冷凍聯(lián)合瘢痕內(nèi)注射治療兒童增生性瘢痕療效觀察

增生性瘢痕(hypertrophic scar，HS)是創(chuàng)傷愈合的異常結(jié)局，瘢痕明顯高于周圍正常皮膚，局部增厚變硬，表面呈紅色、潮紅或紫紅并伴有不同程度的瘙癢，嚴(yán)重者可影響人體表美觀并導(dǎo)致功能障礙。臨床上兒童創(chuàng)傷、燒燙傷及一些外科手術(shù)后形成增生性瘢痕的病例很多。近兩年來(lái)，我們采用二聯(lián)法，即冷凍聯(lián)合苯海拉明瘢痕內(nèi)注射治療兒童增生性瘢痕，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下:

1臨床資料和方法

1.1一般資料:58例均為我科診治的增生性患者，其中女32例，男26例，年齡2～12歲。瘢痕產(chǎn)生的原因:手術(shù)后瘢痕8例，外傷后瘢痕21例，燒燙傷后瘢痕26例，預(yù)防接種后瘢痕3例;皮損部位:胸前區(qū)8例，頸部9例，其次為背部、面部、四肢等處，共41例;皮損大小:直徑<2cm者35例，直徑2～4cm者19例，直徑>4cm者4例。58例患兒均無(wú)其他臨床疾病及傳染病，3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過(guò)任何治療。采用隨機(jī)對(duì)照法將58例患兒隨機(jī)分為治療組30例，對(duì)照組28例，兩組在年齡、性別、瘢痕大小，皮損情況，病程長(zhǎng)短等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法:治療組:30例，采用冷凍聯(lián)合苯海拉明瘢痕內(nèi)注射。首先用液氮冷凍治療，用無(wú)菌棉簽蘸取液氮后壓迫于瘢痕之上，直至瘢痕顏色變白時(shí)停止冷凍(10～25s)，冷凍時(shí)間與瘢痕的厚度呈正相關(guān)，即瘢痕越厚，壓力越大，時(shí)間越長(zhǎng)，反復(fù)數(shù)次(4～6個(gè)凍融循環(huán))，瘢痕較大者可分區(qū)分片進(jìn)行冷凍。冷凍約30min后瘢痕表皮即有水皰，瘢痕組織四周會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性血管充盈區(qū)，24h左右術(shù)區(qū)水皰滲出量達(dá)到高峰，可每天用碘伏涂擦水皰及周圍皮膚，水皰較大者可用無(wú)菌針頭放出滲液，保留表皮，可反復(fù)放液，無(wú)須包扎，注意保持局部清潔干燥，待逐漸干涸結(jié)痂并于10天后脫落，觸摸瘢痕，如質(zhì)地較軟，可進(jìn)行下一步注射治療，如瘢痕較硬，可再次冷凍，直至瘢痕變軟后再進(jìn)行注射治療。具體為:取苯海拉明20mg(河南新鄉(xiāng)常樂(lè)制藥有限公司生產(chǎn))，常規(guī)消毒瘢痕及周圍皮膚，用1ml無(wú)菌注射器抽取藥液行瘢痕內(nèi)注射，針尖斜面應(yīng)向上，注射至瘢痕剛發(fā)白為止，一次注射總量?jī)和灰顺^(guò)40mg，15～30min后觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。1周注射1次，一般4次為一個(gè)療程。

對(duì)照組:28例，單獨(dú)采用液氮冷凍治療，其方法同治療組。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:治愈:疼痛、瘙癢等癥狀消失，瘢痕完全軟化變平、觸之柔軟，無(wú)硬結(jié)或條索狀，治療后12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā);顯效:疼痛、瘙癢等癥狀消失或基本消失，瘢痕中有60.0%～70.0%的部分軟化變平，瘢痕由重變輕，治療后12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā);無(wú)效:疼痛、瘙癢等癥狀稍有減輕或無(wú)變化，瘢痕質(zhì)地、大小僅有輕微變化或沒(méi)有變化，治療完成后12個(gè)月后又復(fù)發(fā)?？傆行室匀语@效計(jì)。

2結(jié)果

治療組30例，治愈14例，總有效率93.3%;對(duì)照組28例，治愈9例，總有效率71.4%，兩組總有效率比較差異有顯著性(χ2=4.87，P<0.05)(見(jiàn)表1)。治療后隨訪患者6～12個(gè)月，有2例復(fù)發(fā)，均為冷凍后水皰較大繼發(fā)感染，創(chuàng)面延期愈合。

3討論

瘢痕形成是創(chuàng)傷修復(fù)的一種必然結(jié)果，但過(guò)度修復(fù)會(huì)導(dǎo)致病理性瘢痕的形成，引起外形的毀損和程度不等的功能障礙。國(guó)內(nèi)外對(duì)瘢痕的治療有手術(shù)、藥物、壓力、激光、放射等多種療法，但是復(fù)發(fā)率仍很高，有些方法并發(fā)癥很多，不適合兒童。研究表明，單一療法往往很難有效控制病理性瘢痕的發(fā)展，只有采取綜合治療，才可望在瘢痕防治上取得突破和顯著療效[2]。由于單一療法的復(fù)發(fā)率較高，故多采用兩種或兩種以上方法聯(lián)合治療，如藥物注射聯(lián)合放射、藥物治療聯(lián)合激光，以及外科手術(shù)后聯(lián)合激光或藥物治療等[3-5]，我科近兩年采用冷凍聯(lián)合苯海拉明瘢痕內(nèi)注射治療兒童增生性瘢痕，效果良好。

液氮冷凍治療增生性瘢痕是一種物理療法，安全有效、無(wú)副作用，尤其適合兒童增生性瘢痕的治療。它可通過(guò)超低溫，導(dǎo)致細(xì)胞脫水，皺縮和活細(xì)胞萎縮，迅速使受凍細(xì)胞死亡，瘢痕因低溫導(dǎo)致組織壞死，結(jié)痂脫落后明顯變平、軟化，自覺(jué)癥狀消失。冷凍的超低溫還能使皮膚角質(zhì)層與生長(zhǎng)層松懈，膠原纖維變性從而抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)。Dalkowski等[6]冷凍處理體外培養(yǎng)的瘢痕成纖維細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)低溫對(duì)細(xì)胞增殖無(wú)明顯影響，而機(jī)械作用可使細(xì)胞產(chǎn)生致命性的破壞，Ⅲ型膠原的合成減少，Ⅱ/I型膠原的比率增加，同時(shí)成纖維細(xì)胞Tenascin-C減少，為冷凍治療瘢痕提供了理論依據(jù)。 冷凍治療主要不良反應(yīng)為水皰形成、傷口愈合延遲、色素脫失或色素沉著等。研究表明凍融時(shí)間大于25s通常會(huì)引起黑素細(xì)胞的破壞，繼發(fā)色素減退，特別是Ⅳ～Ⅵ型皮膚的人，凍融時(shí)間在15～20s則不易引起色素減退，但需多次治療[7]。冷凍治療應(yīng)嚴(yán)格掌握凍融時(shí)間和頻率，避免不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)面積較大的瘢痕需分區(qū)分片進(jìn)行冷凍并配合藥物注射綜合治療。

苯海拉明為抗組胺藥物，有文獻(xiàn)報(bào)道在瘢痕的成纖維細(xì)胞培養(yǎng)基中加入苯海拉明，發(fā)現(xiàn)它能有效抑制成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)。此外，免疫學(xué)研究證明，瘢痕的發(fā)病機(jī)理中有免疫因素參與，苯海拉明能有效抑制此類免疫反應(yīng)，從而起到治療瘢痕及止癢作用。苯海拉明還有阻滯周圍神經(jīng)傳導(dǎo)的作用，可以作為局部麻醉劑使用，減輕了藥物注入瘢痕時(shí)導(dǎo)致的劇烈疼痛，無(wú)需在注射液中另加利多卡因，且副作用小，對(duì)不適合注射激素的兒童尤為適用，可以減少許多并發(fā)癥。因瘢痕組織較為致密，單獨(dú)注射藥物阻力大、疼痛，患兒很難配合，先冷凍即可抑制成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，又可使瘢痕變薄變軟，瘢痕變薄變軟后再配合苯海拉明藥物注射，縮短了治療周期，減少了單獨(dú)冷凍、單獨(dú)藥物注射引起的不良反應(yīng)。

冷凍聯(lián)合苯海拉明瘢痕內(nèi)注射綜合治療兒童增生性瘢痕，設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便，安全性高，未發(fā)現(xiàn)有明顯副作用。

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[收稿日期]2010-01-02 [修回日期]2010-03-04

編輯/李陽(yáng)利