下頜角整形的研究進(jìn)展

面下部整形是面部整形的重要組成部分，女性方型臉常常被認(rèn)為粗獷而不精致，瓜子臉、卵圓形臉蛋是中國(guó)，乃至東亞國(guó)家女性崇尚的臉型，符合傳統(tǒng)美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。方型臉常常存在下頜角肥大，因此下頜角整形構(gòu)成了面下部整形的重中之重，本文就下頜角整形的研究進(jìn)展綜述如下。

1切口演變

Adams [1]最早報(bào)道了經(jīng)口外入路行下頜角截骨和咬肌的部分切除，但由于口外切口形成明顯的皮膚瘢痕，應(yīng)用范圍受限。自Converse [2]報(bào)道了經(jīng)口內(nèi)入路行下頜骨截骨和咬肌部分切除，這一術(shù)式才慢慢得以推廣和流行?？谕馇锌谠谖鞣接?0世紀(jì)60年代中期就已經(jīng)慢慢廢用，Adams和converse下頜角截骨采用的直線(xiàn)行骨切口截骨，側(cè)面觀臉型不佳，西方和東方女性都難以接受。韓國(guó)學(xué)者Baek等[3]提出口內(nèi)下頜角多次直線(xiàn)截骨，這樣的側(cè)面效果比一次直線(xiàn)截骨更佳，更具有類(lèi)弧形輪廓，但操作復(fù)雜，存在形成兩個(gè)或多個(gè)下頜角的風(fēng)險(xiǎn)，下頜骨下緣不平整，因此也存在一些局限。歸來(lái)[4]提出口內(nèi)切口一次性弧形下頜角截骨術(shù)，這一術(shù)式避免了多次截骨的手術(shù)操作，側(cè)面的輪廓更加自然，同時(shí)不會(huì)形成兩個(gè)或多個(gè)下頜角，但正面觀改善不顯著。為此，作者在下頜角截骨的同時(shí)，進(jìn)行下頜骨外板的部分磨除。KIM等[5]經(jīng)口內(nèi)、耳后手術(shù)切口聯(lián)合進(jìn)行下頜角截骨手術(shù)，認(rèn)為比單純口內(nèi)切口可操作性強(qiáng)，特別在復(fù)雜的手術(shù)中口內(nèi)切口的顯露存在不足，不能直視下完成，雖然切口很隱蔽，但并非所有就診的患者都能接受皮膚切口，具有一定的適應(yīng)證。趙珍珍等[6]通過(guò)對(duì)下頜角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的分析提出顱耳溝微創(chuàng)切口，盡管術(shù)區(qū)安全且微創(chuàng)，但單純的微創(chuàng)切口顯然不利于手術(shù)的進(jìn)行，而且需要相當(dāng)?shù)奈?chuàng)操作水平及特殊的手術(shù)器械，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，外形改善欠佳等不足，因此顱耳溝切口常常做為口內(nèi)切口的輔助以利于嚴(yán)重內(nèi)翻、后下突等嚴(yán)重肥大下頜角的治療。到目前為止，口外入路基本摒棄，僅在內(nèi)收嚴(yán)重或者向后下突出嚴(yán)重的患者中輔助耳后切口以達(dá)到更加理想的效果。

2下頜角肥大的分類(lèi)及下頜角整形術(shù)的選擇

Baek[3]根據(jù)下頜角骨骼形態(tài)將下頜角肥大分為三類(lèi):①下頜角向后向下突出為主;②下頜角以外翻為主;③下頜角向后向下突出并外翻。Kim等[17]結(jié)合下頜角骨骼形態(tài)和下面部輪廓特征，將下頜角肥大分為四類(lèi):①輕型:下頜角較小，沒(méi)有明顯方形臉的感覺(jué)，采用下頜角截骨整形術(shù)治療;②中型:以下頜角肥大并外翻為主要表現(xiàn)，以下頜角全層截骨和矢狀截骨為宜;③重型:典型的下頜角肥大合并咬肌肥大，在下頜角截骨時(shí)須同時(shí)切除部分咬肌;④復(fù)合型:嚴(yán)重下頜角肥大伴小頰畸形，須同時(shí)行下頜角截骨和頰部截骨成形術(shù)。王俠等[14]對(duì)正常人群和下頜角肥大患者X線(xiàn)側(cè)位片測(cè)量，認(rèn)為國(guó)人的下頜角角度59%在110°～120°之間，認(rèn)為角度小于l10°即可診斷為下頜角肥大，他們將下頜骨分為三型:①外翻型:對(duì)外翻型采用斜行截透下頜角外板，用骨鑿劈開(kāi)外板行去除術(shù);②后下突出型:用弧形全層截透內(nèi)外板，去除下頜角全層;③復(fù)合型:先用弧形全層截骨后去除外板的聯(lián)合截骨。研究發(fā)現(xiàn)，下頜角弧形截骨后下面部的側(cè)面輪廓形態(tài)往往比較滿(mǎn)意，對(duì)外翻明顯的患者正面改善顯著，但對(duì)后下突及內(nèi)收的患者正面效果欠理想，主要原因在于下頜角的弧形截骨對(duì)下頜角間距的改善有限。下頜角弧形截骨術(shù)主要適用于下頜角呈外翻后突型的中重度下頜角肥大患者。因此歸來(lái)等[15]提出在下頜角弧形截除的同時(shí)對(duì)下頜骨外板進(jìn)行部分磨除，可以達(dá)到更加自然的輪廓，同時(shí)減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)下頜骨的影響。對(duì)于下頜角呈內(nèi)收型的輕中度癥狀患者，Whitaker[16]提出采用下頜角外板劈除截骨術(shù)。宋濤等[36]比較了弧形截骨術(shù)和外板劈除術(shù)對(duì)下頜角形態(tài)變化的影響，認(rèn)為弧形截骨成形術(shù)對(duì)面下部正側(cè)面觀均有較大改善，但單純的外板劈除術(shù)對(duì)側(cè)面觀基本無(wú)改觀，因此在進(jìn)行下頜角肥大的整形時(shí)尤應(yīng)注意適應(yīng)證的選擇。韓國(guó)學(xué)者Kim和Han[17-19]發(fā)現(xiàn)，外板截骨法可使雙下頜角間距縮小1O～12mm，該法減少了下面部寬度，同時(shí)又保留原下頜角側(cè)面的自然弧度。Hwang等[20]報(bào)道了聯(lián)合使用下頜骨外板截骨、角區(qū)截骨治療中重度下頜角肥大，兩種方法的聯(lián)合能夠既可改善正面觀，又能改善側(cè)面觀，但同時(shí)增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，而且對(duì)下頜骨生物力學(xué)的影響及面部軟組織的改變?nèi)圆磺宄?。因此在選擇下頜角整形的術(shù)式時(shí)仍需權(quán)衡。

3下頜角骨量切除的判斷

下頜角整形術(shù)中，下頜角骨量的切除將直接影響到手術(shù)效果，為此對(duì)骨量切除的分析和判斷非常必要。徐永成等[7]測(cè)定了尸體下頜角角度，下頜升支高度、下頜角外翻角度及下頜骨間寬等值，這些數(shù)值為下頜角整形提供參考。張余光等[8]通過(guò)X線(xiàn)頭影測(cè)量骨性下頜角角度、下頜升支后緣與髁突垂線(xiàn)的夾角、乳突下頜角高度與下面高度比值;正位片測(cè)量雙下頜角間距與雙顴間距比值，作者以此來(lái)判斷下頜角截骨量。目前X線(xiàn)頭顱正側(cè)位、下頜曲面斷層片及頭影測(cè)量是臨床下頜角截骨整形的重要參考依據(jù)，下頜曲面斷層中下頜神經(jīng)管的位置為手術(shù)提供直接的參考。此外，隨著高分辨率CT的出現(xiàn)，結(jié)合CT斷層及三維重建也可以對(duì)下頜神經(jīng)管進(jìn)行精確定位，具有重要意義。王吉昌等[9]利用三維CT對(duì)漢族青年女性下頜神經(jīng)管進(jìn)行測(cè)量，夏楊等[10]利用曲面斷層攝影和螺旋CT進(jìn)行下頜神經(jīng)管定位，為下頜角整形的精確設(shè)計(jì)提供參考。周智等[11]對(duì)漢族人下頜角進(jìn)行了相關(guān)測(cè)量，指出漢族成年男女面中寬與下頜寬之比穩(wěn)定在1.3左右，可以作為男女通用診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，柴崗等[12]建立了個(gè)性化的三維數(shù)字虛擬手術(shù)設(shè)計(jì)平臺(tái)，焦培峰等[13]利用三維CT及逆向工程原理進(jìn)行下頜角整形術(shù)，通過(guò)三維CT模擬下頜角切除后面部外形的改變。三維重建技術(shù)可以較精確測(cè)量骨性距離、角度、體積等變化，但對(duì)軟組織的模擬仍不精確。計(jì)算機(jī)模擬的局限性，加上三維CT費(fèi)用昂貴、接收放射線(xiàn)多，并非所有患者都能接受。目前臨床上X線(xiàn)是下頜角手術(shù)的首選參考，具體骨量的切除仍主要憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。

4下頜角整形后對(duì)面部形態(tài)的影響

下頜角肥大是一個(gè)綜合征象，下面部過(guò)寬存在軟硬組織復(fù)合因素，主要是由于咬肌相對(duì)于翼內(nèi)肌肥大、下頜支過(guò)高、下頜體外板外翻或向后下突出所致，而與下頜角角度無(wú)肯定的相關(guān)性。

4.1 對(duì)下頜骨的影響:下頜角截骨后骨性變化常常明顯，截骨后效果在手術(shù)后即刻就能體現(xiàn)。鄭靜宜等[21]用X線(xiàn)頭影測(cè)量方法發(fā)現(xiàn)，下頜角截骨術(shù)有效地縮小下頜角間距及面下部寬度，增加下頜角開(kāi)張度，改善側(cè)方輪廓。李慧超等[22]進(jìn)行了下頜骨的三維測(cè)量證實(shí)了下頜角整形術(shù)前后效果具有顯著差異。同時(shí)，李慧超等[23]對(duì)比了下頜角截骨前后的下頜骨生物力學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)截骨后應(yīng)力傳導(dǎo)會(huì)發(fā)生一定變化，但對(duì)正面撞擊的耐受程度與術(shù)前無(wú)差異，說(shuō)明該法具有臨床安全性。宋濤等[24]對(duì)比了弧形截骨術(shù)和外板劈除術(shù)對(duì)下頜角形態(tài)的變化，發(fā)現(xiàn)弧形截骨對(duì)面下部正側(cè)面均有一定程度的改善，下頜角外板劈除術(shù)主要對(duì)正面觀有較大改善。Cui等[25]發(fā)現(xiàn)弧形截骨減小下頜間距約10.4mm，下頜角外板劈開(kāi)可減小間距約6.4mm，因此認(rèn)為弧形截骨術(shù)對(duì)面部正面觀的改善優(yōu)于后者。

4.2 對(duì)咬肌的影響:手術(shù)除對(duì)下頜骨產(chǎn)生影響外，軟組織也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，咬肌是咀嚼肌中重要的肌肉也是面下部寬度的重要組成部分，下頜角截骨術(shù)對(duì)咬肌也存在影響。在動(dòng)物基礎(chǔ)研究中，恒河猴[26]、山羊[27]下頜角切除后血液中肌酸激酶升高，一直維持到術(shù)后3個(gè)月才恢復(fù)到術(shù)前水平，提示術(shù)后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)可能對(duì)咬肌等面部咀嚼肌等存在影響。賈學(xué)峰等[28]發(fā)現(xiàn)下頜角截骨后家兔肌小節(jié)長(zhǎng)度、肌纖維類(lèi)型、咬肌細(xì)胞發(fā)生了相應(yīng)變化，改變的情況和術(shù)后大體變化相符。Song等[29]利用大白兔觀察下頜角截骨術(shù)后咬肌的變化，通過(guò)咬肌的形態(tài)學(xué)、組織學(xué)及組織化學(xué)等研究，觀察到肌纖維明顯萎縮，并認(rèn)為是由于肌小節(jié)的功能適應(yīng)性改變以及肌纖維亞型比例的變化導(dǎo)致，這一觀點(diǎn)與賈學(xué)峰的研究結(jié)果一致。張丹等[30]用B超及頭顱X線(xiàn)分析后認(rèn)為，下頜角磨削去骨后24周內(nèi)咬肌會(huì)發(fā)生自行性萎縮，而24周后不再有變化。崔健等[31]對(duì)恒河猴下頜角截骨術(shù)后的咬肌行三維CT及肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后咬肌厚度、橫截面積和肌電峰值均減小，以3個(gè)月最為明顯，術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始恢復(fù)，目前大部分研究者支持這一觀點(diǎn)。Lo等[32]通過(guò)臨床三維CT研究發(fā)現(xiàn)，下頜角整形后咀嚼肌均發(fā)生一定程度的變化，其中咬肌的體積有適應(yīng)性的萎縮，其萎縮比例達(dá)到了5.2%，并認(rèn)為咬肌附著點(diǎn)的抬高，咬肌張力的減低，發(fā)生廢用性萎縮是體積減小的主要原因。李敏等[33-34]應(yīng)用二維和三維超聲證實(shí)，靜態(tài)下咬肌體積減小較明顯，而在張閉口功能運(yùn)動(dòng)中咬肌的最大橫截面積及體積卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此研究者提出下頜角整形可能對(duì)咀嚼功能無(wú)損害。閆炳智等[35]進(jìn)一步分析研究了下頜角截骨對(duì)牙合力的影響，因牙合力是反映牙牙合功能狀態(tài)的重要指標(biāo)之一，一定程度上體現(xiàn)了咀嚼功能的變化，研究者指出術(shù)后3個(gè)月咬牙合力基本達(dá)到術(shù)前水平，術(shù)后6個(gè)月已超過(guò)術(shù)前，因而認(rèn)為對(duì)咀嚼功能無(wú)影響。此外，東方女性方型臉主要原因是下頜角骨性肥大，而并非咬肌肥大，這與西方女性方型臉不同[25]。加之，下頜角弧形截骨后咬肌發(fā)生順應(yīng)性萎縮，因此大部分學(xué)者治療下頜角肥大時(shí)多采用下頜角的截骨手術(shù)而非咬肌的切除。對(duì)于合并咬肌良性肥大或者下頜角截骨術(shù)后對(duì)面部外形仍不滿(mǎn)意者，綜合應(yīng)用肉毒毒素治療，往往能取得滿(mǎn)意的整形效果。

總之，隨著下頜角整形的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)日益豐富，下頜骨整形術(shù)對(duì)面部形態(tài)影響研究的日益深入，手術(shù)的實(shí)施必將更加科學(xué)和規(guī)范，也必能滿(mǎn)足女性對(duì)容貌越來(lái)越高的要求。

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[收稿日期]2009-12-08 [修回日期]2010-01-20

編輯/李陽(yáng)利