背側(cè)神經(jīng)血管束為蒂的陰蒂縮小整形術(shù)

[摘要]目的:探討應(yīng)用帶有背側(cè)神經(jīng)血管束的島狀皮瓣行陰蒂肥大整形的手術(shù)方法及臨床效果。方法:沿陰蒂頭下方約0.5cm處環(huán)形切開皮膚，保留陰蒂頭及其背側(cè)的神經(jīng)血管束，切除肥大陰蒂體部，重塑陰蒂外形。結(jié)果:14例患者術(shù)后外陰形態(tài)修復(fù)效果滿意，感覺功能重建效果良好。皮瓣全部成活，無一例發(fā)生皮瓣壞死，隨訪3個月～2年，無術(shù)后并發(fā)癥存在，外陰形態(tài)及感覺功能均基本正常。結(jié)論:應(yīng)用帶有背側(cè)神經(jīng)血管束的島狀皮瓣行陰蒂肥大縮小，具有血供良好，并保留陰蒂感覺神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后外形滿意，是陰蒂肥大縮小整形的理想方法。

[關(guān)鍵詞]陰蒂肥大;背側(cè)神經(jīng)血管束;陰蒂縮小整形

[中圖分類號]R713[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)03-0307-03

Clitoroplasty with the remaining dorsi-neurovascular pedicle

LI Qiong， SUN Jia-ming， YANG Yan-qing， GUO Ke， YANG Jie

(Department of Plastic Surgery， Union Hospital， Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430022，Hubei，China)

Abstract: ObjectiveTo explore and evaluate the operative methods and clinical application of clitoroplasty with preservation of the glans clitoris and the dorsi-neurovascular pedicle in patients with clitoral hypertrophy.MethodsThe skin was incised around the clitoris 0.5 cm from the glans of clitoris. The hypertrophied clitoris was resected with the preservation of the glans clitoris and the dorsal neurovascular pedicle to reshape the clitoris.Results The primary healing in 14 cases of clitoral hypertrophy was satisfactory without any necrosis. The following-up varied from 3 to 24 months and there were no severe long-term complications. The reconstructive clitoris was completely viable with good contour and touch sensitivity. Conclusion Clitoroplasty with preservation of the dorsal neurovascular not only improves the appearance of clitoris， but also remains the function of sensation and erection. It is useful in Clitoroplasty

Key words:clitoral hypertrophy; dorsi-neurovascular pedicle; Clitoroplasty

陰蒂肥大是一種女性生殖系統(tǒng)的先天性畸形，主要表現(xiàn)為陰蒂呈幼小陰莖狀，具有龜頭、柱狀海綿體、皺褶包皮甚至尿道外口等男性外生殖器表現(xiàn)，成年后，肥大的陰蒂會發(fā)生明顯勃起。該病種多發(fā)生于兩性畸形患者，也可發(fā)生于正常女性，給患者的生活帶來很大的影響。一般陰蒂肥大不太明顯的患者可以直接將多余組織切除后，皮膚對攏縫合，重建女性陰蒂外形即可[1-2]，但是對于肥大較明顯，或者易性癖要求做性別轉(zhuǎn)化的患者，這種方法往往不能保證局部良好的外形和感覺功能，因此，自2003年以來，筆者采用保留背側(cè)神經(jīng)血管束的龜頭島狀組織瓣行陰蒂肥大整形術(shù)，效果良好。

1應(yīng)用解剖

1.1 女性陰蒂位于兩側(cè)小陰唇之間的頂端，由兩個柱狀海綿體構(gòu)成，分為頭、體、腳三部分[3]。正常成年女性可見陰蒂頭外露，約6～8mm大小，神經(jīng)感覺非常豐富，為女性生殖器官感覺最敏感的部位，性興奮時陰蒂可以勃起。體部及腳部均為包皮遮蓋，位于深部，體長約2cm，陰蒂腳附著于恥骨聯(lián)合上下支。女性陰蒂和男性陰莖一樣，均起源于生殖結(jié)節(jié)。先天性腎上腺皮質(zhì)增生患者，會產(chǎn)生過多的雄激素，促使陰蒂肥大如男性陰莖。

1.2 陰莖背側(cè)血管，淋巴和神經(jīng)(圖1):陰莖的血供十分豐富。陰莖動脈是陰部內(nèi)動脈主干的延續(xù)，陰部內(nèi)動脈經(jīng)過會陰淺橫肌前緣，穿過尿生殖隔下筋膜進(jìn)入會陰深袋后，稱為陰莖動脈，沿途發(fā)出尿道(前庭)球動脈和尿道動脈，最后分為陰莖背動脈和陰莖深動脈兩個終支。陰莖背動脈穿過陰莖海綿體和恥骨聯(lián)合之間，繞至陰莖背側(cè)進(jìn)入陰莖。陰莖背淺動脈和左右陰莖背淺靜脈陰莖背淺神經(jīng)位于陰莖淺筋膜內(nèi)，左右陰莖背動脈和陰莖背深靜脈以及左右陰莖背神經(jīng)位于陰莖深筋膜和白膜之間。在陰莖根部，陰莖背深靜脈絕大多數(shù)為一支，居于正中，兩側(cè)依次各為陰莖背動脈和陰莖背神經(jīng)。陰莖深動脈由海綿體腳進(jìn)入陰莖海綿體。陰莖背側(cè)神經(jīng)血管束集中走行在陰莖背側(cè)中央，介于順時針方向的10點(diǎn)到2點(diǎn)之間[4]。

2手術(shù)要點(diǎn)

在全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，穿牽引線將陰蒂頭拉起，沿肥大陰蒂頭下方約0.5cm處環(huán)形切開皮膚，在淺筋膜與皮膚之間分離，向下，將皮膚自海綿體表面環(huán)形脫殼樣剝離(圖2)，直達(dá)肥大陰蒂根部的懸韌帶處。在海綿體背側(cè)順時針方向10點(diǎn)到2點(diǎn)處，分別將筋膜縱向平行切開，深達(dá)白膜表面，形成一長條形筋膜束，將該筋膜束自白膜表面分離，下至根部，前端至冠狀溝處(在此過程中要謹(jǐn)慎操作，注意保護(hù)陰蒂背側(cè)神經(jīng)淋巴及血管束的完整性)(圖3)。用血管鉗鉗夾肥大陰蒂的根部，阻斷深動脈后，將海綿體自根部剪斷，緊密縫扎海綿體殘端，防止殘端滲血(圖4)。遠(yuǎn)端保留與背側(cè)神經(jīng)血管束相連的直徑約為1.0～1.5cm的圓形或橢圓形皮膚，其余部分切除，并將皮瓣形態(tài)稍作調(diào)整后縫合固定于恥骨聯(lián)合下方的正常位置。將兩側(cè)多余皮膚修剪后折疊縫合重塑小陰唇，縫合切口(圖5)。放置引流片，簡單包扎。術(shù)后每日換藥一次。3日后，PP粉坐浴，每日一次。術(shù)后10天拆線。

3 臨床資料及結(jié)果

3.1 本組患者共14例，其中，先天性陰蒂肥大患者7例，兩性畸形患者2例，易性癖要求男性變?yōu)榕缘?例。年齡16～33歲，平均年齡23.6歲，肥大陰蒂及陰莖的長度1.9cm～8.3cm，平均長度為4.2㎝，周徑2.8cm～7.4cm，平均周徑4.6cm。

3.2 所有的患者均采用保留背側(cè)神經(jīng)血管束的島狀皮瓣來重建陰蒂。術(shù)后再造陰蒂頭平均面積為1.2cm×1.0cm。皮瓣成活良好，無壞死現(xiàn)象。10～12天傷口拆線。出院時外陰形態(tài)良好，再造陰蒂感覺敏銳，患者均比較滿意。其中，一例患者術(shù)后72h再造小陰唇皮瓣下積血，外陰輕度腫脹伴疼痛，及時行血腫清除術(shù)，傷口延遲兩天拆線，最終愈合良好。兩例患者術(shù)后切口輕度糜爛，愈合不良，換藥后15天傷口愈合良好。術(shù)后3個月復(fù)查，外陰形態(tài)良好，再造陰蒂及小陰唇形態(tài)良好，陰蒂感覺敏銳，可輕度勃起。

3.3 典型病例:女，33歲，因“先天性外陰部形態(tài)不滿意20年余”入院，?？撇轶w:外陰部可見肥大陰蒂呈男性陰莖外觀，勃起時長4cm，周徑6.3cm，可見松弛包皮組織及龜頭樣結(jié)構(gòu)。大小陰唇、陰道外口、尿道口及肛門未見明顯異常。于2008年12月23日在連續(xù)硬膜外麻醉下，行背側(cè)神經(jīng)血管束為蒂的陰蒂縮小整形術(shù)，術(shù)后皮瓣下輕度積血，4天時給予血腫清除術(shù)，術(shù)后14天拆線，再造陰蒂外形良好，感覺敏銳?；颊邼M意(圖6、圖7)。

4討論

4.1 陰蒂縮小整形術(shù)主要適應(yīng)于先天性陰蒂肥大、兩性畸形以及易性癖要求行性別轉(zhuǎn)換的患者。該類患者均在心理上難以接受自己外陰部形態(tài)，手術(shù)愿望強(qiáng)烈。術(shù)前除了做必要的常規(guī)檢查外，對兩性畸形患者還需行生殖系統(tǒng)B超檢查、染色體篩查等特殊檢查。易性癖的患者要進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，到相關(guān)部門備案，做更詳盡的準(zhǔn)備。

4.2 陰蒂肥大整形手術(shù)自20世紀(jì)30年代以來經(jīng)歷了不同的階段，有全部及部分切除[5]，陰蒂退縮成形術(shù)[6]，陰蒂隱藏術(shù)[7]，保留陰蒂背側(cè)神經(jīng)血管束的陰蒂頭退縮隱藏術(shù)[8]等。每一階段手術(shù)方式的改進(jìn)均取得了較前種手術(shù)方式更好的臨床效果。Barinka 于1968年首次提出保留背側(cè)神經(jīng)血管束的陰蒂退縮成形術(shù)，該術(shù)式不僅符合美學(xué)而且更符合生理、解剖及正常功能，當(dāng)時并未被大部分整形學(xué)者接受，直到20世紀(jì)80年代，這種手術(shù)方式才真正流行起來，成為近代陰蒂肥大整形術(shù)的主流。此后，Selvaggi G[9]、邢新[10]、Pippi Salle JL[11]等均報(bào)道了利用此術(shù)式行陰蒂整形術(shù)形成符合美學(xué)和功能要求的新陰蒂，隨訪結(jié)果均較滿意，并對此術(shù)式做了部分改良。目前，在陰蒂肥大的病例中，國內(nèi)外的學(xué)者都十分注重女性外陰的綜合重建，不僅注重陰蒂外形與感覺功能的重建，而且注重陰蒂周圍解剖結(jié)構(gòu)的重建[12]。Passerini glazel[13]等報(bào)道了在兩性畸形的患者中，行陰蒂整形同時利用陰蒂包皮行陰道再造術(shù)，術(shù)后外形及功能均較滿意。

4.3 國外有的學(xué)者建議先天性陰蒂肥大的患者應(yīng)在6～12個月時手術(shù)，以最大程度的減少對患者心理發(fā)育的影響[14]，國內(nèi)有的學(xué)者則認(rèn)為年齡太小，麻醉風(fēng)險大，而且陰蒂小手術(shù)操作的難度大，不一控制切除的組織量，故應(yīng)在3～6歲時手術(shù)為宜[15]。兩性畸形的患者手術(shù)時間應(yīng)盡早診斷但治療時間因根據(jù)具體情況和患者的意愿而定[16]，易性癖的患者手術(shù)時間主要取決于患者就診的時間[17]。先天性陰蒂肥大的患者尤其是年齡較小的患者，術(shù)中應(yīng)注意切除海綿體要適量，切除過多會引起成年后勃起障礙，切除過少，術(shù)后外形欠佳，有產(chǎn)生再次發(fā)育的可能[10]。同時，幼兒患者的小陰唇切除不宜過多，否則將引起成年后小陰唇過小[18]。兩性畸形的患者術(shù)中應(yīng)注意盡可能多的保留肥大陰蒂的皮膚，為二次陰道再造做準(zhǔn)備。易性癖的患者常常有發(fā)育正常的陰莖，手術(shù)的難度相對較大，應(yīng)在海綿體切除后處理好斷端，防止出血，在解剖血管神經(jīng)蒂時要盡可能多的去除神經(jīng)血管以外多余的組織減少蒂部的體積，以利于再造陰蒂頭的良好固定，保證其成活。

4.4 應(yīng)用帶有背側(cè)神經(jīng)血管島狀瓣的陰蒂縮小手術(shù)與其他常規(guī)手術(shù)方式相比，其優(yōu)點(diǎn)有:①第一，該術(shù)式的解剖基礎(chǔ)是:背側(cè)神經(jīng)血管束是帶有陰莖背側(cè)淺筋膜以及深筋膜中的兩套神經(jīng)血管束，即:陰莖淺筋膜內(nèi)--陰莖背淺動脈，左右陰莖背淺靜脈，陰莖背淺神經(jīng)，陰莖深筋膜和白膜之間--左右陰莖背動脈，陰莖背深靜脈，左右陰莖背神經(jīng)，所以保證了皮瓣擁有兩條動脈通路，同時擁有兩套靜脈回流通路，大大降低了術(shù)后因靜脈回流不暢而引起皮瓣壞死的機(jī)率，此外，陰莖背淺神經(jīng)和深神經(jīng)的完整保留使術(shù)后感覺功能的保留和重建的得到了雙重保證;②第二，本術(shù)式不僅著眼于重建陰蒂外形，而且利用多余包皮皮膚進(jìn)行小陰唇的重建;③第三，原有陰蒂頭的皮膚較薄，質(zhì)地細(xì)膩，色澤微白，非常接近正常陰蒂的顏色，皮瓣成活后外形合質(zhì)地均較滿意;④第四，該術(shù)式可以保證陰蒂敏銳的感覺存在，重建其重要性器官的功能，達(dá)到功能重建的更高境界。

4.5 在多年的臨床應(yīng)用中還發(fā)現(xiàn)，本術(shù)式在不同情況下，需要做不同的改進(jìn):①島狀皮瓣在縫合過程中因?yàn)樾枰蜕畈拷M織縫合在一起，所以較長的蒂部需要保護(hù)，盡量減少折疊，以免術(shù)后血供受到影響;為避免這種情況，術(shù)中分離該血管神經(jīng)束時，應(yīng)謹(jǐn)慎仔細(xì)，盡量多的去除周圍筋膜組織，減少蒂部的體積;②兩側(cè)小陰唇的重建因面積較大，皮下靜脈網(wǎng)較豐富，常出現(xiàn)術(shù)后皮瓣下滲血，若在重建的小陰唇中央作1～2針對層褥式縫合，可大大減少術(shù)后血腫發(fā)生的可能性;③可以在陰莖腹側(cè)同時做縱行細(xì)條狀皮瓣，形成雙蒂瓣，不僅可以保證陰蒂血供充分，而且可減少左右皮瓣對位縫合的張力，其次，還可以加寬小陰唇之間陰道前庭的寬度，避免形成線性瘢痕，以免對患者術(shù)后的生活帶來影響。

綜上所述，應(yīng)用帶有背側(cè)神經(jīng)血管束的島狀皮瓣行陰蒂肥大縮小整形術(shù)，手術(shù)操作較簡單，易于掌握，副損傷較小，療效肯定，不失為一種較好的治療方法，值得推廣。

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[收稿日期]2009-11-21 [修回日期]2010-02-22

編輯/張惠娟