改良式口內(nèi)上頜支架式前牽引器的研制及臨床應(yīng)用

[摘要]目的:研制改良式口內(nèi)上頜支架式前牽引器以簡化矯治器結(jié)構(gòu)，擴大矯治范圍，提高臨床療效。方法:選10例替牙期、恒牙早期骨性III類患者配戴改良式口內(nèi)支架式前牽引矯治器和Delaire面具，用FRIII矯治器保持。將治療前后X線片用Steiner和Tweed分析測量，再用Spss13.0軟件統(tǒng)計進行配對t檢驗。結(jié)果:10例骨性III類錯牙合配戴改良式口內(nèi)上頜支架式前牽引5～12個月，有7項具有統(tǒng)計學意義，牙列呈正常牙合，面型從凹面型矯形為直面型或趨向正常型改變。結(jié)論:改良式口內(nèi)上頜支架式前牽引器，可維持牙弓寬度，壓低磨牙，使牙合、頜、面三維結(jié)構(gòu)呈正常型改變，用FRIII矯治器保持，效果顯著，且矯治器結(jié)構(gòu)簡單、易制作、廉價，配戴清潔舒適、無口臭，可推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]改良式口內(nèi)上頜支架式前牽引器;骨性III類錯牙合

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)03-0374-04

The development and clinical application of modified intraoral frame premaxillary tractor

LI Xiang-lin，GUAN Li-min，ZOU Min，MAO Xin-xia

(Department of Orthodontics，Stomatology Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China)

Abstract:ObjectiveWe study and simplify the structure of intraoral frame premaxillary tractor to enlarge the treatment range，and improve the clinical efficacy.Methods 10 cases with mixed dentition or early permanent dental of skeletal Class III.The modified intraoral frame premaxillary tractor and Delaire face mask were applied，and followed by FR III retention.X-ray cephalometrics were studied by Steiner and Tweed analysis before and after the treatment，and the data were analyzed with SPSS 13.0.ResultsAfter the 5～12moths treatment，statistical significance can be found in 7 index.The dental lay in normal occlusion， the facial profile tend to change from concavity to normal，and no relapse after 6mth retention with FRIII. ConclusionThe modified intraoral frame premaxillary tractor can help to maintain the width of dental arch， molar intrusion，and stimulate the change of occlusion，jaws，and facial structure towards normal type.The treatment was followed by FRIII retention，and theeffectsis obvious.The applianceare with simple structure，and easy to design，low price;it's also easy to be cleaned and comfortable，no fetor oris，and is worthy of being expanded.

Key words:modified intraoral frame premaxillary tractor;skeletalClass III

骨性III類錯牙合畸形，對患者面容、心理健康影響較大，臨床就診率高，早期矯治手法主要為上頜前牽引矯治器、頭帽頦兜矯治器和III型功能性矯治器。其中Oppenhein1944年首先使用的上頜前牽引器治療骨性III類錯牙合，效果顯著，已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。為了彌補以往粘結(jié)式牙合墊前牽引矯治器口臭、不易清潔、難以控制下面高和固定支架前牽引矯治器腭側(cè)支抗不足[2]、焊點多等不足。筆者2006年設(shè)計研制改良式口內(nèi)上頜支架式前牽引器應(yīng)用于臨床，療效顯著，并配戴FRIII矯治器保持6個月，無1例復發(fā)，現(xiàn)報道如下。

1材料和方法

1.1病例資料:選2006～2008年西安交通大學口腔醫(yī)院正畸科門診患者10例(男6例，女4例)，年齡8～12歲，牙列均為替牙期和恒牙早期，治療前拍攝頭顱定位側(cè)位片和手腕骨X線片，患者診斷為骨性III類關(guān)系，患者2例處于生長加速期，其余8例處于生長高峰期。配戴改良式口內(nèi)上頜支架式前牽引器和Delaire面具，治療時間為5～12月。

1.2矯治器制作:分別在第一前磨牙和第一磨牙上試戴帶環(huán)，翻制在模型上，用1.2mm不銹鋼絲彎制支架，包括設(shè)置在口腔上頜腭側(cè)的金屬支架和頰側(cè)一對前牽引鉤，用銀焊將其焊接成一個整體，其特征在于，腭側(cè)支架的近中邊和遠中邊離開腭粘膜1～2mm，前牽引鉤位于尖牙近中頸部銀方3mm處。

1.2.1彎制腭側(cè)支架

1.2.1.1方法1(如圖1):截1.2mm不銹鋼絲一段，在模型上:起始端從右上第一磨牙帶環(huán)腭側(cè)中份向?qū)?cè)彎制梯形底至左上第一磨牙帶環(huán)腭側(cè)牙冠中份，再將鋼絲從遠中彎向近中離開左上第二前磨牙腭側(cè)牙冠2mm至左上第一前磨牙帶環(huán)腭側(cè)中份貼合，再向?qū)?cè)彎制梯形頂至右上第一前磨牙帶環(huán)腭側(cè)中份貼合，再從右上第一前磨牙帶環(huán)腭側(cè)中份向遠中離開右上第二前磨牙2mm至右上第一磨牙帶環(huán)腭側(cè)中份與起始端平行對接，梯形的頂和底離開組織面1～2mm，各貼合點以備焊接。

1.2.1.2方法2(如圖1):將腭部支架成對稱兩部分矩形彎制，截1.2mm不銹鋼絲兩段，以腭中縫為中線，右上頜彎制時，鋼絲先從腭中縫處從近中向遠中平行于腭中縫再轉(zhuǎn)向右上第一磨牙帶環(huán)腭側(cè)中份并與之貼合后，向近中讓開右上第二前磨牙腭側(cè)牙冠2mm并低于其牙合平面向近中至右上第一前磨牙帶環(huán)腭側(cè)中份與之貼合，鋼絲再轉(zhuǎn)向腭中縫處向遠中彎制，與起始端平行重疊。左上頜方法同右上頜，腭側(cè)兩矩形近遠中鋼絲均勻離開腭粘膜1～2mm，彎好的兩矩形支架各貼合點和重疊處以備焊接。

1.2.2彎制唇頰側(cè)牽引鉤:截兩段1.2mm不銹鋼絲彎制牽引鉤。

1.2.2.1方法1(如圖1):右上頜U型牽引鉤頭成水平向、開口向遠中從右上頜唇側(cè)尖牙牙冠近中頸部齦方3mm處，離開粘膜組織1～2mm向頰側(cè)遠中，至右上第一前磨牙帶環(huán)中份處貼合，再向遠中讓開右上第二前磨牙牙冠2mm，并低于牙合平面，延伸至右上第一磨牙帶環(huán)中份處與之貼合。左上頜方法同右上頜，貼合處以備焊接。

1.2.2.2方法2(如圖1):在右上頜唇側(cè)側(cè)切牙遠中牙頸部齦上3mm處彎制U型牽引鉤頭，牽引鉤頭成水平向、開口向遠中，并離開粘膜組織1～2mm彎向牙合方，從右上側(cè)切牙、尖牙之間彎至右上第一前磨牙帶環(huán)處貼合，并延伸至腭部梯形頂或矩形近中鋼絲，以備焊接。左上頜方法同右上頜(如圖1)。

1.3臨床配戴:口內(nèi)將上述矯治器用磷酸鋅粘固粉或樹脂粘結(jié)劑粘結(jié)在第一前磨牙和第一磨牙上，并用橡皮筋牽掛在牽引鉤和Delaire面具上前牽引上頜，兩側(cè)牽引力各為400～700g，牽引方向與牙合平面30°～40°[2]，每日前牽引12～14h[1]。當前牙覆牙合、覆蓋正常，磨牙呈中性關(guān)系時，取出支架裝置，配戴FRIII型矯治器，保持半年。

1.4研究方法:所有病例治療前、后的X片頭影測量值均采用Steiner和Tweed分析測量，將測量結(jié)果再用spss13.0軟件進行統(tǒng)計分析配對t檢驗，以對比治療前后軟硬組織治療效果。

2結(jié)果(見表1)

表1中18項中有7項具有統(tǒng)計學意義:ANB角、Wits、U1-NA距、面型角，*P<0.05，有顯著統(tǒng)計學意義，U1-L1角、Ptm-A、面中份突度，**P<0.01，有非常顯著統(tǒng)計學意義。說明上齒槽骨A點、上牙弓、上頜骨前移，面突度增大，面型改變。

3典型病例

某男，11.5歲，主訴:“地包天”，否認外傷史，其父有類似畸形，其余無特殊。牙頜面情況:軟組織凹面型，鼻唇角銳，下唇位置靠前，替牙列期，反覆牙合20%，反覆蓋2mm，雙側(cè)磨牙近中關(guān)系，見患者面像及口內(nèi)像及X線片。診斷:軟組織凹面型，骨性III類，安氏III類，前牙反牙合。矯治方案:口內(nèi)采用改良式支架前牽引器，Delaire面具前牽引上頜，同時抑制下頜生長。矯治過程:2007年10月戴矯治器，2008年3月解除反牙合，繼續(xù)加力至前牙覆蓋達3mm，于2008年6月結(jié)束矯治，配戴FRIII矯治器保持6個月。矯治結(jié)束患者面像及口內(nèi)像及X線片，上下牙齒覆牙合、覆蓋基本正常，磨牙關(guān)系呈中性。面型改變，面中份突度變大，面下高度變短，下頜受限制，下唇回縮。統(tǒng)計數(shù)據(jù)支持臨床效果(見表2，如圖2～5)。

4 討論

自從Oppenhein1944首先使用前牽引上頜治療III類錯牙合畸形以來，上頜前牽引被廣泛應(yīng)用于因上頜發(fā)育不足或位置后縮的骨性III類錯牙合畸形的治療。前牽引矯治器分兩部分，一部分是口內(nèi)部分，承受牽引力;另一部分是口外部分，作支抗[1]。口內(nèi)部分有活動矯治器或固定矯治器，活動矯治器為后牙平面牙合墊矯治器[1]，因其用鋼絲彎制，臨床牙冠短者固位不良，易脫位;固定矯治器有塑料粘結(jié)式前牽引矯治器[3]和支架式擴弓前牽引器。塑料粘結(jié)式前牽引矯治器無鋼絲，僅有自凝膠涂塑的后牙平面牙合墊，缺點是口臭嚴重，上腭牙齦沿糜爛，易脫位，前牽引是否到位不易看清，矯治結(jié)束后去除矯治器時，可致牙松動甚至乳牙脫落。支架式擴弓前牽引器主要是對牙弓縮窄，單純反牙合患者不需要擴弓器(目前有爭議)。針對上述存在的缺陷或不足，設(shè)計一種改良式口內(nèi)上頜支架式前牽引器，該前牽引器能夠避免使用傳統(tǒng)的含苯污染的自凝膠涂塑，固位不良，易脫位;或口臭嚴重，上腭牙齦沿糜爛，牙松動甚至脫落等缺點，其制作簡單、結(jié)構(gòu)設(shè)計合理簡單、輕巧，適用范圍為替牙期和恒牙早期的骨性III類錯牙合畸形，壓低磨牙而限制骨性III類長面型，治療中維持牙弓寬度，使牙合、頜、面三維改變明顯，臨床糾正反牙合療效顯著。

本文選擇了10例上頜發(fā)育不足的骨性III類錯牙合患者，在加速期或快速生長發(fā)育期進行前方牽引治療，牽引時間5～12個月，矯治后，所有患者均獲得的較好的治療效果，前牙建立了正常的覆牙合、覆蓋關(guān)系，磨牙關(guān)系基本中性，軟組織側(cè)貌獲得了較好的改善。

矯治后，患者的SNA角增加了2.29°，雖沒有表現(xiàn)出統(tǒng)計學意義的差異，但存在增加趨勢，說明代表上頜骨位置的A點發(fā)生了改變，在矢狀方向上有一定程度的前移，測量A點與翼上頜裂點至腭平面垂足間的距離(Ptm-A)由40.25mm增加到42.46mm，A點前移了月2.21mm，差異有統(tǒng)計學意義，這兩項測量值的變化都說明了經(jīng)前牽引矯治后，上頜骨在矢狀方向上發(fā)生了明顯的前移，這與以往的研究結(jié)果一致[1]。本實驗中代表下頜骨位置的SNB角從80.47°減小到79.99°，差別無統(tǒng)計學意義，但存在減小的趨勢;代表上下頜骨相對位置關(guān)系的ANB角增加了2.86°，Wit's增加1.91mm，差別有統(tǒng)計學意義;這種上下頜骨矢狀方向上關(guān)系的改善既主要有上頜位置的變化，也有下頜向下向后的旋轉(zhuǎn)，是兩方面共同作用的結(jié)果[1]。對上頜發(fā)育不足和后縮造成的骨性III類錯牙合，前牽引的矯治效果較為肯定[1，4]。下頜平面角(GoGn-SN)增加了1.58°，差別無統(tǒng)計學意義，說明下面高控制良好;在上下頜前牙的變化方面，U1-NA距增加2.69mm，差別有統(tǒng)計學意義;而U1-NA角變化不明顯;L1-NB角及L1-NB距矯治后變化均不顯著; IMPA減小1.36°，但無顯著差異，說明前牽引矯治后，患者的上下頜前牙的軸傾度變化不明顯，上前牙沒有發(fā)生明顯的唇傾，但位置前移，而下前牙位置有輕微后退及舌傾的趨勢。這種上下前牙位置和角度的變化也說明，經(jīng)前牽引矯治后，前牙正常覆牙合、覆蓋的獲得主要是上前牙的前移造成的，同時伴有少量的上前牙的唇傾和下前牙的后退及舌傾。矯治后，面中份突度A點至N-Pog連線的垂直距離由矯治前的-1.91增加至1.40，差別有統(tǒng)計學意義。主要是矯治后A點前移及頦前點后退共同作用的結(jié)果。與此同時，代表面中部軟組織變化的面型角也有較顯著的變化，說明前牽引矯治后，患者的凹面型有了明顯的改善，趨向于正常的直面型[4]。

矯治器設(shè)計特征在于上頜腭側(cè)支架的近中邊和遠中邊離開腭粘膜1～2mm，前后部支架的結(jié)構(gòu)類似于腭桿，對高角型患者有壓低磨牙作用;前牽引鉤位于尖牙近中頸部銀方3mm處，牽引骨縫，使力線盡量通過上頜骨和上頜牙弓的阻力中心或同側(cè)，調(diào)整牽引力方向與牙合平面呈30°～40°盡量向前下，在兩側(cè)牽引力各為400～700g的牽引下，上頜骨總體向前下順時針旋轉(zhuǎn)，對抗上頜骨逆時針旋轉(zhuǎn)和下頜骨向前上旋轉(zhuǎn)，對垂直生長型患者控制下面高效果良好(遠期效果可進一步研究)，有開牙合趨勢的患者矯治結(jié)束時前牙覆牙合、覆蓋正常。從以上病例展示和測量結(jié)果可以證實，這正是改良原因之一。支架鋼絲用1.2mm，經(jīng)測量矯治前后牙弓寬度不變，這與我們科06級研究生林偉就畢業(yè)論文《顱上頜復合體前方牽引的三維有限元研究》結(jié)論中前牽引后上頜牙弓寬度縮小[2]不一致。這正是筆者設(shè)計改良式口內(nèi)上頜支架式前牽引器腭側(cè)支架用前后兩腭桿原因，為改良原因之二。牽引力12～14h，牽引時間與矯治效果成正比，與趙美英結(jié)論一致[1]。

本文研制并在臨床配戴改良式口內(nèi)上頜支架式前牽引器，可維持牙弓寬度，壓低磨牙，控制垂直生長型患者下面高，使牙合、頜、面三維結(jié)構(gòu)呈正常型改變，療效顯著，用FRIII矯治器保持，無復發(fā)，且矯治器結(jié)構(gòu)簡單、取材方便、易制作、經(jīng)濟實用;配戴清潔舒適、無口臭，可推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]趙美英，羅頌椒.牙頜面畸形功能矯形[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:252-256.

[2]林偉就，鄒 敏.顱上頜復合體前方牽引的三維有限元研究[D].西安交通大學碩士論文，2006.

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[4]鄒 敏.上頜前牽引的III類錯牙合軟組織變化[J].中國美容醫(yī)學，1997，6(1):17-19.

[收稿日期]2010-01-03 [修回日期]2010-02-20

編輯/何志斌