蓋帽式鞏膜瓣羥基磷灰石義眼座植入術(shù)的療效觀察

林 智

（?？谑协偵絽^(qū)人民醫(yī)院五官科，海南 ?？?571100）

眼球摘除術(shù)適用于嚴(yán)重的眼球破裂傷、角鞏膜葡萄腫、眼球萎縮、絕對期青光眼以及視力完全喪失伴嚴(yán)重眼內(nèi)炎者，對解除眼部劇痛，消除威脅健眼及患者生命的因素有至關(guān)重要的作用。但眼球摘除術(shù)后容易產(chǎn)生下瞼伸展、上瞼凹陷、結(jié)膜囊狹窄、下穹隆狹窄等并發(fā)癥[1]。羥基磷灰石義眼座(Hydroxyapatite，HA)作為無眼球者眶內(nèi)填充材料，可改善眼窩凹陷，術(shù)后成形良好眼部外觀，近10年來已被廣泛應(yīng)用于整形眼科手術(shù)，但其術(shù)后并發(fā)癥也漸受關(guān)注，其最常見的并發(fā)癥是眼座暴露[2]。我院2003年6月至2008年6月為預(yù)防眼座暴露，行眼內(nèi)容摘除后用自體鞏膜制成蓋帽式鞏膜瓣遮蓋義眼座植入術(shù)15例，臨床效果較好，術(shù)后并發(fā)癥少，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者39例（39眼），所有患眼術(shù)前查視力為無光感，均要求行眼部整形手術(shù)或要求摘除眼球以緩解眼部劇痛。其中男性21例（21眼），女性18例（18眼），左25眼，右14眼，年齡18-62歲，平均32歲。病種：絕對期青光眼15例，眼外傷后眼球萎縮13例，角鞏膜葡萄腫5例，角膜白斑3例，眼外傷后繼發(fā)性青光眼3例。其中行眼內(nèi)容摘除后用自體鞏膜制成蓋帽式鞏膜瓣遮蓋（HA）義眼座植入術(shù)15例（記為A組）；行（HA）義眼座植入鞏膜腔內(nèi)患者24例（記為B組），兩組患者在年齡、性別、病種、患眼等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 手術(shù)材料 39眼均用國產(chǎn)康菲特爾天然珊瑚(HA)義眼座。HA義眼座直徑分別為16 mm、18 mm、20 mm、22 mm，植入前在2 g/L慶大霉素鹽溶液中浸泡15 min。其中37例標(biāo)準(zhǔn)孔徑為200 μm，2例為500 μm。

1.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前對健眼及術(shù)眼進(jìn)行眼科B超檢查，了解健眼直徑及部分眼球萎縮者術(shù)眼鞏膜存留情況，以便準(zhǔn)備合適的義眼座?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)中用2%利多卡因針與0.75%布比卡因針1:1的混合液2-3 ml，行球后阻滯、結(jié)膜下局麻。首先兩組患者進(jìn)行眼球內(nèi)容摘除術(shù)：沿角膜緣剪開球結(jié)膜，并適度分離前端鞏膜，沿角膜緣前后切除角膜，摘除球內(nèi)容物。以20 g/L碘伏棉球清潔鞏膜內(nèi)壁，生理鹽水沖洗鞏膜腔。（1）B組患者將（HA）義眼座植入鞏膜腔內(nèi)，在4條直肌附著點(diǎn)后開窗，將義眼座放入眼眶，縫合固定4條外直肌，縫合筋膜及結(jié)膜。（2）A組患者行眼球內(nèi)容物摘除術(shù)后，止血。以視盤為中心，環(huán)形剪開球后極鞏膜內(nèi)壁殘余色素膜組織，血管鉗夾住視神經(jīng)大血管2 min后剪斷視神經(jīng)[3]。壓迫止血，用無菌塑料包裝紙包裹（HA）義眼座，將其送入肌肉圓錐，眼眶深部，使其位正，抽出塑料包裝紙，將內(nèi)直肌縫合于原附著點(diǎn)，在4條直肌之間，放射狀剪開鞏膜長約15 mm，呈上、下、內(nèi)、外4瓣，將上下兩瓣相對間斷縫合，再將內(nèi)外兩瓣抽出重疊在內(nèi)外瓣之上，間斷縫合，制成一帽狀鞏膜瓣蓋在（HA）義眼座前。筋膜層垂直縫合，結(jié)膜水平連續(xù)縫合。結(jié)膜下注射地塞米松3 mg。紅霉素眼膏涂眼，繃帶單眼加壓包扎。術(shù)后予止血，全身抗生素、皮質(zhì)類固醇3-5 d。術(shù)后48 h第一次換藥，7-10 d拆除結(jié)膜縫線，20 d后裝配薄殼義眼，半年后做活動義眼。

1.4 觀察指標(biāo) 嚴(yán)格記錄術(shù)后義眼座活動度、眼部外觀及并發(fā)癥，即：結(jié)膜水腫、術(shù)后義眼臺暴露、眼部疼痛及結(jié)膜出血。義眼座活動度評價(jià)指標(biāo)，以甲紫標(biāo)出義眼座中心點(diǎn)——優(yōu)：上下移動≥10 mm，左右移動≥20 mm；良：5 mm≤上下移動＜10 mm，10 mm≤左右轉(zhuǎn)動＜20 mm；差：上下移動＜5 mm，左右移動＜10 mm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。記數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥比較 A組患者均在植入后出現(xiàn)不同程度的疼痛，經(jīng)口服雙氯芬酸鈉后疼痛消失，眼瞼輕度腫脹，球結(jié)膜水腫，1周后癥狀消失。有1例(1眼)結(jié)膜傷口裂開，不伴有線結(jié)暴露，1周后結(jié)膜傷口愈合，眼眶與眼瞼飽滿，外觀滿意，并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%。B組中有2例球結(jié)膜水腫較嚴(yán)重，結(jié)膜傷口裂開6例，其中義眼座暴露5例，最后有1例(1眼)患者行義眼座取出術(shù)。并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，A組顯著優(yōu)于B組，P＜0.05。

2.2 兩組患者術(shù)后效果比較 手術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年，A組患者的優(yōu)良率為93.3%（14/15），顯著優(yōu)于B組79.2%（19/24），兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后效果比較[例（%）]

3 討論

羥基磷灰石為碳酸鈣復(fù)合體，以其類似人體的松質(zhì)骨呈海綿狀的超微結(jié)構(gòu)，有利于纖維組織及新生血管生長的良好的生物相容性，及對感染較強(qiáng)的抵抗力被廣泛應(yīng)用于眼科臨床[4]，具有良好的生物相容性，且無毒、無刺激等優(yōu)點(diǎn)。HA義眼座發(fā)展至今，植入物暴露是其第一并發(fā)癥。這可能與義眼座血管化的時(shí)間長、義眼座偏大、影響血液循環(huán)等因素有關(guān)。蓋帽式鞏膜瓣羥基磷灰石義眼座植入術(shù)可使鞏膜瓣牢固扣在（HA）義眼座上，形成厚實(shí)屏障，同時(shí)保證（HA）義眼座與周邊血運(yùn)豐富囊膜組織接觸，使血管易于長入其內(nèi)，使（HA）義眼座與眶內(nèi)組織融為一體，同時(shí)本手術(shù)睫狀前血管系統(tǒng)不被破壞，保持鞏膜血液供應(yīng)不會因缺血而發(fā)生鞏膜的溶解和壞死，最大程度地減少義眼臺暴露的可能性，保留了眼球的活動性，降低了移位率，同時(shí)（HA）義眼座大小要與眼眶匹配。義眼座直徑過大，眼筋膜、球結(jié)膜張力大，術(shù)后不利于愈合，甚至?xí)l(fā)生術(shù)后結(jié)膜裂開[5]。義眼座過小，易出現(xiàn)結(jié)膜脫垂、上瞼凹陷。術(shù)前用A超測量健眼眼軸長度，眼球摘除術(shù)所用眼座為軸長減2 mm，眼內(nèi)容摘除術(shù)為軸長減3 mm，這樣在術(shù)前就可選擇大小合適的眼座。本文結(jié)果表明，蓋帽式鞏膜瓣羥基磷灰石義眼座植入術(shù)在義眼座活動度、眼部外觀及并發(fā)癥方面顯著優(yōu)于將（HA）義眼座植入鞏膜腔內(nèi)的術(shù)式，P＜0.05。綜上所述，蓋帽式鞏膜瓣羥基磷灰石義眼座植入術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，義眼座活動好，手術(shù)方便易行、療效可靠。

[1]趙光喜.眼部成形學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:256.

[2]徐乃江,朱惠敏,楊 麗.實(shí)用眼整形美容手術(shù)學(xué)[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2003:245.

[3]陳 紅,彭庶民,羅海燕.羥基磷灰石義眼臺植入的手術(shù)體會[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2004,26(11):757-758.

[4]周政和,王柏川,梅 軍,等.羥基磷灰石義眼座植入術(shù)后球結(jié)膜裂開的因素[J].國際眼科雜志,2004,4（12）:793-794.

[5]徐乃江.在推廣羥基磷灰石活動義眼座植入術(shù)的同時(shí),要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[J].中華眼科雜志,2004,40（12）:793-794.