輕之。

阿卡波糖是我院唯一使用的α-糖苷酶抑制劑，其具有在小腸刷狀緣競爭性抑制α-糖苷酶，從而減少淀粉糊精雙糖在小腸的吸收，不刺激胰島素分泌，故不導(dǎo)致低血糖的優(yōu)點［6］，可與其他抗糖尿病藥(如二甲雙胍、胰島素)合用治療1型、2型糖尿病，也可用于降低經(jīng)生活方式干預(yù)而血糖控制仍不佳的糖耐量減低者(IGT)的餐后血糖，延緩糖尿病進(jìn)程。長期服用還可降低FBG和HbA1c，有一定的降低甘油三酯及低密度脂蛋白、抗氧化、緩解動脈粥樣硬化、調(diào)節(jié)血壓的作用［7］。

噻唑烷二酮類(TZD)為新一代胰島素增敏劑，此類藥物的銷售金額與DDDs排序3年均分別處于第4位和末位。該類藥物的作用靶點主要為脂肪組織、骨骼肌和肝臟，可提高對胰島素的敏感性。對心肌、血管內(nèi)皮和血管平滑肌細(xì)胞有保護(hù)作用，防止血管的損傷及動脈粥樣硬化，減輕糖尿病患者的胰島素抵抗及繼發(fā)的各種代謝紊亂，但不影響胰島素分泌，要求患者有一定的分泌胰島素能力。作用機(jī)制與特異性激活過氧化物酶體增殖因子激活的γ型受體(PPARγ)有關(guān)［8］。正是由于其獨特的藥理作用，TZD類降糖藥成為研發(fā)的熱點，3年來我院使用是逐年增加的。此類藥物有曲格列酮、羅格列酮和吡格列酮，曲格列酮因其肝毒性而于1997年FDA批準(zhǔn)后的3年后退出市場，羅格列酮于1999年在美國率先上市，我院使用的是葛蘭素-史克公司生產(chǎn)的文迪雅，而吡格列酮由日本武田公司研發(fā)，其國產(chǎn)品也在我院使用。由于羅格列酮和吡格列酮的安全性受到了質(zhì)疑［2007年FDA以標(biāo)簽黑框警告(心力衰竭風(fēng)險)［9］］，且價格較貴，患者難于承受，我院噻唑烷二酮類藥物使用很少。

綜上所述，我院2007—2009年口服降糖藥銷售金額和DDDs呈上升趨勢，以口服降糖藥為主導(dǎo)，格列吡嗪、二甲雙胍、瑞格列奈、阿卡波糖為一線用藥，用藥結(jié)構(gòu)合理。但應(yīng)該提示臨床醫(yī)師要注意用藥劑量的個體化，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，藥物的作用特點和不良反應(yīng)，選擇適宜的藥物進(jìn)行治療，保證臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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