七氟烷全憑吸入麻醉用于小兒腭裂手術(shù)的臨床觀察

[摘要]目的:觀察七氟烷復(fù)合氧化亞氮全憑吸入麻醉用于小兒腭裂手術(shù)的臨床效果。方法:選40例按美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologiests，ASA) 身體分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)的腭裂手術(shù)患兒，年齡1.5～4歲，隨機(jī)分為兩組。K組:給予氯胺酮5～8mg/kg+丙泊酚1.5mg/kg+維庫溴銨0.1～0.15mg/kg誘導(dǎo)插管，術(shù)中丙泊酚5～10mg/(kg·h)麻醉維持。S組:給予七氟烷8%面罩吸入+維庫溴銨0.1～0.15mg/kg緩慢靜注誘導(dǎo)，術(shù)中吸入七氟烷及氧化亞氮和氧氣，氧化亞氮1L/min、氧氣1L/min，七氟烷1.2～1.5MAC(3%～4%)維持麻醉。根據(jù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)狀況和手術(shù)刺激程度，適當(dāng)調(diào)控麻醉深度。采用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果:兩組誘導(dǎo)插管均順利。K組誘導(dǎo)后患兒心率顯著增快(P<0.01)、血壓下降(P<0.05)，插管及術(shù)中剝離腭瓣時(shí)仍保持較快心率(P<0.01)，與S組比較有顯著差異(P<0.01)。S組在誘導(dǎo)后患兒心率、血壓有所下降(P<0.05)，但插管和術(shù)中心率血壓基本保持平穩(wěn)。術(shù)后S組患兒自主睜眼和拔管的時(shí)間顯著早于K組(P<0.05)。結(jié)論:七氟烷復(fù)合氧化亞氮麻醉能較舒適、平穩(wěn)地滿足小兒腭裂手術(shù)要求。

[關(guān)鍵詞]全憑吸入麻醉;七氟烷;氧化亞氮;小兒;腭裂修復(fù)術(shù)

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2010)03-0407-03

Clinical observation of sevoflurane/nitrous oxide inhalationusedfor anesthesia in children with cleft palate repair

LIANG Xiao-jun

(Department of Anesthesiology，Tianjin Stomatological Hospital，Tianjin 300041，China)

Abstract: ObjectiveTo evaluate the clinical benefit of sevoflurane combined nitrous oxide anesthesia for pediatric cleft palate repair. Methods Forty American Society of Anesthesiologiests(ASA) physical statusⅠorII children aged 1～4 years undergoing elective cleft palate repair were randomly divided into two groups，20 in each group.Group K:ketamine+propofol+vecuronium group;Group S:sevoflurane+ vecuronium group.Before intubation，children in group K received ketamine(5～8mg/kg)by intramuscular injection and propofol(1.5mg/kg) and vecuronium (0.1～0.15mg/kg) by intravenous infusion，and then received propofol 5～10mg/(kg·h) during the maintenance of operation.In group S，anesthesia was induced by inhalation of sevoflurane and vecuronium (0.1～0.15mg/kg)intravenously，was maintained with nitrous oxide 1L/min，oxygen 1L/min and sevoflurane at 1.2～1.5 minimumalveolar concentration(MAC).We adjusted the depth of anesthesia according to the change of hemodynamics.SPSS11.0 software package was used for comparison of the differences between the groups. ResultsAll children finished the process of induction and intubation successfully .HR increased(P<0.01)and MAP decreased(P<0.05)significantly after induction in group K，and HR kept in faster range compared with that in group S(P<0.01)during the intubation and separation of palatal flap.In group S，HR and MAP had a significant decrease after intubation(P<0.01)，but hemodynamics was stable throughout the operation.During the operation，SpO2 of both groups consistently maintained in normal range.In group S the time to awake and extubate was earlier than that in group K(P<0.05).ConclusionSevoflurane andnitrous oxide can offer superior stable comfortable operation in children.

Keywords:inhalation anesthesia;sevoflurane;nitrous oxide;children;cleft palate repair

小兒腭裂手術(shù)傳統(tǒng)的麻醉方法是先肌注氯胺酮，待患兒入睡后開放靜脈，再用丙泊酚復(fù)合維庫溴銨誘導(dǎo)插管，患兒誘導(dǎo)往往不配合且術(shù)后蘇醒較遲。七氟烷作為一種新型吸入麻醉藥，對(duì)呼吸道刺激小，可用于麻醉誘導(dǎo)及維持。七氟烷與其他吸入麻醉藥相比，由于其具備突出的特性，被譽(yù)為現(xiàn)代吸入麻醉藥。本研究觀察七氟烷用于小兒腭裂全憑吸入麻醉的效果，探討七氟烷/氧化亞氮全憑吸入最佳比例，并與氯胺酮復(fù)合丙泊酚比較，探討更為舒適平穩(wěn)的麻醉方法。

1材料和方法

1.1研究對(duì)象和分組:選40例美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～I(xiàn)I級(jí)腭裂患兒，體重9～15kg，年齡1.5～4歲，男24例，女16例。心肺功能和肝腎功能正常，無藥物過敏史，無麻醉禁忌癥。隨機(jī)將患兒分為2組，K組(20例):氯胺酮+丙泊酚;S組(20例):七氟烷+氧化亞氮。

1.2麻醉方法:所有患兒術(shù)前6h禁食，4h禁水。麻醉誘導(dǎo):K組患兒入室前肌注阿托品0.01mg/kg和氯胺酮5～8mg/kg，患兒入睡后進(jìn)手術(shù)室，開放靜脈，丙泊酚1.5mg/kg，維庫溴銨0.10～0.15mg/kg靜脈誘導(dǎo)插管。S組患兒入室后直接給予8%七氟烷面罩誘導(dǎo)，患兒入睡后，開放靜脈，給阿托品0.01mg/kg，維庫溴銨0.1～0.15mg/kg后插管。2組患兒常規(guī)給予地塞米松5mg靜脈推注。麻醉維持:K組麻醉維持用丙泊酚5～10mg/(kg·h);S組吸入七氟烷、氧化亞氮，氧氣1L/min、氧化亞氮1L/min，七氟烷1.2～1.5個(gè)單位最低肺泡濃度(minimum alveolar concentration，MAC)(3%～4%)維持。根據(jù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)狀況和手術(shù)刺激強(qiáng)度，分別追加氯胺酮0.5mg/kg及調(diào)節(jié)丙泊酚注射泵和七氟烷揮發(fā)罐。輸液速度維持在6～8ml/(kg·h)。術(shù)畢即刻關(guān)閉丙泊酚泵及七氟烷揮發(fā)罐。待患兒清醒，能自主睜眼，生命體征平穩(wěn)，無額外刺激情況下潮氣量Vt≥10ml/kg，呼吸頻率f≥18次/min，喉反射完全恢復(fù)及吞咽功能正常后，吸凈氣管分秘物，拔除氣管導(dǎo)管，送回監(jiān)護(hù)室。

1.3觀察指標(biāo):術(shù)中使用多功能監(jiān)護(hù)儀(Intellivue MP-30 PHILIPS公司)連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(meanartery pressure，MAP)、脈搏氧飽和度(blood oxygensaturation of pulse，SpO2)。記錄誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后氣管插管前(T1)、氣管插管時(shí)(T2)、氣管插管后5min(T3)、手術(shù)開始后15min(T4)、拔管前(T5)即刻的HR、MAP和SpO2;記錄停藥至患兒自主睜眼的時(shí)間、拔管時(shí)間;記錄術(shù)后躁動(dòng)、惡心、嘔吐、氣道并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用Spss11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用x±s表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的參數(shù)比較采用單因素方差分析，組間比較用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患兒誘導(dǎo)插管均順利，術(shù)中循環(huán)和呼吸變化(見表1)。K組患兒誘導(dǎo)后心率顯著加快(P<0.01)、血壓下降(P<0.05)，插管及術(shù)中剝離腭瓣和腭大神經(jīng)時(shí)仍保持較快心率(P<0.01)，與S組比較有顯著差異(P<0.01)。S組在誘導(dǎo)后心率、血壓有所下降(P<0.05)，插管及術(shù)中剝離腭瓣和腭大神經(jīng)時(shí)心率、血壓基本保持平穩(wěn)。術(shù)中2組血氧飽和度均處于正常范圍，組間無顯著性差異(P>0.05)。術(shù)后恢復(fù)(見表2):患兒清醒睜眼和拔管的時(shí)間S組早于K組(P<0.05)，但有5例患兒發(fā)生躁動(dòng)，多于K組的2例。

3討論

多年來，我院對(duì)小兒腭裂修復(fù)術(shù)采用氯胺酮復(fù)合丙泊酚全麻，麻醉效果確切。然而開放靜脈前需要肌內(nèi)注射氯胺酮，造成患兒哭鬧及一定程度的心理創(chuàng)傷。有時(shí)肌注后麻醉深度也不理想，患兒在靜脈穿刺時(shí)仍會(huì)有頭部或肢體的不自主運(yùn)動(dòng)。氯胺酮有心血管興奮作用，可使血壓升高，心率加快，加重術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)癥狀，尤其是手術(shù)醫(yī)師在分離腭瓣時(shí)，患兒心率較快，不易控制，術(shù)后患兒蘇醒較慢并可出現(xiàn)精神癥狀。

七氟烷是新型鹵化類吸入全麻藥，對(duì)呼吸道無刺激，能用于吸入誘導(dǎo)。在國內(nèi)外已普遍應(yīng)用于臨床麻醉[1]。其理化性質(zhì)在室溫下穩(wěn)定，無刺激性氣味，血?dú)夥峙湎禂?shù)僅為0.63，吸收迅速，通過面罩吸入誘導(dǎo)是小兒麻醉最常用的方法。其應(yīng)用方便、誘導(dǎo)快速，具有無創(chuàng)傷、無疼痛等特點(diǎn)，它比靜脈穿刺更易被小兒接受[2]。本研究中，七氟烷吸入誘導(dǎo)全部成功，順利開放外周靜脈，復(fù)合維庫溴銨插管順利;避免誘導(dǎo)前肌內(nèi)注射給患兒帶來的痛苦，哭鬧率明顯降低。麻醉誘導(dǎo)時(shí)七氟烷對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響呈劑量依賴性，尤其是對(duì)循環(huán)的影響明顯，能引起血壓和心率下降[3]。S組誘導(dǎo)后心率有所下降，但無一例出現(xiàn)心動(dòng)過緩。氣管插管時(shí)，心率、血壓能保持平穩(wěn)，證明其能較好地抑制插管的應(yīng)激反應(yīng)[4]。手術(shù)時(shí)雖血壓有一定的下降，但仍在臨床可以接受的范圍。S組病例沒有使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，而是復(fù)合使用氧化亞氮，氧化亞氮具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛雙重作用及第二氣體效應(yīng)，和其他的吸入麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用可減少其用量，同時(shí)在麻醉誘導(dǎo)和維持中產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果[5]。在本研究中K組誘導(dǎo)后也有一過性血壓下降，主要是由于丙泊酚使外周血管阻力下降造成，同時(shí)由于氯胺酮的心血管興奮作用，術(shù)中患兒出現(xiàn)心率加快。而S組患兒心率術(shù)中無明顯加快，尤其在分離腭瓣時(shí)，可能是七氟烷與氧化亞氮完善的鎮(zhèn)痛效果和抑制心率作用有關(guān)[6]。七氟烷的優(yōu)勢(shì)還在于患者可耐受高濃度吸入并可協(xié)助加強(qiáng)肌松藥的作用[7]。

S組術(shù)后患兒自主睜眼和拔管的時(shí)間均顯著短于K組。主要由于七氟烷的血/氣分配系數(shù)僅0.63，蘇醒快。氯胺酮?jiǎng)t呈高度脂溶性，消除半衰期2.5～2.8h，大量研究顯示，大劑量氯胺酮代謝較緩慢，影響術(shù)后蘇醒，且對(duì)呼吸、循環(huán)影響較大，術(shù)后躁動(dòng)，惡心、嘔吐等并發(fā)癥多見[8]。值得注意的是，七氟烷麻醉后患兒蘇醒期躁動(dòng)現(xiàn)象增加，可能原因是七氟烷的溶解性低，患兒蘇醒較快。故避免過早停藥或術(shù)中預(yù)防給予長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，可以有效防止小兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生[9]。

綜上所述，七氟烷無特殊氣味，呼吸道刺激小，誘導(dǎo)平順，易于被小兒所接受。尤其在小兒腭裂手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前，因其靜脈通路在清醒狀態(tài)下常較難建立，尤其對(duì)于不能合作的幼兒，可吸入七氟烷，入睡后開放靜脈再誘導(dǎo)麻醉。七氟烷復(fù)合氧化亞氮能很好地滿足小兒腭裂手術(shù)的要求，麻醉誘導(dǎo)迅速，術(shù)中維持平穩(wěn)，術(shù)畢蘇醒迅速、完全，患兒及家長(zhǎng)滿意度高。

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[收稿日期]2009-12-30 [修回日期]2010-02-08

編輯/何志斌