皮管修復(fù)會(huì)陰瘢痕攣縮一例圍手術(shù)期護(hù)理

皮管作為整形外科常見治療方式已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，對于大面積瘢痕鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺少正常皮膚的患者來說有重要應(yīng)用價(jià)值。對于會(huì)陰部大面積瘢痕繼發(fā)肛門尿道狹窄畸形的患者臨床治療困難。2009年3月，我科收治一例應(yīng)用遠(yuǎn)位皮管修復(fù)會(huì)陰大面積瘢痕的患者取得成功?，F(xiàn)將其圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料:患者男性，8歲，因玩耍時(shí)附近干草堆燃燒燒傷雙下肢軀干及會(huì)陰部，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后因遺留大面積瘢痕影響排便來診，時(shí)隔10個(gè)月。入院查體:會(huì)陰部、肛周、右下肢、左下殘肢見大面積瘢痕，表面凹凸不平，質(zhì)硬，深褐色，活動(dòng)差。陰莖陰囊及睪丸等外生殖器缺失，尿道外口及肛門隱于周圍瘢痕內(nèi)，表面見尿液浸澤及糞便。入院診斷:①陰莖、睪丸缺失;②肛門狹窄;③尿道狹窄;④大便失禁。

1.2 治療和結(jié)果:在全麻下行側(cè)胸背皮管修復(fù)會(huì)陰肛門瘢痕攣縮手術(shù)，術(shù)后解決肛周及會(huì)陰瘢痕攣縮及排便困難。術(shù)后經(jīng)抗感染，營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)等護(hù)理，局部創(chuàng)口愈合良好，治愈出院。

2護(hù)理對策

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:患兒入院時(shí)對陌生的醫(yī)療環(huán)境，易出現(xiàn)恐懼不安、煩躁哭鬧等不良情緒。根據(jù)患兒對視覺接受能力比聽覺接受能力強(qiáng)的特點(diǎn)，筆者通過講故事方式講解疾病常識(shí)，使他們熟悉和親近醫(yī)護(hù)人員，化解不良情緒。由于患兒疾病部位的特殊性，長期自我封閉，擔(dān)心身體的秘密被同伴發(fā)現(xiàn)而被羞辱，注意對患兒隱私的保護(hù)。其次是對家長的心理支持，家長的心理狀態(tài)對患兒有著直接的影響。因此通過有效的溝通使他們了解患兒疾病的性質(zhì)、治療方案，指導(dǎo)他們積極參與患兒的心理護(hù)理，共同為孩子創(chuàng)造良好的心理環(huán)境。

2.1.2飲食指導(dǎo):患兒入院后即食用流質(zhì)無渣飲食，術(shù)前一日晚禁食水，以減少糞便的產(chǎn)生，保證腸道清潔，避免感染。

2.1.3肛周皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前可采用溫水或0.02%高錳酸鉀溶液坐浴以清潔肛門，改善血液循環(huán)?；純鹤r(shí)家長應(yīng)給與保護(hù)。肛周皮膚發(fā)紅者可涂護(hù)臀膏，并指導(dǎo)使用棉質(zhì)尿布。

2.1.4腸道準(zhǔn)備:術(shù)前清潔灌腸是術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵，清潔灌腸可保持腸道清潔減少術(shù)中腸道污染的可能，降低術(shù)后創(chuàng)口感染的發(fā)生率。因患兒肛門燒傷破壞肛門括約肌，通過自制的頭端涂凡士林潤滑的肛管，輕輕插入肛門到達(dá)直腸，將吸引管插入肛管內(nèi)通過負(fù)壓吸引器將灌入液吸出。每次吸引時(shí)先將吸引管夾閉直至到達(dá)擬吸引位置時(shí)打開夾閉將灌入液吸出。術(shù)前2～3 天用肥皂水灌腸，每天1 次，灌腸液溫度38℃～40℃，一般每次灌入20～30ml。術(shù)前1日晚及術(shù)日晨清潔灌腸至排除液無糞汁方可手術(shù)。在灌洗過程中要注意觀察患兒面色、脈搏、呼吸及排出液的顏色，發(fā)現(xiàn)異常立即停止灌腸，同時(shí)注意保暖，防止感冒?；純河捎趹峙鹿嗄c插管時(shí)帶來的疼痛插管時(shí)動(dòng)作要輕柔， 以防發(fā)生腸穿孔，同時(shí)指導(dǎo)家長按摩患兒腹部，以減少灌腸帶來的痛苦。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1術(shù)后制動(dòng):術(shù)后患兒回病房后取平臥位，采用大棉墊加繃帶固定，雙下肢外展60°，以利于皮瓣血運(yùn)及各種管道的護(hù)理。

2.2.2飲食指導(dǎo):手術(shù)后應(yīng)以流質(zhì)少渣高營養(yǎng)食物為主，禁食固體食物。

2.2.3肛管護(hù)理:術(shù)后為防止糞便不自主流出污染傷口，醫(yī)師可將自制肛管緩慢插入直腸內(nèi)并指導(dǎo)家屬正確使用吸引器將糞便吸出，每日3次，每次約30min，告知家長每次吸引時(shí)間不宜過長。如糞便污染敷料應(yīng)及時(shí)清潔皮膚更換敷料。

2.2.4尿管護(hù)理:因患兒燒傷會(huì)陰部生殖器缺失，行膀胱造口放置尿管。應(yīng)將尿管固定在床沿上，避免翻身時(shí)將尿管拉出，防止受壓、扭曲而影響尿液流出。每日定時(shí)開放導(dǎo)尿管，留置尿管3周后行尿管夾閉訓(xùn)練，夾閉時(shí)間從30min起逐漸延長，直到患兒自覺有尿意時(shí)開放尿管。48h后拔出尿管，囑其家長每次小便后應(yīng)用溫水清潔尿道周圍皮膚保持清潔。

2.2.5皮瓣的護(hù)理:術(shù)后患者病室應(yīng)保持25～28℃，以免寒冷刺激可使皮瓣血管發(fā)生痙攣，導(dǎo)致皮瓣壞死。敷料中央留有觀察窗，護(hù)士每小時(shí)觀察皮瓣顏色和指壓反應(yīng)。若發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色深，指壓反應(yīng)時(shí)間延長5～6s時(shí)，應(yīng)通知并協(xié)助醫(yī)師處理。拆除蒂部部分縫線，針刺放血并自皮瓣中央向兩邊按摩皮瓣，促進(jìn)靜脈回流[1]。

3討論

3.1本例患兒燒傷后瘢痕形成所造成的形態(tài)缺陷和功能障礙導(dǎo)致患兒產(chǎn)生自卑心理，羞于暴露自己的缺陷，拒絕與他人交流和溝通，對治療有抵觸情緒，因此圍手術(shù)期的心理護(hù)理是手術(shù)順利進(jìn)行的重要前提。

3.2對于肛門狹窄、大便失禁的患者，術(shù)后很難保持會(huì)陰和肛周等部位的絕對清潔，因此術(shù)前清潔灌腸，術(shù)后給予無渣、少渣飲食都可以減少因胃糞便導(dǎo)致的術(shù)區(qū)污染，減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。對于陰莖缺如、尿道狹窄的患者，術(shù)后保留導(dǎo)尿管可以緩解尿道狹窄所致的排尿困難，有利于術(shù)后制動(dòng)。

3.3皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后最常出現(xiàn)的血運(yùn)障礙是靜脈回流不良，常表現(xiàn)為指壓反應(yīng)時(shí)間的延長，皮瓣淤血呈紫色，可以通過拆除部分縫線或針刺放血等方法緩解。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王麗娟.額部皮瓣鼻再造術(shù)的護(hù)理[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(10):939-940.

[收稿日期]2009-10-20[修回日期]2009-12-28

編輯/賀艷梅