單頜與雙頜正頜手術(shù)后面部軟硬組織變化的對比研究

[摘要]目的:對比分析骨性安氏III類錯牙合畸形正牙合手術(shù)后面部軟硬組織的變化特點。方法:選擇成人骨性III類錯牙合20例，對其手術(shù)前后頭顱側(cè)位片進行測量分析。結(jié)果:G- Sn- Pg'，Cm-Sn-UL，S-N'- Sn，UL-E的改變，兩組有所不同。B'與B，PoS與Po，GnS與Gn以及MeS與Me具有高度的相關(guān)性。軟硬組織位移變化率雙頜組均小于單頜組。結(jié)論:鼻唇關(guān)系差的骨性III類錯牙合最好做雙頜手術(shù)。軟硬組織位移比率:雙頜手術(shù)中上頜小于下頜，且單頜手術(shù)高于雙頜手術(shù);軟硬組織相關(guān)性:雙頜手術(shù)中下頜比上頜強，且單頜比雙頜強。

[關(guān)鍵詞]骨性III類錯牙合;正頜手術(shù);X 線頭影測量;側(cè)貌

[中圖分類號]R783[文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)03-0398-04

Comparative Study of soft and hard tissue changes after mandibular and bimaxillary orthognathic sugery

LIU Di1，ZHANG Miao-miao1，LIU Zhi-jie2，ZHAI Ma-li1

(1.Department of Orthodontics，Stomatology School of Haerbin Medical University，Haerbin 150020，Heilongjiang，China;2.Department of Radiology，Stomatology School of Haerbin Medical University)

Abstract:ObjectiveTo compare the changes of soft and hard tissues in patients with Skeletal Angle Class III malocclusion following orthognathic surgery.MethodsThe cephalograms of Adult Skeletal Class III malocclusion in 20 cases were measured and analyzed before and after operation.ResultsT G-Sn-Pg '，UL-E，Cm-Sn-UL，S-N'-Sn are different in two groups.B 'and B，PoS and Po，GnS and Gn，MeS and Me have dramatically correlations.The soft and hard tissue changes in the bimaxillary groups were smaller than mandibular group. Conclusion Bimaxillary surgery is better when the relationship of Skeletal Angle Class III malocclusion. In the bimaxillary surgery，the displacement ratio of soft and hard tissue of upper jaw is smaller than the soft tissue of submaxilla and the ratio in maxillary surgery is bigger than bimaxillary surgery.In bimaxillary surgery，the mandibular have a stronger correlation with the corresponding than the upper jaw，and maxillary surgery have a dramatic correlation with the corresponding than bimaxillary surgery.

Key words:skeletal class III malocclusion;orthognathic surgery;X-ray cephalometry;facial soft tissue profile

成人嚴(yán)重的骨性III類錯牙合畸形，下頜相對于顱底前突，根據(jù)其上頜骨畸形程度，選擇作單下頜手術(shù)或雙頜手術(shù)以求更好的改變面型。然而此選擇依據(jù)主要憑高年資醫(yī)師的經(jīng)驗，本研究試圖通過兩種手術(shù)后面部軟硬組織的變化找出規(guī)律，以求更好的制定矯治方案。

1對象和方法

1.1 研究對象:選擇在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)正畸科就診的骨性III類錯牙合畸形患者20例(男9例，女11例)，年齡18.08～25.08歲，平均年齡21.3歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①成人，均已過生長發(fā)育期;②磨牙為近中關(guān)系，下頜前突，凹面型;③頭影測量分析:ANB<-4°，Wits<-7;④均是單純發(fā)育畸形，無外傷、綜合征或先天畸等。

根據(jù)治療方法分為雙頜手術(shù)組和單純下頜手術(shù)組:雙頜手術(shù)組9例，單頜手術(shù)組11例(男女不分組[1])。對術(shù)前(T1)和手術(shù)后(T2)的頭顱側(cè)位片進行測量分析。治療方法:①均進行術(shù)前正畸，不拔牙矯治，上頜騎士弓擴弓，術(shù)后正畸;②雙頜手術(shù)組均為上頜行LeFort I型手術(shù)前移，下頜行雙側(cè)升支矢狀劈開術(shù)后移。單頜手術(shù)組均為下頜行雙側(cè)升支矢狀劈開術(shù)后移;③20例患者中，2例由于舌體過大，截骨同時行舌體手術(shù)。

1.2方法:采用患者的術(shù)前及術(shù)后(至少6個月)頭顱側(cè)位定位片，由筆者分3次定點測量，根據(jù)3次結(jié)果取平均值。本研究除采用傳統(tǒng)測量項目外，還采用了校正水平垂直坐標(biāo)系法[2]建立坐標(biāo)系統(tǒng)，測量各軟硬組織標(biāo)志點相對該系統(tǒng)的水平向距離變化。全部測量數(shù)據(jù)利用Spss16.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，用配對t檢驗找出各測量值T1和T2差異，采用二元變Pearson相關(guān)分析法分析矯治后變化顯著的軟硬組織指標(biāo)間變化的相關(guān)關(guān)系(測量項目如圖1～2)。

統(tǒng)計學(xué)處理:將獲得數(shù)據(jù)輸入Spss16.0 統(tǒng)計軟件，根據(jù)分組進行治療前后配對t檢驗。P<0.05 時被認(rèn)為結(jié)果存在顯著性差異。采用二元變量Pearsno相關(guān)分析法分析比較其軟硬組織變化的相關(guān)性。

2結(jié)果

手術(shù)后，口內(nèi)磨牙為中性關(guān)系，前牙覆牙合、覆蓋正常，中線齊，有良好的尖窩鎖結(jié)關(guān)系。面型由凹面型變?yōu)檎５闹泵嫘?，?cè)貌美觀。數(shù)據(jù)顯示，雙頜組上唇傾角和鼻唇角者均顯著性變化，而單純下頜組無變化;雙頜手術(shù)組和單頜手術(shù)組，鼻突度均無明顯改變。雙頜手術(shù)下頜部分比上頜部分軟硬組織相關(guān)系數(shù)大，下頜各軟硬組織相關(guān)性要比上頜各軟硬組織相關(guān)系數(shù)大。雙頜手術(shù)下頜部分比上頜部分軟硬組織位移比率大，單純下頜手術(shù)比雙頜手術(shù)的移位的比率小:單頜手術(shù)組頦前點、頦頂點、頦下點軟硬組織比例關(guān)系接近1:1，雙頜組， PSo:Po=0.91:1，Gns:Gn=0.62:1，Mes:Me=1.12:1;單純下頜手術(shù)組B':B移位比例為0.83:1，而雙頜手術(shù)的為0.69:1。矯治前后軟硬組織各項測量項目結(jié)果經(jīng)SPSS16.0統(tǒng)計軟件處理結(jié)果見表1～3。

3討論

鼻部區(qū)域中，鼻部的軟組織與上頜骨的關(guān)系密切，鼻尖區(qū)的軟組織改變主要受上頜手術(shù)的影響，下頜手術(shù)對鼻尖區(qū)的影響微乎其微[3]。我們對鼻部軟組織的鼻頂點、鼻小柱點和鼻下點均進行了分析，發(fā)現(xiàn)在矢狀方向，鼻部各標(biāo)志點變化不明顯(P>0.05)，且變化與上頜硬組織點的移位的量之間無相關(guān)性，r<0.80，P>O.05，Epker[4]報道少量的上頜骨前移將會導(dǎo)致少量的鼻尖點前移，然而，較大的上頜骨前移也未必會產(chǎn)生較大的鼻尖點前移，本研究結(jié)論支持此觀點。鼻突度Sn-Pn無明顯改變，說明上頜骨的前移并未引起鼻突度的顯著變化。這是由于雙頜手術(shù)截骨術(shù)后，通過截骨段的移位來影響軟組織的形態(tài)，由于肌肉的牽拉及皮膚的張力等作用，軟硬組織不可能絕對以1:1的比例關(guān)系發(fā)生變化。

上唇區(qū)軟組織的改變也主要受上頜手術(shù)的影響。上唇基角反應(yīng)上頜突度，手術(shù)后變大，P<0.05，雙頜手術(shù)使上唇基角變大即糾正了上頜后縮;本研究數(shù)據(jù)顯示鼻唇角術(shù)前術(shù)后改變量為-22.90±3.21，P<0.01，可見雙頜手術(shù)對于需要改變上頜后縮和較小鼻唇角的病例存有優(yōu)勢。由于上下頜的唇齒關(guān)系及口周肌肉牽拉的影響，下頜手術(shù)對上唇也有一定的影響。Fer1hofer[5]研究的一組單純LeFort I型截骨前移術(shù)的病例中，術(shù)后軟硬組織變化比例UL:UI=0.57:1，Damr[6]的報告為0.5:1;胡靜等[7]報道的一組雙頜手術(shù)的結(jié)果為0.39:1，在本研究中，雙頜組手術(shù)后與矯治前比較UL:UI=0.27:1。由此可見，雙頜手術(shù)上唇突點的前移量明顯小于單純上頜手術(shù)的前移量。需要注意的一點是上頜骨矢狀面發(fā)育不足的患者，上唇常被下切牙所支撐。在這些病例中，上頜骨的前移將不會引起上唇成比例的前移。Stella[8]提出在有顯著上頜骨發(fā)育不足的患者的上頜牙槽骨與上唇粘膜之間存在空氣囊腔，稱為死區(qū)。有學(xué)者[9]認(rèn)為上頜的前移若位于此死區(qū)間，將不會引起軟組織的改變。筆者認(rèn)為由于此死區(qū)的存在是導(dǎo)致上頜的軟硬組織相關(guān)性較小，位移率也較小的原因之一。

下唇區(qū)軟組織的變化主要受下頜骨移位量影響。由表3所見，雙頜手術(shù)的下頜部分相關(guān)系數(shù)大于上頜部分，且單純下頜手術(shù)相關(guān)系數(shù)大于雙頜組下頜部分。單頜手術(shù)組下頜前移時，頦前點，頦頂點，頦下點軟硬組織比例關(guān)系接近1:1。雙頜組研究顯示(見表3):手術(shù)后與手術(shù)前比較，上頜軟硬組織移動比率最大為A'(A)=0.32，而下頜為，PSo:Po=0.91:1，Gns:Gn=0.62:1，Mes:Me=1.12:1小于下頜，下頜單頜手術(shù)為PSo:Po=1:1，Gns:Gn=1:1，Mes:Me=1.13:1，可見雙頜手術(shù)下頜軟硬組織位移小于下頜，雙頜手術(shù)比單純下頜手術(shù)的移位的比例關(guān)系小。這可能是由于同期的上頜手術(shù)對下唇軟組織也有輕度牽拉作用造成的。雙頜手術(shù)下唇凹點B'與下齒槽座點B的移位比例為0.69:1，而單純下頜手術(shù)組中這兩者的比例為0.83:1，由此也證實了上頜手術(shù)對下唇也有輕度影響。從結(jié)果中可以看出，在矢狀方向上，軟硬組織的相關(guān)系數(shù)越接近頦部相關(guān)性越大，這可能是由于在下唇區(qū)軟組織覆蓋硬組織的緊張程度逐漸增大的原因。

雙頜手術(shù)的優(yōu)勢在于，雙頜手術(shù)影響的軟組織范圍更廣，正頜治療由于其手術(shù)范圍的原因，能夠很好地改變一些指標(biāo)，在臨床能夠取得更好的軟組織效果，尤其是對上唇與鼻的關(guān)系的糾正更體現(xiàn)其優(yōu)勢。雖然上唇傾角和鼻唇角也可通過改善上頜切牙的傾斜度，使其由代償?shù)拇絻A變得更加直立，以改善此二角，但效果并不明顯，其原因可能是由于下頜前突的患者上唇軟組織有明顯的代償作用，故在上頜僅正畸治療后，其上唇的代償作用減少了上齒槽座和上中切牙變化對相應(yīng)軟組織的影響。因此想要明顯改善上頜鼻唇關(guān)系還需行上頜手術(shù)。但是，雙頜手術(shù)也有其缺點，由于雙頜手術(shù)比單純下頜手術(shù)的移位的比例關(guān)系小，在矢狀方向上，軟硬組織的相關(guān)系數(shù)越接近頦部相關(guān)性越大，在雙頜手術(shù)后，上頜軟組織變化的比率低于下頜軟組織，且單頜手術(shù)的變化比率高于雙頜手術(shù)，因此，正頜手術(shù)設(shè)計時不能簡單的將單頜手術(shù)的軟硬組織移動比率分別計算，而應(yīng)考慮上下頜手術(shù)的相互作用對顏面軟組織變化的影響。

綜上所述:①雙頜手術(shù)可以較大程度的改善鼻唇角;②雙頜手術(shù)中上頜軟硬組織位移的比率小于下頜軟組織，且單頜手術(shù)的變化比率高于雙頜手術(shù);雙頜手術(shù)中下頜部分軟硬組織位移相關(guān)性比上頜部分強，且單頜手術(shù)的軟硬組織相關(guān)性比雙頜手術(shù)強;③本研究所得軟硬組織位移比率可用于今后正頜手術(shù)骨位移設(shè)計。

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[收稿日期]2010-01-26 [修回日期]2010-02-28

編輯/何志斌