腹壁下動脈穿支皮瓣乳房再造的研究進展

1989年，Koshima等[1]報道通過解剖一個或多個起源于腹壁下動脈穿過腹直肌的穿支來獲得下腹部皮膚和脂肪而不犧牲腹直肌的方法是可行的。1994年，Allen 等[2-3]第一次將腹壁下動脈穿支皮瓣(Deep inferior epigastric perforator flap， DIEP)在臨床上用于乳房再造。腹壁下動脈在腹直肌前鞘的淺面均有內、外側兩組穿支血管供養(yǎng)腹直肌前鞘和腹壁外側的皮膚軟組織。每側腹壁有5～7支較大的穿支，臍周較多。DIEP皮瓣就是包含1～3支血管穿支的皮瓣。腹壁下動脈穿支皮瓣是乳房再造的一個很好選擇，本文就與其他常用皮瓣的比較、靜脈危象的處理、術前影像學檢查、再造乳房感覺的重建、穿支血管的選擇等方面將DIEP皮瓣乳房再造國內外研究進展綜述如下:

1DIEP乳房再造與其他常用皮瓣乳房再造的比較

1.1與腹壁淺動脈皮瓣(SIEA)的比較:Taylor等[4]1975年最先描述了腹壁淺動脈皮瓣(Superfitial inferior epigastrc artery flap，SIEA)的解剖，20世紀90年代才報道用于乳房重建[5]。Tachi等[6]認為SIEA皮瓣能保留腹直肌和腱鞘的完整，而DIEP皮瓣雖然保留腹直肌及其腱鞘，但要解剖腹壁下動脈，需要切開腹直肌腱鞘，分離腹直肌，腹部并發(fā)癥比SIEA皮瓣多，與Chevray[7]、Wu[8]的觀點一致。SIEA皮瓣的缺點是血管蒂的口徑較小，長度與TRAM和DIEP皮瓣相比較短，部分患者腹壁淺動脈缺如或不合適。Achilleas等[9]研究結果表明生活質量調整壽命年(Quality-adjusted life years， QALYs)SIEA皮瓣比DIEP皮瓣高(33.14年對32.98年)，認為在流行的腹部皮瓣乳房再造中，SIEA皮瓣應該是在乳腺切除術后重建中最完善的一個。

1.2 與帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣(TRAM)的比較:帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣(Transverse rectus abdominus myocutaneous flap，TRAM)具有組織量大，血運良好的特點，同時有腹部整形的效果。Kenji等[10]認為，因為打開了腹直肌鞘，會造成下腹部輕微膨出，TRAM術后需要嚴格的臥床休息。TRAM需切取腹直肌，而DIEP只切取皮膚和脂肪，將血管蒂從腹直肌中分離出來，在保證皮瓣血運良好的基礎上，其最大優(yōu)點是保留腹直肌及其相應支配神經的完整性，避免術后腹壁薄弱及腹壁疝的發(fā)生，使患者術后恢復快，具有良好的遠期效果[11]。但DIEP皮瓣僅包含1～3支較粗的穿支血管，血液供應不如TRAM可靠，TRAM能攜帶10～15支穿支血管。

1.3 與游離橫行腹直肌肌皮瓣(游離TRAM)的比較:1979年，Hans[12]報道了首例游離TRAM乳房再造。與傳統(tǒng)的帶蒂TRAM皮瓣相比，能顯著減少并發(fā)癥。游離TRAM很好地解決了傳統(tǒng)TRAM的兩個問題(需要切取更多的腹壁組織來增加皮瓣的血供;腹壁上血管為其血管蒂，由于管徑和灌注壓的限制，有皮瓣部分壞死的可能性)，其攜帶的肌肉量相對較少，血管蒂是腹壁下血管。DIEP皮瓣是由游離TRAM皮瓣發(fā)展而來的，是游離TRAM皮瓣的改良與完善，它既保留了TRAM皮瓣血運豐富、組織量大的特點，又有保留腹直肌、腹直肌前鞘及運動神經的獨特優(yōu)勢，使得供區(qū)腹壁疝、腹壁膨出、腹壁薄弱等并發(fā)癥顯著減少，腹壁和臍形態(tài)對稱;腹壁容易關閉，不需要使用組織代用品;血管蒂較游離TRAM皮瓣更長，乳房更易于塑形;術后疼痛較輕，可早期下床行走，住院時間短[13]。而Nahabedian 等[14]研究認為，DIEP與游離TRAM的臨床效果(脂肪壞死、靜脈危象、皮瓣壞死、腹壁膨出、坐立的能力)在統(tǒng)計學上無顯著性差異(P>0.05)。

2 靜脈危象的處理

靜脈危象是DIEP皮瓣移植常見的血管并發(fā)癥。Tom[15]通過腹壁淺靜脈和腹壁下靜脈的逆流吻合，同時引流腹壁淺和腹壁下靜脈系統(tǒng)，補救瘀血的DIEP皮瓣。這個方法很簡單，不需要額外解剖血管。Nho [16]利用腹壁淺靜脈和胸壁靜脈形成的靜脈旁路額外引流來挽救靜脈瘀血的DIEP皮瓣。Guzzetti[17]報道了利用同側的貴要靜脈和腹壁淺靜脈形成靜脈旁路，來作為嚴重瘀血的DIEP皮瓣的替代引流，取得了很好的效果。Kerr-Valentic [18]研究了乳內靜脈逆行支作為DIEP皮瓣乳房再造受區(qū)靜脈的價值， DIEP皮瓣乳房再造的受區(qū)血管，乳內靜脈逆行支是一個很好的選擇。這種選擇可用于單個伴行靜脈皮瓣術中充血的病例，同時使用腹壁下和腹壁淺靜脈系統(tǒng)的病例及雙蒂游離皮瓣單側乳房再造的病例。Stasch[19]切開腹壁淺靜脈放血以拯救DIEP皮瓣。皮瓣存活依賴足夠的動脈灌注和靜脈回流。靜脈數量不足或無優(yōu)勢靜脈會造成皮瓣瘀血。間斷切開腹壁淺靜脈放血挽救瘀血的皮瓣，緩解術后即刻靜脈瘀血，使皮瓣通過替代途徑建立靜脈回流。Groth 等[20]通過Wistar鼠實驗證明了靜脈增壓作用能顯著提高大鼠DIEP皮瓣的成活。Smit[21]通過測量腹壁淺靜脈的壓力來監(jiān)測腹壁下動脈穿支皮瓣乳房再造時靜脈瘀血的發(fā)生情況，初步研究發(fā)現發(fā)生靜脈瘀血的病例，腹壁淺靜脈的壓力顯著增高。

3 術前影像學檢查在DIEP皮瓣選擇和設計中的作用

切取DIEP皮瓣需要精細解剖支血管，保留帶有運動神經的肌肉組織。這樣的外科解剖需要特殊的技巧，手術時間較長。不同的個體有不同的腹壁血管，即使同一個體兩側腹壁血管解剖分布也有所不同，因此術前確定每個患者的血管位置對術中解剖血管有很大幫助。因多普勒超聲的簡便性[22]，術前常規(guī)應用多普勒超聲確定最佳穿支血管的位置。但多普勒超聲有時不精確，它只能提供有限的信息量，不能辨別主要中軸血管的穿支，假陽性率高達47%[23]。多普勒超聲也有可能太敏感，很小的血管也會被探測出來，這樣的小血管當然不能營養(yǎng)整個皮瓣，因此多普勒超聲的應用價值是有限的。彩色多普勒被證明是有效的，它能很好地評估主干中軸血管及其分支穿支血管，而且能直接觀察穿支血管的口徑和血流動力學特征，靈敏度高，是設計DIEP皮瓣很好的診斷技術[24]。但彩色多普勒也有其局限性:費時，患者很不舒服，必須保持同一個姿勢近一個小時;要求工作人員既要有高超的技術又要熟悉穿支皮瓣的外科知識;不顯示穿支血管與它經過的其他組織結構之間的關系，目前仍然不能在臨床上廣泛應用[24-25]。Juan等[26]在DIEP皮瓣再造乳房術中，利用MDCT(Multidetector-row CT，螺旋CT)技術標識腹壁下動脈的優(yōu)勢肌皮穿支血管。他們發(fā)現前36例病例術中所見和MDCT的結果之間有明確的關聯(lián)。在隨后的90例病例中，根據MDCT的檢查結果直接選擇優(yōu)勢穿支血管，手術時間平均每人縮短了100min，手術后的并發(fā)癥也顯著減少(皮瓣壞死率從過去研究的12%下降到2%)。術前應用MDCT證實了腹壁血管解剖的變異性，跟之前解剖學研究結果一樣。MDCT能得到強大的三維或多維的重建影像，陽性預測值100%，沒有假陰性，易于執(zhí)行，可重復性好。因此他們認為MDCT是一項最合適的用來標識和定位腹部優(yōu)勢穿支血管的方法，為術前下腹壁的動脈解剖提供了有用的信息，它能精確標識最合適的優(yōu)勢穿支血管，使利用DIEP皮瓣再造乳房更快更安全。Masia[27]用非對比核磁共振成像來標示腹部穿支，術前非對比核磁共振成像顯示沒有假陽性或假陰性結果，所有病例，核磁共振成像選擇的優(yōu)勢穿支與術中選擇穿支一致(100%預測價值)。非對比核磁共振成像提供了關于腹壁血管解剖學的可靠信息，更容易選擇最合適的DIEP穿支。避免了MDCT對患者不必要的輻射及可能的靜脈造影劑的過敏反應，認為非對比核磁共振成像是術前設計DIEP皮瓣穿支的理想方法。De Weerd [28]前瞻性研究了動態(tài)紅外熱顯影法(DIRT)在DIEP皮瓣穿支選擇和設計中的應用價值。DIRT選擇的穿支適合所有的DIEP皮瓣，選擇穿支的位置和質量與MDCT的掃描結果一致。DIRT使DIEP皮瓣術前選擇和設計穿支更容易，而且這項技術是非侵襲性的，容易使用。Rozen [29]第一次正式比較術前多普勒超聲和CTA在腹壁下動脈成像方面的作用，CTA比多普勒超聲在確定腹壁下動脈走形、分支模式及直觀顯示穿支等方面優(yōu)越。術前CTA特異性高(100%)，在圖示和直觀顯示穿支方面靈敏度高(P=0.0078)，在鑒別腹壁淺動脈系統(tǒng)和有效顯示術中結果方面更精確。術前評估DIEP皮瓣的供區(qū)血管，CTA是一項有價值的顯像模式。Jeroen[30]、Masia[31]研究同樣發(fā)現CTA提供了重要的關于下腹壁血管解剖的術前信息，使DIEP皮瓣獲取簡單，減少手術時間，降低并發(fā)癥和花費。Rozen[32]將MRA和CTA進行了對照研究，在6個DIEP皮瓣乳房再造患者身上發(fā)現了有效的結果。用這兩種方法評估了腹壁下動脈，腹壁淺動脈及其穿支，發(fā)現CTA和MRA都精確成像了腹壁下動脈和腹壁淺動脈，MRA能確定一些主要的穿支，CTA比MRA在穿支圖譜方面更精確，CTA仍是一種首選模式。盡管CTA已經相當精確，無輻射的MRA不失為一種很好的選擇。

4再造乳房感覺的重建

Lehmann[33]研究了TRAM皮瓣再造乳房的感覺恢復水平，證實了一些患者能恢復感覺。在Yan 等[34]的隨訪中，大部分患者能自然恢復感覺，只是程度較低(2%～61%)。Blondeel[35]嘗試去吻合第四肋間神經的兩個感覺神經分支，與無神經吻合的自體組織移植相比，感覺恢復的質量和數量顯著增加。修復神經的DIEP皮瓣乳房再造有很好的前景。

5DIEP穿支的研究

腹壁下動脈分為外側和內側分支。Itoh等 [36]研究發(fā)現，掀起不帶腹直肌或腹直肌鞘的血管蒂皮瓣時，如果以外側分支的皮膚穿支為蒂，會更有效。因為，腹壁下動脈從腹直肌的外側面進入，外側支走形于肌肉組織正中線的側面，與肌纖維的走形相平行。分離外側支，從技術上來說可能會更簡單，并能將肌肉損傷降到最小。Munhoz[37]對照研究了穿支血管在肌肉內的走形，發(fā)現大部分外側穿支是直線肌肉內走形，大部分內側穿支是斜行肌肉內走形，外側穿支比內側穿支在肌肉內的走形距離更短，解剖血管對肌肉的損傷更小。外側穿支血管直線肌肉內走形的解剖學特性有利于減少手術時間，是獲取DIEP皮瓣的重要解剖學參數。術后腹壁薄弱和膨出仍是DIEP皮瓣術后腹壁供區(qū)的顯著并發(fā)癥，機制是損傷了腹直肌的運動神經[38]。Rozen [39]基于尸體解剖和文獻回顧，描述了腹直肌神經分布和穿支之間的關系。腹直肌臍下的神經支配是T9～L1，4～7個神經分支從外側緣(11%)或背側面(89%)進入腹直肌。這些神經與大多數腹壁下動脈外側分支及穿支伴行，內側支缺乏這些神經分支。這些神經的損傷可能導致腹直肌失神經，從而引起供區(qū)發(fā)病。內側穿支與這些運動神經無關，DIEP皮瓣切取中避免腹直肌失神經，內側穿支是理想的選擇。Rozen [40]研究發(fā)現內側和外側穿支存在根本的差別，內側穿支口徑更大(1.3mm對1mm)，更多從皮下脂肪分支到對側半腹壁(98%的病例對2%的病例)，提出了DIEP皮瓣乳房再造設計的新觀念:穿支血管區(qū)域。穿支血管區(qū)域依賴于穿支的位置。Whitaker[41]通過尸體解剖和術前CTA研究DIEP皮瓣的腹膜皮膚穿支?；仡櫫?75例DIEP皮瓣(325例術前使用CTA，50例尸體解剖)調查這種異常的發(fā)生率，術前CTA檢測到3/325(1%)的變異;尸解1/50(2%)例找到腹膜皮膚穿支，注入氧化鉛對比劑，顯示了大部分的下腹部皮膚的皮靜脈充滿。證明了腹膜皮膚穿支解剖學變異很少(4/375，1.1%)，但是有顯著影響手術結果的可能。

綜上所述，隨著乳腺癌的發(fā)病率逐漸上升，越來越多的患者需要通過整形手術的方式再造乳房。腹壁下動脈穿支皮瓣乳房再造對大多數患者來說仍然是最佳的選擇，有非常廣闊的應用前景，影像學的發(fā)展更有利于DIEP皮瓣的選擇和設計。及時預防和處理靜脈危象，修復乳房的感覺神經，選擇合適的血管穿支，再造的乳房則形態(tài)美觀、自然、勻稱，并發(fā)癥少，患者滿意度高。

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[收稿日期]2010-01-02 [修回日期]2010-03-04

編輯/李陽利