2007—2008年上海地區(qū)二、三級醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用分析Δ

姚 藍(lán)，張蓉蓉，毛士龍，胡寧琰(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院藥械科，上海 200031)

由病原菌引起的感染性疾病是常見病、多發(fā)病，用于治療和預(yù)防感染性疾病的抗菌藥物在臨床使用中也一直處于主導(dǎo)地位。近年來，隨著抗菌藥物新品種的不斷出現(xiàn)，在為臨床應(yīng)用提供了更多選擇的同時，抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象也日益加劇，導(dǎo)致不良反應(yīng)增多、病原菌耐藥性不斷增強(qiáng)、醫(yī)院感染發(fā)生率增加等嚴(yán)重問題［1］。隨著醫(yī)改的日趨推行和基本藥物制度的不斷推進(jìn)，了解和比較不同等級醫(yī)院間用藥差異和變化趨勢，也已成為藥品生產(chǎn)、流通、使用領(lǐng)域及相關(guān)管理、決策部門共同關(guān)心的問題。為此，本文對上海地區(qū)二、三級醫(yī)院2007—2008年抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行比較分析，以期提供有價值的參考信息。

1 資料與方法

1.1 資料

2007年起，參加上海市醫(yī)藥工業(yè)研究院醫(yī)院處方分析系統(tǒng)的醫(yī)院共26家，其中二級醫(yī)院12家，三級醫(yī)院14家。本文全部資料來源于上海市醫(yī)藥工業(yè)研究院信息中心提供的上述醫(yī)院2007—2008年抗菌藥物處方用藥數(shù)據(jù)。

1.2 方法

每月采集連續(xù)1周(周一至周日，7 d)的醫(yī)院門急診及住院病房原始電子處方數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、數(shù)量、處方張數(shù)(同一個患者在同一天、同一個科室的處方記錄為1張門急診處方，同一個患者在同一天、同一個科室的所有用藥記錄為1張住院處方)、用藥金額等。采用金額排序法和DDDs排序法，對抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析。用藥頻度(DDDs)分析采用限定日劑量(defined daily dose，DDD)法，DDD是指為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量，本文以《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)及《新編藥物學(xué)》(第16版)為基礎(chǔ)，結(jié)合藥品說明書確定DDD值［2］。DDDs=某藥品年消耗量/該藥的DDD值。DDDs越大，說明該藥的使用頻度越高，臨床對該藥的選擇傾向性越大。

2 結(jié)果與分析

2.1 抗菌藥物總體使用情況

2007—2008年，二級醫(yī)院抗菌藥物用藥金額占總用藥金額比例為22.12%，三級醫(yī)院為14.98%，二級醫(yī)院明顯高于三級醫(yī)院，與以往統(tǒng)計相比無太大變化［3］。統(tǒng)計抗菌藥物用藥金額、處方張數(shù)、均次費用(用藥金額/處方張數(shù))年增長率，并根據(jù)《上海市＜抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則＞實施細(xì)則(試行)》進(jìn)行管理類別分類，計算各管理類別用藥金額所占比例，結(jié)果見表1、表2。2年間二、三級醫(yī)院抗菌藥物用藥金額、處方張數(shù)、均次費用均有不同程度的增長。三級醫(yī)院用藥金額、處方張數(shù)年增長率均超過二級醫(yī)院3個百分點，提示其診療量的增加較為明顯;而二級醫(yī)院均次費用年增長率略高于三級醫(yī)院，可能與其用藥品種的變化有關(guān)。從抗菌藥物各管理類別用藥金額占比來看，二級醫(yī)院非特殊使用類明顯高于三級醫(yī)院，而限制使用類和特殊使用類較三級醫(yī)院低，可能與各等級醫(yī)院感染疾病譜的差別有關(guān)。

表1 二、三級醫(yī)院抗菌藥物用藥金額、處方張數(shù)及均次費用年增長率Tab 1 Consumption sum，number of prescriptions，average costs and annual growth rates in second and third level hospitals

表2 二、三級醫(yī)院各管理類別抗菌藥物用藥金額所占比例Tab 2 Proportion of consumption sum of each category of antibiotics in second and third level hospitals

2.2 抗菌藥物用藥金額排序前10位藥品類別變化

統(tǒng)計上海地區(qū)二、三級醫(yī)院2007—2008年抗菌藥物用藥金額，將其按醫(yī)院等級分為2組，并依據(jù)醫(yī)院用藥分析系統(tǒng)進(jìn)行分類，計算用藥金額年增長率，并按用藥金額進(jìn)行排序，見表3、表4。2年來第2代頭孢菌素、氟喹諾酮類、第3代頭孢菌素均居二、三級醫(yī)院用藥金額排序前3位，頭孢菌素類和氟喹諾酮類的大量應(yīng)用值得關(guān)注。三級醫(yī)院抗真菌藥、碳青霉烯類和糖肽類用藥金額排序較二級醫(yī)院靠前，可能與其廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑及放、化療藥等應(yīng)用較多，使得難治性感染、真菌感染等發(fā)病率上升有關(guān)［4］。二、三級醫(yī)院頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑2008年均退出二、三級醫(yī)院前10位之列，用藥金額呈現(xiàn)下滑趨勢。頭霉素類以其對厭氧菌的良好活性以及對β-內(nèi)酰胺酶的高度穩(wěn)定性［5］，位居二、三級醫(yī)院抗菌藥物用藥金額年增幅首位，三級醫(yī)院更高達(dá)198%，但規(guī)范性使用問題也不容忽視。

2.3 抗菌藥物用藥金額排序前10位品種變化

二、三級醫(yī)院用藥金額排序前10位的品種大多為頭孢菌素類，三級醫(yī)院還有碳青霉烯類品種。2年來進(jìn)入二、三級醫(yī)院用藥金額排序前10位的抗菌藥物品種80%維持不變，但頭孢西丁均在2008年進(jìn)入二、三級醫(yī)院前10位之列，三級醫(yī)院該品種更以282.35%位居用藥金額年增長率榜首，且2年來用藥金額排序由第31位迅速上升到第10位，二級醫(yī)院該品種用藥金額也有超過100%的年增長率。頭孢替安用藥金額也呈現(xiàn)明顯的增長趨勢，二級醫(yī)院該品種用藥金額年增幅最大，三級醫(yī)院該品種用藥金額年增幅僅次于頭孢西丁，排序亦由13位上升至第4位。頭孢菌素作為發(fā)展最快的抗菌藥物，品種替代趨勢日益凸顯。二、三級醫(yī)院有個別品種的銷售金額呈負(fù)增長，可能與臨床療效、不良反應(yīng)和相關(guān)政策干預(yù)等有關(guān)，見表5、表6。

表3 二級醫(yī)院用藥金額排序前10位抗菌藥物類別Tab 3 Top 10 categories of antibiotics in respect of consumption sum in second level hospitals

表4 三級醫(yī)院用藥金額前10位抗菌藥物類別及年增長率Tab 4 Top 10 categories of antibiotics in respect of consumption sum in third level hospitals and their annual growth rates

2.4 抗菌藥物用藥頻度排序前10位品種變化

二、三級醫(yī)院抗菌藥物DDDs排序前10位品種多數(shù)相同，且DDDs排序多數(shù)與銷售金額排序不一致。2年間DDDs排序前10位品種變化不大，但各品種年增長率有所差異。DDDs年增長率二級醫(yī)院異煙肼最高，提示結(jié)核病專科藥物的使用呈現(xiàn)上升趨勢;三級醫(yī)院甲硝唑最高，說明其仍然是臨床最常用的抗厭氧菌藥。二、三級醫(yī)院DDDs年降幅最大的品種均為阿莫西林，可能與耐藥率的上升導(dǎo)致臨床療效下降有關(guān)，見表7、表8。

表5 二級醫(yī)院抗菌藥物用藥金額排序前10位藥品Tab 5 Top 10 antibiotics in respect of consumption sum in second level hospital

表6 三級醫(yī)院抗菌藥物用藥金額排序前10位藥品Tab 6 Top 10 antibiotics in respect of consumption sum in third level hospitals

表7 二級醫(yī)院抗菌藥物用藥頻度排序前10位藥品Tab 7 Top 10 antibiotics in respect of DDDs in second level hospitals

3 討論

抗菌藥物是治療各種病原微生物所致感染性疾病的最主要藥物，作為醫(yī)院應(yīng)用最廣泛的藥物之一，其應(yīng)用的合理性與患者的康復(fù)及醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。由以上分析可見，2008年上海市二、三級醫(yī)院抗菌藥物用藥金額、處方張數(shù)、均次費用均較2007年有不同幅度的增長，說明抗菌藥物仍占據(jù)醫(yī)院用藥主導(dǎo)地位。二級醫(yī)院抗菌藥物用藥金額占總用藥金額比明顯高于三級醫(yī)院，而限制使用類和特殊使用類用藥金額占比低于三級醫(yī)院，在具體用藥類別和品種上也有所體現(xiàn)。說明由于三級醫(yī)院依靠自身技術(shù)優(yōu)勢主攻疑難雜癥和重癥，而二級醫(yī)院主要診療方向為常見病，在抗菌藥物使用上存在一定的差異，但同時也提示二、三級醫(yī)院在規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用管理上應(yīng)各有側(cè)重。頭孢菌素類品種繁多，具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、過敏反應(yīng)較青霉素少等優(yōu)點，臨床多用于治療呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、腹腔、皮膚和軟組織感染及菌血癥等感染性疾病［6］。以頭孢替安為代表的第2代頭孢菌素類2年來均居二、三級醫(yī)院用藥金額首位，頭孢西丁用藥金額的迅速增長，也使得頭霉素類用藥金額呈現(xiàn)高增長趨勢。DDDs排序大多與銷售金額排序不一致，一些臨床上應(yīng)用較多的品種銷售金額卻相對較低，而另一些藥物由于價格偏高限制了其臨床廣泛應(yīng)用，值得各家醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門關(guān)注。

表8 三級醫(yī)院抗菌藥物用藥頻度排序前10位藥品Tab 8 Top 10 antibiotics in respect of DDDs in third level hospitals

近年來，隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用，其不合理使用問題引起普遍關(guān)注。為此，衛(wèi)生部于2004年頒發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》后，又相繼出臺了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2008］48號)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)等一系列文件，力求規(guī)范抗菌藥物的使用。處方是將藥品直接交予患者應(yīng)用的終端環(huán)節(jié)，是體現(xiàn)藥品使用的最終信息載體。通過處方用藥數(shù)據(jù)分析，探討不同等級醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用特點，有助于健全和完善抗菌藥物的合理使用規(guī)范。只有充分發(fā)揮管理者、醫(yī)生、藥師及社會各方面的力量，才能使抗菌藥物的使用更加合理，使臨床用藥更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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