耳后真皮下血管網(wǎng)皮片游離移植治療嬰幼兒顏面先天性黑痣

[摘要]目的:探討耳后真皮下血管網(wǎng)皮片游離移植在臨床治療嬰幼兒面部先天性黑痣中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法:2003年3月～2009年5月采用耳后帶真皮下血管網(wǎng)皮片游離移植治療3歲以內(nèi)面部黑痣患者7例，大小自3.5cm×1.5cm～5cm×3.5cm。結(jié)果:所有移植皮片全部成活，術(shù)后經(jīng)6個(gè)月以上隨訪，外觀質(zhì)地色澤接近周邊皮膚，未見(jiàn)明顯皮膚收縮，功能滿意。結(jié)論:耳后真皮下血管網(wǎng)皮片游離移植治療面部較大面積先天性黑痣操作簡(jiǎn)便易行，效果良好，尤其對(duì)于難以配合不易實(shí)施復(fù)雜治療的幼兒患者尤為適宜。

[關(guān)鍵詞]耳后真皮下血管網(wǎng)皮片;游離移植;面部黑痣

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)03-0303-03

Repairing congenital facial naevus in infants by using a post-auricular skin graftwith subdermal vascular network

TIAN Jia，F(xiàn)AN Jin-cai，LIU Li-qiang，GAN Cheng，F(xiàn)ENG Su-yun

(The 9th Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，China Academy of Medical Sciences，Beijing 100144，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the application of the post-auricular skin graft with subdermal vascular network in the repairing of congenital facial naevus in infants.MethodsSeven patients less than 3-years' old with the naevus lesions on their face were undergoing the treatment by using a technique of skin grafting with subdermal vascular network from the post-auricular area. The lesions were from 3.5cm×1.5cm to 5cm×3.5cm. It was carried out by excising the naevus lesion， harvesting the skin with subdermal vascular network from the post-auricular area and grafting it to the lesion wound.ResultsAll the grafts survived and over six months follow-ups were good.ConclusionThe skin graft with subdermal vascular network from the post-auricular area may be a good，simple and convenient way to repair naevus lesions on infants' face.

Key words:skin grafts with subdermal network; post-auricular area; naevus

先天性黑痣是皮膚表面含有痣細(xì)胞的色素性病變， 一般在出生后出現(xiàn)，并有擴(kuò)大生長(zhǎng)的特性。嬰幼兒面部先天性黑痣，很大程度上影響著患兒的外觀，同時(shí)也危害著患兒的健康，需要早期治療。臨床上較大面積的治療常常選用皮片游離移植修復(fù)，但是傳統(tǒng)的皮片移植往往遠(yuǎn)期出現(xiàn)移植皮片的收縮及色素沉著等并發(fā)癥，從而造成外觀與其周?chē)つw差異較大。自2003年3月～2009年5月作者采用耳后真皮下血管網(wǎng)皮片游離移植治療3歲以內(nèi)嬰幼兒面部先天性黑痣患者7例，獲得良好的臨床治療效果。經(jīng)術(shù)后較長(zhǎng)期隨訪，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定滿意。

1臨床資料

本組共7例，性別:男4例，女3例，年齡10月～3歲，平均年齡2.3歲。黑痣植皮面積最小5.25cm2，最大17.5cm2，平均7.3cm2，寬度1.5～3.5cm。

2手術(shù)方法

2.1 手術(shù)常選用全身麻醉。

2.2 距黑痣邊緣外2～5mm設(shè)計(jì)切口線，局部以0.5%利多卡因含腎上腺素1∶20萬(wàn)單位的麻醉藥浸潤(rùn)后，切除病變?nèi)珜咏M織。按創(chuàng)面大小留取布樣待用。

2.3 在耳顱溝處，按布樣的大小及形狀設(shè)計(jì)所需帶真皮下血管網(wǎng)皮片，切取包括全層皮膚、淺層脂肪顆粒在內(nèi)的真皮下血管網(wǎng)皮片。切取時(shí)透過(guò)淺層脂肪顆粒隱約見(jiàn)真皮下血管網(wǎng)，注意層次，取皮過(guò)程全部以手術(shù)刀操作(圖1)。

2.4 將切取的帶真皮下血管網(wǎng)皮片靠乳突區(qū)部分略作修剪以去除多余的脂肪組織，即可植入受床創(chuàng)面上。傷口以5-0絲線縫合，打包堆適當(dāng)加壓包扎固定。

2.5 耳后供區(qū)向兩側(cè)做皮下分離，減張后直接分層縫合。

2.6 術(shù)后14天打開(kāi)包堆并拆除縫線，同時(shí)記錄皮片的成活情況。

3結(jié)果

3.1 本組7例皮片全部成活。其中Ⅰ級(jí)(色澤近似正常皮膚， 無(wú)瘢痕， 質(zhì)地柔軟， 彈性好， 無(wú)收縮， 2周后即有觸覺(jué)感)6例，占85.7% ;Ⅱ級(jí)(有不同程度的散在表皮干性水皰發(fā)生， 表皮壞死脫落后，不同程度的色素沉著)1例，占14.3%。術(shù)后7例全部獲得成功隨訪。隨訪時(shí)間6個(gè)月以上。隨訪觀察發(fā)現(xiàn)所移植的帶真皮下血管網(wǎng)皮片色澤近于面部周?chē)w色，平整，質(zhì)地較柔軟，未見(jiàn)明顯收縮。全部病例供區(qū)遺留瘢痕均隱蔽不明顯，且無(wú)明顯可見(jiàn)的外耳形狀改變(圖2)。

3.2 典型病例:患兒女，1.5歲，因先天性面部黑痣來(lái)診(圖3A)。行面部黑痣切除，耳后真皮下血管網(wǎng)皮片游離移植修復(fù)術(shù)。術(shù)后8個(gè)月隨訪，效果良好(圖3B)。

4討論

先天性黑痣是小兒常見(jiàn)的面部皮膚病變，往往呈現(xiàn)擴(kuò)展性生長(zhǎng)的趨勢(shì)。如不及時(shí)治療常常造成較嚴(yán)重的面部容貌損毀。由于先天性黑痣常常累及皮膚全層，一般需要整形外科手術(shù)治療。對(duì)于寬度較小的黑痣，一般可以采取直接切除縫合或分次切除縫合的方法，但病變?nèi)缥挥谌缪鄄€及附近、鼻部、眉間等處，即使面積不大，切除縫合也會(huì)導(dǎo)致五官受牽拉變形，往往需要以皮片或皮瓣修復(fù)。長(zhǎng)寬接近的小面積黑痣可選擇局部皮瓣轉(zhuǎn)移治療，但需要增加附加切口，而且可提供的面積非常有限。面積較大的黑痣，一般選擇后三種手術(shù)方式。對(duì)于低齡幼兒患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)用組織擴(kuò)張術(shù)需定注水，長(zhǎng)時(shí)間治療，往往因難以耐受配合而無(wú)法進(jìn)行;遠(yuǎn)位皮瓣的游離移植則受血管條件限制風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大;供區(qū)相對(duì)位置較遠(yuǎn)的中厚或全厚皮片移植，遠(yuǎn)期難免出現(xiàn)攣縮及顏色差異，且這些差異會(huì)隨生長(zhǎng)發(fā)育日漸明顯，嚴(yán)重影響外觀效果。

臨床上為達(dá)到滿意的外觀，同時(shí)使操作盡量簡(jiǎn)便，最大可能取得患兒的配合，筆者在處理面部黑痣切除后的創(chuàng)面時(shí)采用了與面部皮膚顏色厚度最為相近的耳后區(qū)作為供皮區(qū)，采用帶真皮下血管網(wǎng)皮片游離移植代替全厚皮片移植進(jìn)行修復(fù)。根據(jù)長(zhǎng)期隨訪證實(shí)可基本達(dá)到皮瓣修復(fù)的效果，無(wú)需再次手術(shù)。

帶真皮下血管網(wǎng)皮片游離移植是由Tsukada在1980年首先提出的[1]。所謂真皮下血管網(wǎng)皮片是指皮片包含有真皮下血管網(wǎng)和少量淺層皮下脂肪組織。根據(jù)觀察發(fā)現(xiàn).移植皮膚的真皮下血管網(wǎng)，在術(shù)后24h就有少數(shù)皮膚血管與受床血管吻合，術(shù)后48～72h，全部移植皮膚的真皮下血管網(wǎng)都與受床的血管產(chǎn)生多處吻合，且真皮下血管網(wǎng)的血管內(nèi)已有良好的血液流通，保留的真皮下血管網(wǎng)成了再建的血運(yùn)渠道[2-3]，與全厚皮片相比成活率提高[4]。皮片收縮的主要因素取決于皮片成肌纖維細(xì)胞存在的時(shí)間，成肌纖維細(xì)胞消失越早，皮片收縮越輕，真皮下血管網(wǎng)皮片成肌纖維細(xì)胞存在時(shí)間較全厚皮片縮短5～7天，故皮片收縮低于全厚皮片移植。因此在臨床上樂(lè)于被許多醫(yī)師應(yīng)用，特別是對(duì)功能及外觀要求較高的顏面部位[5，6-7]。

耳后的皮膚較薄，皮下脂肪顆粒細(xì)致，厚度一般不超過(guò)3mm，容易成活。且顏色質(zhì)地與面部十分相似，位置隱蔽，所以耳后是帶真皮下血管網(wǎng)皮片游離移植修復(fù)面部缺損的最佳供區(qū)。單側(cè)耳后能提供的最大面積在不同年齡段有所不同，在幼兒作者的經(jīng)驗(yàn)最大可達(dá)17.5cm2(三歲女孩)，寬度不大于3cm供區(qū)均可直接閉合，一般不會(huì)對(duì)外耳的形態(tài)有過(guò)多影響。

筆者根據(jù)我國(guó)學(xué)者研究的經(jīng)驗(yàn)，為取得滿意的效果，除了在手術(shù)中做到保持真皮下血管網(wǎng)完整無(wú)損，并在適當(dāng)壓力下持續(xù)包扎等。理論壓力維持在30mmHg左右[8]，但實(shí)際應(yīng)用中難以精確測(cè)得，一般掌握在能夠使包堆固定不發(fā)生位移，壓力略小于全厚皮片包扎為宜。包堆固定時(shí)間應(yīng)略長(zhǎng)于一般皮片。面部血運(yùn)豐富，創(chuàng)面雖然血運(yùn)良好，但也容易出血。因此止血應(yīng)仔細(xì)徹底，以保證皮片成活。另外，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)在真皮下血管網(wǎng)皮片移植過(guò)程中使用抗缺氧劑、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子都可促進(jìn)真皮下血管網(wǎng)皮片的成活。在深部骨組織支撐較強(qiáng)的位置，如額部、鼻背、顴部等處，要注意切勿包扎過(guò)緊。本組中1例出現(xiàn)表皮水皰，皮膚色素改變可能與此有關(guān)。

筆者的以上臨床經(jīng)驗(yàn)再次證實(shí)了帶真皮下血管網(wǎng)耳后皮片游離移植治療嬰幼兒面部黑痣效果良好，其臨床操作簡(jiǎn)便，術(shù)后外觀自然。較遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)移植的皮片可達(dá)到類似皮瓣的功能效果，并且供區(qū)隱蔽，值得在基層醫(yī)療單位臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Tsukada S. Transfer of tree skin grafts with a preserved-subcutaneous vascular network[J]. Ann Plast，1980，4(6):500.

[2]陳宗基，王顯倫，陶平，等.保存真皮下血管網(wǎng)的皮膚游離移植術(shù)的臨床應(yīng)用和機(jī)理探討[J]. 中華外科雜志，1982，20(9):552.

[3]柳大烈，楊果凡，劉曉燕，等.真皮下血管網(wǎng)皮片基底血運(yùn)建立的研究.實(shí)用美容整形外科雜志[J]，1996，7(2):76-77.

[4]鐘德才，陳壁，趙建業(yè)，等.真皮下血管網(wǎng)皮片移植血運(yùn)重建的實(shí)驗(yàn)研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1983，8(1):11-14.

[5]黎云青，熊小兵，肖曉兵.大面積帶真皮下血管網(wǎng)的皮膚游離移植治療四肢嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，1998，5(5):403-404.

[6]王和平，劉心想，宋召云，等.帶真皮下血管網(wǎng)皮片在瘢痕畸形修復(fù)中的地位和作用[J]. 中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2003，15(3):223-224.

[7]王和平，劉心想，宋召云，等. 真皮下血管網(wǎng)皮片在整形外科的應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志， 2003，20(6)，432-433.

[8]馮光珍，薛曉紅，劉明華，等.真皮下血管網(wǎng)皮片移植的系列研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，1996， 5(1):9-11.

[9]馮光珍，康勝利，葉祥柏，等.提高帶有較厚皮下脂肪的真皮下血管網(wǎng)皮片成活率的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 實(shí)用美容整形外科雜志，1997，8(3):118-121.

[10]王雪瑩，路來(lái)金，張志新，等. 血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子促進(jìn)豬真皮下血管網(wǎng)皮片成活的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2003，23(l1):789-790.

[11]趙煥童，李湘洲，王歧剛，等.堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子對(duì)大鼠真皮下血管網(wǎng)皮片愈合的影響[J]. 中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7(23):3168-3169.

[收稿日期]2009-09-26 [修回日期]2010-02-25

編輯/張惠娟