瘢痕疙瘩的綜合治療

[摘要]目的:探討瘢痕疙瘩的綜合療法，并評(píng)價(jià)其臨床效果。方法:我們臨床上將瘢痕疙瘩分為惰性類和活躍類。根據(jù)瘢痕疙瘩的不同類型，在外科手術(shù)切除的基礎(chǔ)上，選用術(shù)后放療、局部加壓、硅膠膜覆蓋、糖皮質(zhì)激素局部注射等多種方法予以治療。結(jié)果:自2007年以來(lái)，共利用綜合療法治療瘢痕疙瘩15例，治愈13例，有效2例。結(jié)論:針對(duì)瘢痕疙瘩不同類型采用多種方法聯(lián)合治療可以取得較好療效。此種分類方法及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚需深入研究。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩;外科;綜合治療

[中圖分類號(hào)]R619+.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)03-0318-03

Combined therapy for keloid

MA Xiao1，JIN Zeng-qiang1，YANG Wen-feng1，SHI Wei-qing2，YANG Zhi-xiang1

(1.Department of plastic Surgery，307 hospital of PLA， Medical Acedemy of Military Affairs， Beijing 100071，China; 2. Department of Anaesthesia，307 hospital of PLA， Medical Acedemy of Military Affairs)

Abstract:ObjectiveTo explore the combined treatments for cheloid and evaluate their clinical effect.MethodsWe divided keloid into inertia type and active type clinically. On the basis of surgical excision， we applied postoperation radiotherapy， local compression， silicon gel covering and glucocorticosteroid injecting according to differentkeloid types.Results15 cases of keloid were treated by the combined treatments since 2007. Among them， 13 cases were cured and the other 2cases were effective. ConclusionCombined treatments may get plausible effect in treating keloid. This classification and criterion for evaluating curative effect should be lucubrated.

Key words:keloid; surgery; combined therapy

瘢痕疙瘩是一種特殊類型的瘢痕， 是一種難治性皮膚疾病， 以超過(guò)原始邊緣向正常組織擴(kuò)展和過(guò)度的膠原沉積為特征。瘢痕疙瘩可發(fā)生于任何人種，黑種人多見(jiàn)， 黃種人次之， 男女發(fā)病率相近， 黑種人與白種人發(fā)生瘢痕疙瘩的比率為 3.5∶1。由于其發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制和原因未能明了， 單純手術(shù)治療瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率在45%～100%[1]。2007年以來(lái)，筆者采用以手術(shù)切除為主的綜合療法治療瘢痕疙瘩，取得一定療效。

1資料和方法

1.1臨床資料:本組15例患者，男性6例，女性9例。年齡6～43歲。病變部位:面頸部2例，胸部7例，耳部3例，腹部1例，四肢2例。中位數(shù)年齡21歲。病程3～7年。其中，無(wú)明顯誘因者11例，燒傷后2例，外傷或手術(shù)后2例。局部均有疼痛、瘙癢等癥狀。

1.2 臨床分類:根據(jù)患者發(fā)病年齡、病程長(zhǎng)短、臨床表現(xiàn)等不同，筆者將瘢痕疙瘩分為惰性類和活躍類兩類。

1.2.1 惰性類:發(fā)病年齡≥30歲，病程<3年，無(wú)家族史，局部痛、癢等癥狀不明顯，臨床增生速度相對(duì)緩慢，病理觀察:成纖維細(xì)胞增生增生不活躍。術(shù)后2個(gè)月未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)傾向。此類患者共11例。

1.2.2 活躍類:發(fā)病年齡<30歲，病程≥3年，有家族史，局部痛、癢等癥狀明顯，臨床增生速度較快，病理觀察:成纖維細(xì)胞增生增生活躍。術(shù)后2個(gè)月即出現(xiàn)復(fù)發(fā)傾向。此類患者共4例。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法: 手術(shù)時(shí)距瘢痕邊緣 0.3cm 處切除，完整切除病損組織，并在皮下游離切緣，縫合深層組織和皮下使皮膚層盡量保持無(wú)張力下自然對(duì)合后縫合。對(duì)病損切除后缺損較大、張力大難以縫合的情況，采用皮膚擴(kuò)張器預(yù)先擴(kuò)張皮瓣，二期進(jìn)行瘢痕疙瘩擴(kuò)大切除、擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。操作中要求切緣低張力，低損縫合原則。操作精細(xì)，手術(shù)當(dāng)中強(qiáng)調(diào)愛(ài)惜組織，多使用銳性分離技術(shù)，采用雙極電凝器止血，盡量避免采用電刀、單極電凝器這些具有較大熱損傷的器械;多采用皮內(nèi)連續(xù)縫合、皮膚粘膠固定免于縫合的方法關(guān)閉創(chuàng)面，力求達(dá)到避免瘢痕的目的。

1.3.2 放療方法:術(shù)后 24h 內(nèi)即接受電子線放射治療。正常組織得到保護(hù)后， 在距離創(chuàng)面1m處以5Mev電子線放射治療，皮膚表面加1cm厚的組織等效物。根據(jù)瘢痕疙瘩臨床類型不同，采用不同劑量進(jìn)行放療。對(duì)于惰性類，采用每次劑量 2Gy，每天1次，一共7次，總劑量共14Gy。對(duì)于活躍類，采用每次劑量 3Gy，每天1次，一共10次，總劑量共30Gy。

1.3.3 硅膠膜覆蓋:術(shù)后14日開(kāi)始使用硅膠膜。采用痕凝膠涂布瘢痕周邊，每日2次，持續(xù)使用12個(gè)月。

1.3.4 局部加壓治療: 術(shù)后即使用醫(yī)用彈力套進(jìn)行局部壓迫，壓力大小控制在10mmHg左右，持續(xù)12個(gè)月。

1.3.5 糖皮質(zhì)激素瘢痕內(nèi)注射:對(duì)于活躍類4例在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)診有明顯復(fù)發(fā)傾向者，臨床表現(xiàn)為瘢痕明顯增寬，凸起于表面，顏色紅，仔細(xì)觀察可以發(fā)現(xiàn)周邊毛細(xì)血管長(zhǎng)入瘢痕，則將得保松40mg與 2%利多卡因2ml混合后多點(diǎn)均勻注入瘢痕內(nèi)， 觀察直至瘢痕疙瘩均勻的出現(xiàn)蒼白色，注射完畢后壓迫幾分鐘以防針孔出血。每月一次，注射次數(shù)依患者具體情況而定，一般不超過(guò)4次。小兒用量酬減。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn):瘢痕疙瘩的診斷均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

1.5 療效評(píng)判:根據(jù)瘢痕厚度、生長(zhǎng)速度及自覺(jué)癥狀改善程度等確定療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]。治愈:痛癢癥狀消失，皮損全部變平或稍隆起≤2mm， 隨訪一年以上無(wú)復(fù)發(fā);有效:痛癢癥狀消失或基本消失，皮損有 70%～80%變軟變平，治療結(jié)束后隨訪1年未復(fù)發(fā); 無(wú)效:痛癢癥狀有所減輕，或無(wú)變化或己達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，但在一年內(nèi)又復(fù)發(fā)。

2結(jié)果

2.1 惰性類11例，采用手術(shù)切除+手術(shù)后放療+局部壓迫+硅膠膜貼敷，治愈9例，有效2例。

2.2 活躍類4例，采用手術(shù)切除+手術(shù)后放療+局部壓迫+硅膠膜貼敷+糖皮質(zhì)激素瘢痕內(nèi)注射，治愈2例，有效2例(圖1～3)。

3討論

3.1 瘢痕的治療現(xiàn)狀:瘢痕疙瘩是皮膚損傷后的一種病理性瘢痕愈合，瘢痕易進(jìn)行性生長(zhǎng)，逐漸侵蝕正常組織?；颊咧饕憩F(xiàn)為局部皮膚的纖維組織過(guò)度增生、蔓延超過(guò)傷口，導(dǎo)致局部的痛癢和疼痛。其治療比較棘手。由于發(fā)病機(jī)制不清，目前尚無(wú)一種療效可靠且安全的方法，治療較為棘手。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，單純手術(shù)治療瘢痕疙瘩活躍，目前傾向于以手術(shù)為主的綜合方法治療瘢痕疙瘩。手術(shù)仍然是治療瘢痕疙瘩的最簡(jiǎn)單有效的方法，可以完整切除病損組織。近來(lái)有學(xué)者報(bào)道[2]瘢痕疙瘩核心摘除術(shù)，取得了較好的臨床效果。所以必須重視手術(shù)操作，遵循整形外科的基本原則，達(dá)到微創(chuàng)的目的，避免瘢痕增生，同時(shí)也要重視術(shù)后的輔助治療。

3.2 放療的劑量、方式選擇:Debeurman于 1906年開(kāi)始用放射治療瘢痕疙瘩， Leritt 和 Glilies 首次報(bào)道術(shù)后加放療，顯示了放療治療瘢痕疙瘩的有效性。放射線治療瘢痕疙瘩的機(jī)理減少成纖維細(xì)胞的增生、抑制膠原的合成。由于電子線輻射在產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)的同時(shí)，對(duì)深部組織的損傷較小的特點(diǎn)[3]，我們?cè)谂R床選擇電子線作為放療手段。

根據(jù)前人的總結(jié)和筆者自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們將瘢痕疙瘩分為兩類并分別采用了不同的劑量，對(duì)于惰性類，為防止其復(fù)發(fā)，總劑量共達(dá)30Gy，略大于經(jīng)驗(yàn)值20Gy[4]，取得了較好的臨床效果，也未見(jiàn)皮膚色素缺失、皮膚萎縮或纖維化等放射損傷等表現(xiàn)。但由于臨床隨訪時(shí)間短，對(duì)于放療的長(zhǎng)期生物學(xué)效應(yīng)還需長(zhǎng)期觀察。

3.3 局部加壓、貼敷:壓力治療最早用于燒傷后瘢痕， 長(zhǎng)期使用會(huì)使瘢痕變平變軟。該法由 Rayer 與 1894 年首先報(bào)道，至今仍被廣泛采用。其機(jī)制可能是: ①壓力造成局部組織相對(duì)缺血;②壓力使血管內(nèi)皮細(xì)胞退變;③壓力使血流量減少。文獻(xiàn)報(bào)道:外科手術(shù)切除后加壓療法有效率為 90%～100%[5]。

硅膠薄膜作用的機(jī)制可能是閉合性硅凝膠增加瘢痕的水合作用，從而減少毛細(xì)血管的活動(dòng)，局部充血及膠原沉積等[6]。也有可能是硅原子的靜電作用的結(jié)果。由于這兩種方法簡(jiǎn)單易行、明確有效，與放療的機(jī)理不同，故也作為瘢痕術(shù)后的常規(guī)輔助療法。

3.4 激素注射:類固醇激素可以誘導(dǎo)體外培養(yǎng)的不同成纖維細(xì)胞的凋亡。局部注射激素可以通過(guò)抑制PDEF基因表達(dá)[7]而抑制瘢痕成纖維細(xì)胞的在體增殖，還可以通過(guò)抑制轉(zhuǎn)錄而抑制前膠原基因表達(dá)，從而抑制在體瘢痕成纖維細(xì)胞的Ⅰ，Ⅲ型膠原。臨床上我們對(duì)于活躍類的瘢痕疙瘩使用得寶松瘢痕內(nèi)注射，預(yù)防瘢痕增生。但由于其長(zhǎng)期注射可導(dǎo)致局部反應(yīng)如皮膚萎縮、色素減退或脫色、毛細(xì)血管擴(kuò)張、局部壞死以及全身反應(yīng)如高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍穿孔、誘發(fā)畸胎或出現(xiàn)庫(kù)欣綜合征等，限制了其臨床使用。

3.5 由于瘢痕疙瘩病因不清，臨床表現(xiàn)多樣，對(duì)于瘢痕疙瘩缺乏統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，也很難對(duì)瘢痕疙瘩的預(yù)后做出正確的判斷。我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將瘢痕疙瘩分為兩類指導(dǎo)臨床的治療，由于樣本量較少，其合理性需要實(shí)踐的檢驗(yàn)，療效還需要長(zhǎng)期的觀察，但至少為臨床治療提供了一個(gè)思路，就是應(yīng)該對(duì)瘢痕疙瘩的預(yù)后提出一個(gè)合理的判斷標(biāo)準(zhǔn)，避免臨床治療的盲目性。

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[收稿日期]2009-10-21 [修回日期]2010-01-26

編輯/張惠娟