微創(chuàng)整形美容外科系列講座(三)

老年性皺紋是由于組織、結構老化引起的皮膚松弛及萎縮等組織學、解剖學改變，包括面頸部、乳房、腹部及四肢的皮膚和皮下組織等部位的松弛和萎縮性變化等。治療面頸部這類改變的外科技術稱為除皺術[1]。

面頸部的老化主要是面頸部皮膚彈性降低、皺紋形成、松弛下垂的退行性變過程。主要表現為皮膚彈性降低，各種皺紋形成加深(如額橫紋、魚尾紋、鼻唇溝等)，松垂改變(如眉與上眼皮松垂、頰部松垂)。由于重力和退行性變引起的松垂改變，除皮膚以外，還包括皮膚深面的組織結構改變，如脂肪、筋膜，肌肉和骨骼。因此說來，除皺術不應單單是切除松垂的皮膚，更重要的是提緊各種組織結構。

1除皺手術的歷史與現狀

面部除皺術俗稱“拉皮術”，英文稱之為“Face lift(上提術)”或“Rhytidectomy(除皺術)”等，是指由于面部皮膚松弛下垂，通過藥物、物理等方法無效時，采取的使面部皮膚提緊、皺紋減輕、消除的面部年輕化(Rejuvenation)手術。早在20世紀初，就有醫(yī)師開始嘗試做面部除皺術。早期的除皺術只是將面部皮膚做梭形切除，效果不甚理想。

1973年，skoog醫(yī)師通過解剖，提出了面部淺表肌肉腱膜系統(簡稱SMAS)的概念，認為只有將皮膚及SMAS一起提緊才能有效去除皺紋，開創(chuàng)了第2代除皺術。1988年，美國醫(yī)師silla又提出，隨著年齡增大，顱骨的體積在縮小，面部的軟組織也在整體松弛下移，故光拉緊皮膚筋膜還不足以徹底去除皺紋，還應將下垂的面部表情肌止點上移，據此提出了骨膜下除皺的概念，稱為第3代除皺術。近20年來，隨著醫(yī)學人員對面部解剖結構的不斷深入研究，除皺術式不斷得到改進、發(fā)展，高新技術(激光、內窺鏡等)也不斷應用于除皺領域，使除皺術越來越有針對性，選擇的余地也越來越大。

除皺手術技術的發(fā)展是隨著人們對面頸部老化機制及面頸部解剖生理的認識逐漸而加深的。發(fā)展到今天，已形成3代標準的除皺術式。按Hamra(1992)和高景恒(1994)的觀點，第1代除皺術是指在皮下潛行分離，然后切除多余皮膚、拉緊縫合。第2代除皺手術也稱為SMAS-頸闊肌技術，分離皮膚瓣，繼向上提緊SMAS-頸闊肌瓣后，再向后拉緊皮膚瓣。SMAS-頸闊肌除皺術成為安全、流行的術式。第3代除皺術是指深部平面除皺術和復合除皺術。也有人將骨膜下除皺術稱為第3代除皺術?，F如今，面部除皺手術的趨勢是求美者年齡的日趨年輕化;手術趨向微創(chuàng)化、簡單化;更多的依賴采用先進器械和設備;采用確切解剖層次分離;采用節(jié)段性操作。以上這些特點都標志著常規(guī)面部除皺術已進入“第4代”[2]。

2面部除皺術分類

2.1根據面部除皺術的部位可將手術方法分為額部除皺術、面上1/3除皺術(額顳部除皺術)、顳部除皺術、面中、下2/3除皺術(面頸部除皺術)、頸部除皺術、全顏面部除皺術。

2.2根據面部除皺時剝離的層次分類可將手術方法分為皮下除皺術、SMAS除皺術、骨膜下除皺術和多層次深平面復合除皺術。

2.3根據除皺時所使用的儀器可將手術方法分為內窺鏡下除皺術、激光美容除皺術和射頻技術除皺術等[3]。

2.4根據除皺手術切口可分為小切口除皺術和鋸齒線除皺術。

以上幾種分類并不是完全獨立的，而是相互聯系的。有時可相互交錯使用，應根據具體情況來選擇比較適合的手術方法，這樣既可取得比較滿意的效果，又可避免一些不必要的麻煩。

3面部除皺術的適應證

整形醫(yī)師應該根據以下幾點來綜合判斷求美者的手術適應證:①面頸部老化的部位、性質、程度;②年齡;③全身健康狀況;④求美者的動機、心理狀況等因素。另外，根據除皺部位選擇合適的手術方式:①上面部提升適用于前額、顳部皺紋，眉間蹙紋，額、眉、眼皮松弛下垂，手術切口在發(fā)際線額部正中，適合35～45歲人群;②中面部提升適用于眼角放射狀魚尾紋、上瞼松弛 (三角眼)、下瞼袋(腫泡眼)、顴骨附近皮膚下降、嘴角八字紋等。手術在太陽穴旁發(fā)際線里隱蔽操作，分離皮膚，處理眼輪匝肌后，向后上方提緊皮膚并切除多余部分，可提升眼角、眉尾和面頰下垂，改善鼻唇溝現象;③下面部提升適用于面下部老化皺紋和松垂，能消除或減輕鼻唇溝、嘴角、腮頰下垂、面頸部松垂和下頜松垂(雙下巴)等。手術運用繞耳半環(huán)形法，在顳部發(fā)際內及耳前隱蔽溝褶內做縱行小切口，于皮下進行分離，將肌肉腱膜層向上提緊固定，再將皮膚向后“雙向推進提緊”，去除“贅肉”，用筋膜懸吊術收緊、固定，適合40～65歲人群。

4面部除皺術前準備

4.1患者與醫(yī)師作深入全面的術前交談:患者應了解手術的大小、時間、步驟、疼痛的程度、恢復的快慢、可能達到的效果，可能存在的風險。醫(yī)師應了解患者面部的情況、手術的動機、對手術的期望是否符合實際等。

4.2身體健康程度的檢查:美容手術者一般為健康人群，除外可能存在的心、肺、肝、血液等內科疾病。醫(yī)師應仔細詢問既往的手術史，用藥史，過敏史。詢問求美者是否服用容易增加手術風險的藥物，如阿斯匹林、維生素E，肝素等，這些藥物在手術前1～2周前停用;停止抽煙、喝酒等。

4.3術前準備:術前3天每天洗頭1次;手術當日需局部剃除毛發(fā)，編織小辮，以方便手術。術前一夜可適當服用安眠藥物，術前30min酌情應用鎮(zhèn)靜、止痛藥;根據麻醉術式，決定是否需要禁食。

5不同方式除皺術的操作要點

5.1 手術方式除皺技術

5.1.1額部除皺術:適應證為額部橫紋、眉間豎紋、魚尾紋、鼻背橫紋、眉下垂，上瞼皮膚松弛下垂。在發(fā)際后7cm處，雙耳輪之間作冠狀切開，在額部切除3小條額肌，去除雙眉間皺眉肌、鼻背處降眉肌，在外眼角處懸吊眼輪匝肌，最后將皮膚、筋膜向上、后方向提緊、懸吊，切除部分皮膚，縫合傷口。術后口服抗生素或靜脈輸液3天，頭部加壓包扎5～7天，7～10天拆除縫線。

5.1.2顳部除皺術:適應證為眼角魚尾紋、下瞼袋、眉尾下垂、眼角下垂。在雙顳側(太陽穴)作切口，需懸吊外眼角處的眼輪匝肌，提拉眉尾及眼角。術后護理要點與額顳部除皺術相同，但恢復更快。

5.1.3面部除皺術:適應證為魚尾紋、眉下垂、眼角下垂，額紋及眉間紋不重、鼻唇溝較深，頸部皮膚松弛。手術需在顳側切開，沿耳屏緣向下繞過耳垂到耳后，進入耳后發(fā)際內，需在頰部作SMAS筋膜折疊、懸吊，在頸部作頸闊肌的牽拉、懸吊，耳前、耳后切口術后瘢痕，不易為毛發(fā)掩蓋，但不明顯。

5.1.4全顏面部除皺術:對于全面部皮膚松弛，皺紋明顯等，可一次行全面部除皺術。包括上述手術的所有要點。

5.1.5面部除皺術的輔助性手術:下頜脂肪堆積(雙下頜)、及雙側頜頸角不明顯，脂肪較多者，可結合頸頦部吸脂術。其它還可結合隆鼻術，顴骨過高去薄術，眉弓增高術，顳部(太陽穴)凹陷充填術和切眉術，下頜角去除術等。

5.1.6小切口除皺術:適用于前額、眉、外眥部皮膚輕度松垂和皺紋者，但對于重度的額部皺紋效果不理想。切口設計在前額正中發(fā)際緣上及兩側顳部發(fā)際內，標記0.5～1.0cm切口線。在手術分離區(qū)內進行腫脹麻醉。按切口線切開皮膚、皮下組織，在正中切口用?？瞥檮冸x器進行分離，在帽狀腱膜與骨膜之間進行，直達眉上緣及鼻根，注意局部神經血管的保護，用除皺剝離刀或鉤刀切斷額肌、皺眉肌和降眉肌，在一側顳部切口切開顳淺筋膜，在顳淺筋膜與顳深筋膜之間分離達顴骨，另側同此進行。用有齒鑷向外上方提緊顳深、淺筋膜，并縫合固定，再用除皺剝離器向后在頭頂部帽狀腱膜與骨膜之間分離達枕部即可?？p合切口，用敷料和繃帶將額、顳部皮膚向后上方包扎，壓迫固定。術后剝離區(qū)可有腫脹，一般3～4天后可逐漸減輕，必要時可重新放松后再包扎固定。常規(guī)使用抗生素3～5天。

5.1.7鋸齒線除皺術:近年由歐洲傳入的鋸齒線(APTOS)埋置矯正技術具有創(chuàng)傷小、痛苦小、手術操作簡單、門診即可進行等特點。主要適用于眉下垂、顴頰脂肪下垂、頸下或頦下頸闊肌皺紋、鼻唇溝皺紋等面部組織輕度松弛者。采用局部浸潤麻醉。專用手術材料及工具包括含有針芯的穿刺引導針和APTOS線。

根據受術者面部皮膚松垂情況，標記出置入的路徑。從設計的一段將帶針芯的引導線刺入皮膚，在皮下組織緊貼真皮處穿行至另一端穿出，拔出針芯，將鋸齒線從針頭反向穿入，將引導針拔出，使鋸齒線兩端露在皮膚外。同時拉緊兩頭線尾，將兩線頭之間的皮膚適當緊縮，達到提緊皮膚的目的。剪除多余的線頭，術畢服用抗生素，保持局部干燥。

5.1.8內窺鏡除皺術:將內窺鏡用于整形美容外科，是近年來才發(fā)展起來的新技術。最早主要用于做額部除皺，后擴至全面頸除皺，技術日趨成熟[4]。術中通過頭皮內的小切口，導入內窺鏡，在內窺鏡的直視下，以特制的工具做深面的準確分離和肌肉的切斷或切除。然后向上、后推進皮膚與頭皮，提緊了前額多余的部分，即被堆褶在頂、枕部。適應人群為皮膚輕、中度松弛，尚無深刻皺紋的女性。其優(yōu)點是切口小、出血少、損傷輕，手術操準確、精細。內窺鏡除皺術對于多余部分不能被切除，不適合于前額較高(大于7cm)者。該法所需設備和器械價格昂貴，常需住院在全麻下進行，增加了受術者經濟負擔，限制了該法的普及。

5.1.9激光除皺技術:激光除皺術是通過電腦控制的、低能量的CO2激光，能準確地控制氣化皮膚表層的深度，完成分層氣化、無碳化的面部除皺護膚技術。激光以其光束射向靶組織上的熱效應致組織碳化、焦化使病變組織消除。同時也因熱力可對周圍組織造成傷害?，F代的微電腦可控制性，特別是可控制表皮氣化深度，以最小程度的真皮損傷而成功地進行無碳化作用的除皺換膚技術，確實能起到較好的效果。它適用于全身狀況良好的中老年人，面部出現皮膚松弛和皺紋者，眶周、口周和面頰的皺紋是最好的適應證。其優(yōu)點是時間短，效果較好。目前該類技術剛進入國內市場，有待臨床實驗和經驗積累。

5.1.10射頻技術:射頻技術是不限制年齡、膚色的一種除皺方法。射頻除皺技術無副作用，安全性好。是繼復合彩光嫩膚技術后的又一新嫩膚技術。2002年起相繼有報道射頻技術。其單極熱能作用于真皮深層和深部的纖維隔，達到立刻收緊真皮和纖維隔而重塑面部皮膚形態(tài)的效果。2002年11月，射頻技術開始在美容醫(yī)學中應用。

5.2面部注射方法除皺術

5.2.1肉毒毒素注射除皺[5]:肉毒毒素是肉毒桿菌代謝產物中提取的一種毒素，注射部位為頜面部肌肉層。通過麻痹支配表情肌的神經使皺紋消失，針對動力性皺紋有效。維持時間3～6個月，如需長期有效，需要每年注射3～4次。缺點是易造成表情不自然，上眼瞼下垂，反復注射會造成纖維永久性萎縮。

5.2.2羊胎素除皺技術:是一種外用激素，經多次肌肉注射以調節(jié)人體內激素水平的平衡達到除皺的目的。維持時間2～3年。價格昂貴，去皺效果不明顯。

5.2.3愛貝芙等填充除皺技術:主要成分是異體膠原蛋白和其它填充物質，直接注射到皮下組織。根據不同物質的吸收速率的不同，維持時間長短不一，一般1～5年。見效快，但易出現排斥、吸收等問題，有可能出現皮下結節(jié)，不易取出。

5.2.4艾斯麗質除皺技術:輸入足量的活性自體膠原注射到皺紋處。艾斯麗質即“活的、有功能的自體膠原蛋白修復技術”。首先美容醫(yī)師從求美者耳后取3mm×7mm的一小塊完整皮膚組織，放入專用的保存液中，在低溫、無菌狀態(tài)下送到專用細胞培養(yǎng)室，分離并提取出那些健康、年輕狀態(tài)的皮膚細胞，運用當今世界先進的組織工程和克隆技術進行細胞的純化和增殖，最后制成2 000～4 000萬數量級的、含有自體膠原、細胞間質、彈力蛋白等的混懸液，然后將其注射到美容者需要被改善部位的真皮層內，每次注射需間隔2周，一般需注射3次左右。治療后1～3個月開始出現效果，6～12個月時效果最佳，其療效至少可達5年之久(療效觀察來自以前治療的美容者)。是一種根本性治療皺紋和凹陷性瘢痕的方法，維持時間8～10年，但起效需要1～3個月，且對60歲以上的人群皺紋效果不明顯。目前，國內已經有3 000多人成為此項技術的受益者。

5.2.5玻尿酸除皺技術:1934年，美國哥倫比亞大學眼科教授 Meyer等首先從牛眼玻璃體中分離出玻尿酸并分析其結構。玻尿酸是一種透明酸質(HYALURONIC ACID，HA)，又稱為醣醛酸。上海斯諾美生物醫(yī)學技術服務中心提純的天然玻尿酸是一種高分子的多醣體，是由葡萄醛酸-N-乙酸氨基葡萄糖為雙糖分子單位組成的直鏈高分子多醣，平均分子量10萬～1 000萬Da，存在于細胞間質中。原本只用于保濕作用，目前已列入除皺整形的行列，這種整形技術是利用細菌發(fā)酵所培養(yǎng)出來的非動物穩(wěn)定性玻尿酸，藉由玻尿酸以填充物的方式注射進入真皮皺折凹陷，或希望豐潤的部位，達到除皺紋與修飾面部的效果，可以立即除皺和改變容貌。玻尿酸主要用于醫(yī)療和美容兩大領域，大有取代膠原蛋白、胎盤素和肉毒毒素之勢。

5.3涂抹方法除皺

5.3.1化學剝脫除皺技術:將氨基酸和各種含激素的化學物質直接涂抹皮膚表面，刺激人體產生粘蛋白，使內皮變厚，祛除死皮換新皮膚。一般3～7天即可見效，變白、變嫩，消除皺紋，但對深皺紋無效，維持時間短，遺留色素沉著是其最大的缺點。一般維持3個月。

5.3.2深層換膚術除皺:深部皮膚再生術是通過藥物的方式在特定的環(huán)境破利用涂在肌膚上的化學物質破壞表皮層，直達真皮層以發(fā)揮功效組織，然后通過藥物調節(jié)和自身的恢復機制，生長出新的細胞和表皮組織，以達到換膚的效果。以不切不縫的非手術療法來達到柔嫩細膩、富有彈性的皮膚。通過特殊的藥物涂抹在皮膚上面，藥物滲透到皮膚真皮深層中的網狀層，使真皮組織重建，再生新的肌膚。將原來的瘢痕組織或老化的肌膚替代，所以通過不切不縫的非手術的方式達到治療的效果。

5.3.3電波拉皮除皺手術:電波拉皮技術及快速探頭以非侵入性、免開刀、不流血及不需恢復期的安全治療方式讓求美者能夠在潛移默化的過程中不知不覺地變年輕。

5.3.4微針除皺的概念:微針除皺由上海斯諾美生物醫(yī)學技術服務中心提供除皺產品，可以有效提升養(yǎng)份的滲透能力，相比傳統護膚品，功效超出40倍。微針除皺可使皮膚表皮層的厚度增生約8%，其效果可媲美激光及填充式的整形手術。微針除皺產品幾乎覆蓋全身，而且副作用極低。

6并發(fā)癥及其修復

6.1瘢痕性禿發(fā):除皺術切口一般都會選擇在頭發(fā)區(qū)域內，以隱蔽切口。但是，在手術中過分提緊皮膚，切除頭皮量過多，縫合后會造成切口張力過大，會造成愈合后過寬的瘢痕，形成禿發(fā)區(qū)。也會造成局部的血液循環(huán)障礙，容易形成局部的感染，加重瘢痕，加寬禿發(fā)區(qū)。一旦形成瘢痕性禿發(fā)，等待3～6個月后待瘢痕軟化，將其切除。

6.2顏面不對稱:由于醫(yī)師定點不精確，術中組織的懸吊高低及皮膚的切量不等，會造成體表器官位置高低不同，及皮膚松緊度不同。例如，眉毛一高一低，眼角一上一下，耳垂不在一個平面上等。形成這種情況，一般采取再次手術進行矯正。主要原因是醫(yī)師缺乏經驗和缺乏美容整形專業(yè)訓練所造成。

6.3面神經的損傷:這是除皺術最嚴重的并發(fā)癥。造成面神經損傷的修復比較困難，可通過神經吻合術進行矯治，但效果不甚滿意。神經不完全性損傷可通過自身的修復，可能會恢復正常。

6.4感覺障礙:面部除皺術要在面部皮下進行廣泛剝離，表淺的感覺神經就會被破壞，感覺的麻痹及異常感覺就會隨之而來。這是很正常的事情，通過一段時間可恢復正常。

6.5表情不自然:廣泛的皮下剝離造成皮膚與表情肌肉的分離。術后在與表情肌肉重新愈合的過程中，部分人會造成表情的不自然，往往是表情的呆滯，如同“玻璃”面容，下面部除皺較嚴重，一般在1個月左右可恢復正常。除皺術后還有如血腫、感染、面部瘢痕形成等諸多并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

總之，微創(chuàng)整形除皺術通常屬于非永久性的療法，但選擇方便且不需動刀，是快速修飾缺點的手術，可以評估術后效果，即使不滿意，過段時間仍可恢復原樣，相對于傳統手術失敗就會造成永久性定型的風險，微創(chuàng)整形除皺手術可以為美麗提供更安全的保障。

[參考文獻]

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[收稿日期]2010-02-03

編輯/何志斌