耳廓再造術(shù)中擴(kuò)張皮瓣破潰感染的預(yù)防和處理

[摘要]目的:觀察在利用擴(kuò)張皮瓣結(jié)合肋軟骨雕刻耳支架移植進(jìn)行耳廓再造過程中發(fā)生擴(kuò)張皮瓣破潰感染時耳廓再造的治療。方法:58例先天性小耳畸形患者，于耳后皮瓣擴(kuò)張過程中發(fā)生了擴(kuò)張皮瓣破潰、感染等并發(fā)癥，根據(jù)不同情況，28例行即刻耳廓再造術(shù)，15例行擴(kuò)張皮瓣舒平，延期耳廓再造術(shù)，12例行擴(kuò)張器取出的延期重新擴(kuò)張的耳廓再造術(shù)，3例經(jīng)抗感染治療，繼續(xù)擴(kuò)張過程。結(jié)果:58例患者術(shù)后再造耳效果良好。結(jié)論:在利用皮膚擴(kuò)張法進(jìn)行耳再造術(shù)時，即使發(fā)生了擴(kuò)張皮瓣破潰、感染等并發(fā)癥，經(jīng)適當(dāng)?shù)姆e極治療，可望獲得良好的效果。

[關(guān)鍵詞]皮膚擴(kuò)張;并發(fā)癥;耳廓再造

[中圖分類號]R764.9[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)03-0410-04

Infection and necrosis of expanded postauricular flaps during auricle reconstruction: effective management and risk factors

ZHANG Jin-guang，HE Le-ren，ZHUANG Hong-xing，JIANG Hai-yue，YANG Qing-hua

(Auricular Reconstructive Center，Plastic Surgery Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Science，Beijing 100144，China)

Abstract:ObjectiveToanalysis the risk factors of the Infection and necrosis of expanded postauricular flaps during auricle reconstruction and to provide effective management strategies for complication in expanding postauricular flaps.MethodsData were gathered retrospectively for cases of partial necrosis and infection of expanding postauricular flaps from the 58 casesof patients undergoing auricular reconstruction after preliminary tissue expansion. Treatmentincluded the following:①auricular reconstruction with autologous costal cartilage framework immediately(28 cases); ②stretchingthe expanded postauricular flap and fixed in place after expander removal(15cases);③removal of the expander and reinsertion of a similar expander more than 6 months after the wound had healed(12cases);④continuing expansion after antibiotic treatment(3cases).ResultsEach method was applied to different types of cases. Most cases obtained a satisfactory contour and profile of the reconstructed auricle.ConclusionsSome individual and risks factors are involved in infection and necrosis of expanded postauricular flaps， which can be prevented and minimized.An optimal method can be chosen to treat every case of infection and partial necrosis of the expanded postauricular flap.

Key words: skin expansion;infection; auricle reconstruction

全耳廓再造是一個困難而復(fù)雜的手術(shù)，全耳再造不僅需要良好的耳支架，還需要薄的血供可靠的皮膚覆蓋，而耳后乳突部這一區(qū)域無毛發(fā)皮膚組織量不足，很難進(jìn)行成功的全耳再造。應(yīng)用皮膚擴(kuò)張法耳廓再造解決了耳后無毛區(qū)皮膚不足的難題，使再造耳形態(tài)更加逼真。1992年1月～2009年12月間，我科對先天性小耳畸形及外傷性耳缺損患者采用耳后皮膚擴(kuò)張法結(jié)合自體肋軟骨雕刻耳支架移植進(jìn)行耳廓再造，已完成七千多例，取得良好的效果。在皮膚擴(kuò)張器廣泛應(yīng)用于耳廓再造過程中，由于許多原因擴(kuò)張器并發(fā)癥并不少見，筆者總結(jié)了2005年1月～2009年12月期間，共58例擴(kuò)張皮瓣并發(fā)癥(破潰25例，感染者17例，破潰伴感染16例)，本文總結(jié)了我科的治療經(jīng)驗，并提出預(yù)防措施。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組先天性小耳畸形共58例，男41例，女17例;年齡5～25歲，平均 9.6歲。殘耳后皮下置入50ml特制腎形擴(kuò)張器，注水量為60～80ml，擴(kuò)張持續(xù)時間為15～61天，擴(kuò)張進(jìn)行過程中，均出現(xiàn)皮瓣破潰和/或感染(表1)。

1.2 耳廓再造術(shù)中對破潰感染的擴(kuò)張皮瓣的處理方式

1.2.1 皮瓣舒平法:于擴(kuò)張皮瓣后緣，切開皮膚至皮下淺筋膜層，取出擴(kuò)張器，徹底清除膿性分泌物和炎性肉芽腫組織，去除破裂創(chuàng)口周圍的壞死或感染的皮膚組織，用2%碘酊、70%酒精、0.9%生理鹽水沖洗創(chuàng)面，6-0單絲尼龍線縫合破裂口。將擴(kuò)張皮瓣整體向后上方盡可能牽拉，以展平擴(kuò)張皮瓣，1-0絲線間斷縫合固定于頭皮下組織。擴(kuò)張皮瓣與頭皮創(chuàng)緣間皮膚間斷縫合。3個月后手術(shù)掀起舒平的擴(kuò)張皮瓣，肋軟骨耳支架植入皮瓣與耳后筋膜間，進(jìn)行耳廓再造。

1.2.2 延期重新行皮膚擴(kuò)張術(shù):取出擴(kuò)張器后，皮瓣回復(fù)，6-0單絲縫合破潰皮膚及1-0絲線縫合發(fā)際內(nèi)手術(shù)切口，半年后重新埋入擴(kuò)張器行皮膚擴(kuò)張術(shù)。

1.2.3即刻行耳廓再造:取出耳后擴(kuò)張器，切除破潰處周圍壞死皮膚，縫合切口，進(jìn)行耳廓再造術(shù)。

1.2.4 全身加局部抗感染治療，擴(kuò)張皮瓣感染控制后，繼續(xù)注水?dāng)U張耳后皮瓣，直至滿足外耳再造所需容量。

2結(jié)果

2.1筆者收集了58例殘耳后擴(kuò)張皮瓣破潰和/或感染的小耳畸形患者資料，根據(jù)擴(kuò)張皮瓣發(fā)生破潰、感染的不同時期及皮瓣破潰、感染的嚴(yán)重度采取了不同的措施。這些病例中，修補(bǔ)破裂口后即刻自體肋軟骨雕刻耳廓支架移植行耳廓再造28例;先行耳后擴(kuò)張皮瓣舒平、3月后行自體肋軟骨雕刻耳廓支架移植耳廓再造術(shù)的有15例;擴(kuò)張器取出，待3個月后重新治療12例;擴(kuò)張皮瓣感染的，經(jīng)抗感染治療后，繼續(xù)擴(kuò)張皮瓣3例，手術(shù)順利，術(shù)后再造耳均存活，形態(tài)良好。術(shù)后隨訪3個月～4年，患者對效果滿意。

2.2典型病例，

2.2.1 患兒，男，7歲，因先天性左小耳畸形(如圖1)入我院治療。第一期手術(shù)，于左耳后置入一個50ml皮膚擴(kuò)張器，一周后開始注水。間斷注水約3周，注水總量約為70ml。養(yǎng)皮半個月(如圖2)。因養(yǎng)皮期間，擴(kuò)張皮瓣發(fā)熱發(fā)紅，出現(xiàn)3mm×3mm破潰，決定取出擴(kuò)張器，舒平擴(kuò)張皮瓣(如圖3)，延期行耳廓再造術(shù)。第三次手術(shù)是在3個月后，掀起被舒平的皮瓣，行肋軟骨支架移植，耳廓再造術(shù)(如圖4、5)。

2.2.2 患者，男，24歲，因先天性左小耳畸形(如圖6)于2008年1月入我院治療。患者面頸部、頭皮內(nèi)有大量散在的毛囊炎表現(xiàn)，第一期手術(shù)時，于左耳后置入一個50ml皮膚擴(kuò)張器，一周后開始注水。術(shù)后2周出現(xiàn)2cm長的裂口(如圖7)，抽出部分?jǐn)U張囊內(nèi)生理鹽水，無菌操作下縫合切口，并靜脈輸注抗生素，后傷口愈合，繼續(xù)間斷注水約2周，注水總量約為50ml。雖耳后皮膚擴(kuò)張滿意，表面皮膚仍有少量散在毛囊炎，局部外涂碘酒治療(如圖8)。第二次手術(shù)是在3個月后，行自體肋軟骨支架移植，耳廓再造術(shù)(如圖9)。

4討論

外耳再造所需的皮膚覆蓋是外耳再造的基本條件之一。殘耳后乳突區(qū)部位無毛皮膚面積有限，但皮膚薄、延展性好、色澤及質(zhì)地與耳廓相似，且鄰近術(shù)區(qū)，便于轉(zhuǎn)移，是耳廓再造覆蓋支架皮膚的首選供區(qū)。20世紀(jì)80年代中期與90年代宋儒耀、莊洪興[4]采用的一期法耳再造術(shù)經(jīng)濟(jì)、省時，但有的耳廓形態(tài)臃腫、消腫慢，缺乏三維立體感，耳輪邊緣帶有毛發(fā)皮，需要脫毛處理，有時難以獲得滿意的效果。1984年Qneal RM[1]報道了用Radovan 擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚以修復(fù)外耳廓上2/3缺損。1990年，Sasaki GH[2]介紹了用皮膚擴(kuò)張法加軟骨支架修復(fù)創(chuàng)傷性耳缺損，取得了滿意效果，減少了對毛發(fā)的影響。2000年，Hata Y[3]也認(rèn)為擴(kuò)張皮瓣耳再造法在顏色、質(zhì)地、感覺上由于其他手術(shù)方法。1992年起，莊洪興教授開始利用腎形擴(kuò)張器擴(kuò)張乳突區(qū)皮膚，不僅皮膚量增加，而且皮瓣血供更穩(wěn)定、質(zhì)地變薄，更有利于顯示再造耳廓支架三維立體的結(jié)構(gòu)，使耳再造的效果得到明顯改善。莊洪興[4]教授將宋儒耀教授的一期耳廓再造術(shù)式與皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)結(jié)合起來，并改進(jìn)了擴(kuò)張器，實施皮膚擴(kuò)張、肋軟骨支架雕刻移植、耳屏及耳甲腔成型等三期耳廓再造術(shù)，拓展了皮膚擴(kuò)張術(shù)在耳廓再造中的應(yīng)用。許多學(xué)者采取擴(kuò)張皮瓣法進(jìn)行外耳再造[5]，但擴(kuò)張耳后皮瓣的過程中，感染、壞死、血腫等并發(fā)癥會威脅到外耳再造的成功與否。

4.1耳后皮膚質(zhì)地薄，在皮膚擴(kuò)張的過程中，皮瓣感染、部分壞死、破潰是主要的并發(fā)癥。擴(kuò)張皮瓣已發(fā)生了破潰和/或感染時，我們的治療策略如下:

4.1.1 在擴(kuò)張已接近滿意或擴(kuò)張完成以后，皮瓣出現(xiàn)了小面積的破潰，不妨礙皮瓣供血、局部皮膚不伴有明顯的紅腫熱痛等感染癥狀時，可進(jìn)行肋軟骨支架植入的耳廓再造手術(shù)。術(shù)后用廣譜抗生素預(yù)防感染。

4.1.2 皮瓣壞死、破潰出現(xiàn)在注水?dāng)U張早期，擴(kuò)張的皮瓣無法滿足手術(shù)需要，或皮瓣壞死面積過大，剩余皮膚不足以行耳廓再造時，或存在局部嚴(yán)重的感染不能有效控制時，或患者有吸煙酗酒史，局部皮瓣血運(yùn)不佳，應(yīng)盡早取出擴(kuò)張器。待創(chuàng)口愈合3個月后再重新開始三期序列治療。

4.1.3 對于皮膚擴(kuò)張量已滿足手術(shù)要求，但皮瓣存在破潰>2處，血液循環(huán)較差，或壞死、破潰位于皮瓣蒂部，嚴(yán)重威脅著皮瓣血供時，要暫時放棄行耳廓再造術(shù)，可先從擴(kuò)張器內(nèi)抽出適量的生理鹽水，以減小擴(kuò)張囊對擴(kuò)張皮瓣的頂壓，減慢擴(kuò)張皮瓣的破潰速度。破潰伴有感染時，可在無菌操作下，從破口處注入抗菌素溶液(去甲萬古霉素生理鹽水)充分沖洗包膜腔。破潰處外用1%甲紫溶液和氯霉素粉，潰瘍油綢覆蓋，然后用無菌紗布棉花包扎。同時靜脈輸注廣譜抗生素。如感染控制不理想，及時行擴(kuò)張器取出術(shù)皮瓣舒平術(shù)。對于已被擴(kuò)張的皮瓣，一旦中止擴(kuò)張皮瓣將發(fā)生回縮，擴(kuò)張皮瓣舒平法，最大限度地保留擴(kuò)張而增加的皮膚，與未經(jīng)擴(kuò)張的皮膚相比，舒平后的皮膚質(zhì)地變薄，皮膚量增加，更有利于形成耳廓的立體形態(tài)。延期的耳再造術(shù)在3個月后實施。雖然擴(kuò)張皮瓣舒平的耳廓再造方法效果不如正常擴(kuò)張的皮瓣，但也是一種有效的補(bǔ)救措施。

4.1.4 對于皮瓣感染治療方法為抗感染，擴(kuò)張囊沖洗。靜脈輸入抗菌素(去甲萬古霉素)，粉刺、癤腫處涂碘酊，清除膿栓，暫停注水?dāng)U張皮瓣，等待創(chuàng)口愈合。皮瓣大面積紅腫、皮瓣下積膿時，可通過原手術(shù)切口造一小口，置入一細(xì)輸液管，注入抗菌素進(jìn)行閉式?jīng)_洗，然后持續(xù)負(fù)壓引流。待炎癥控制后再繼續(xù)擴(kuò)張或行耳廓再造術(shù)(如圖10，11)。

4.2 預(yù)防策略:耳后皮膚局部缺血、干性壞死，結(jié)成硬痂，痂皮脫落皮膚破潰，擴(kuò)張器外露。破潰還可以來源于局部血栓形成、擴(kuò)張器折疊成角頂破皮膚及外傷。

早期皮瓣破潰的主要原因是皮瓣下的血腫。由于殘耳周圍血供豐富，故在皮下潛行分離形成皮瓣時常會遇到明顯的出血，即使術(shù)中止血很徹底，并放置負(fù)壓引流，也不能絕對避免術(shù)后發(fā)生血腫。常見在術(shù)后3～5日內(nèi)皮瓣下明顯積血，甚至積血量持續(xù)增加，使皮瓣所受張力越來越大，結(jié)果產(chǎn)生張力性水皰。水皰破潰、表皮脫落后局部形成結(jié)痂、可伴皮膚全層壞死，由于擴(kuò)張后的皮瓣很薄，結(jié)痂脫落出現(xiàn)擴(kuò)張器外露。故及時清除血腫，防止皮瓣張力過大尤為重要，且在注水開始時，盡量保持皮瓣下無積血殘留，否則這些積血影響皮瓣正常的血液循環(huán)，降低皮瓣對擴(kuò)張的耐受能力。我們通過注射壺及連接管所在的腔穴，用負(fù)壓吸引的方法，抽出液化的血塊，減少血腫對皮瓣的毒性作用。同時要注意:一期手術(shù)擴(kuò)張腔穴制備時，局部浸潤用麻醉藥腎上腺濃度不要超過1/20萬，以免反跳性出血;雙極電凝止血過程中，注意術(shù)區(qū)局部降溫，因為雙極電凝頭局部的高溫，會引起皮瓣水皰，水皰破潰，導(dǎo)致不利后果。我們采取濕鹽水紗布局部外用降溫。制備埋植擴(kuò)張器的腔穴時，在邊緣止血時，尤其是擴(kuò)張皮瓣上極處，過度使用雙極電凝會炭化皮瓣基底局部組織，易損傷皮瓣，增加感染、皮瓣破潰的可能性。術(shù)后包扎也非常重要，擴(kuò)張器表面的皮瓣非常薄，不適當(dāng)?shù)陌鷷?dǎo)致壓瘡，圖12示耳后皮瓣下1/3受壓變紅。正確的包扎方法是:皮瓣表面覆以油沙，棉花、魚紗棉墊多層敷料，然后繃帶適當(dāng)加壓包扎(如圖13)。既要有一定的壓迫止血作用，又不能壓力過度。

擴(kuò)張器展開不充分是擴(kuò)張不滿意的一個主要原因，而且可以引起皮瓣破潰。擴(kuò)張器成角是由于為擴(kuò)張器預(yù)備的腔穴過小，擴(kuò)張器因不能完全展平而邊緣區(qū)折疊，折皺的兩端形成尖角，尖角持續(xù)作用在皮瓣一點上，就會刺破皮膚。所以，術(shù)中皮瓣埋植腔穴設(shè)計應(yīng)足夠大，以使擴(kuò)張器囊邊緣能充分展平。我們使用的特制腎形擴(kuò)張器，下部寬大，目的是充分?jǐn)U張殘耳下部無毛區(qū)，擴(kuò)張皮瓣的下部受到的重力作用更明顯，因此擴(kuò)張區(qū)下部要分離得足夠大。

另外，擴(kuò)張器是半橢圓球形結(jié)構(gòu)，在被擴(kuò)張前擴(kuò)張器外表面會有褶皺，應(yīng)盡量用圓頭剝離器展平，使擴(kuò)張器囊接觸皮瓣的一面平坦，以減少擴(kuò)張時對皮瓣產(chǎn)生機(jī)械性壓力。我們在選擇擴(kuò)張器時，采用薄壁的擴(kuò)張器，薄壁擴(kuò)張器質(zhì)軟，順應(yīng)性好，擴(kuò)張囊展開順利，也能減少并發(fā)癥發(fā)生。我們采取定量擴(kuò)張[6]的方法，耳后擴(kuò)張器一般注水60～80ml，如過量擴(kuò)張，擴(kuò)張速度過快等也可導(dǎo)致擴(kuò)張皮瓣表面發(fā)生破潰的機(jī)會就會增多[7-8]。如注水期間發(fā)現(xiàn)皮瓣較薄、血液循環(huán)較差時，應(yīng)適當(dāng)延長注水間期。

擴(kuò)張皮膚破潰和/或感染是擴(kuò)張法耳廓再造術(shù)中常見的并發(fā)癥，給病人增加肉體和精神痛苦，額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然擴(kuò)張皮瓣破潰、感染不是絕對能避免的，但一期手術(shù)技巧及術(shù)后處置措施往往與擴(kuò)張皮瓣破潰、感染的發(fā)生率及預(yù)后有很大的關(guān)系。我們認(rèn)為，因為經(jīng)驗不足、處置不當(dāng)必然會大大增加并發(fā)癥的發(fā)生。故研究擴(kuò)張皮瓣破潰、感染的預(yù)防和治療，及破潰皮瓣耳再造的有效方法具有十分重要的意義?？傊?，筆者認(rèn)為:擴(kuò)張器破潰、感染，經(jīng)過及時有效的處置，不會對手術(shù)最終的效果造成太大影響[9]。

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[收稿日期]2009-11-20 [修回日期]2010-02-23

編輯/張惠娟