自體鼻中隔軟骨與膨體聚四氟乙烯假體聯(lián)合隆鼻術(shù)

[摘要]目的:探討鼻中隔軟骨與膨體聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE)聯(lián)合隆鼻治療鼻尖過低、鼻孔顯露的手術(shù)方法，以減少單純假體隆鼻術(shù)的并發(fā)癥。 方法:采用鼻正中蝶形切口加雙側(cè)鼻翼緣切口取鼻中隔軟骨，行鼻中隔軟骨聯(lián)合ePTFE 加強(qiáng)型補(bǔ)片隆鼻術(shù)并治療鼻尖低平。結(jié)果:術(shù)后隨訪1～6年，評(píng)價(jià)360例就醫(yī)者手術(shù)效果，優(yōu)157例，占43.6%;良196例，占54.4%;一般7例，占2%;無效果差的病例。結(jié)論:應(yīng)用鼻中隔軟骨聯(lián)合ePTFE 在隆鼻術(shù)中治療鼻尖過低、鼻孔顯露，可以明顯減少單純假體隆鼻術(shù)的并發(fā)癥，效果理想。

[關(guān)鍵詞]鼻成形術(shù);鼻中隔軟骨;膨體聚四氟乙烯

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)03-0413-03

Augmentation rhinoplasty using nasal septum cartilage combined with ePTFE implant

ZHANG Xiao-tian， XIAO Zhi-bo， XIE Yong-xue， ZHANG Li-tian

( The Centre of Esthetic Plastic Surgery，Baotou Railway Hospital，Baotou 014016， Inner Mongolia， China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the method and superiority of augmentation rhinoplasty using nasal septum cartilage combined with ePTFE implant，which could enhance autologous tissue thickness of nasal tip， in order to decrease complications.MethodsSuitable size of nasal septum cartilages carved as shield shape were covered nasal tip of ePTFE implant， then inserted under fascia of bridge of the nose to carry out augmentation rhinoplasty.ResultsAll the cases were followed up from 1 to 6 years without slipping implant， malposition of implant and exposure of implant， with better enhanced.ConclusionThe method of augmentation rhinoplasty using nasal septum cartilage conjuncted with ePTFE implant could avoid complications after surgery， such as down-slipping of implant， exposure of implant and infection.

Key words:augmentation rhinoplasty;nasal septum cartilage;ePTFE

隆鼻中鼻頭整形是影響術(shù)后鼻整形效果的關(guān)鍵之一。2004年1月～2009年1月，筆者采用鼻中隔軟骨加強(qiáng)鼻尖部自體組織厚度，并與膨體聚四氟乙烯(expanded polytetr afluoroethylene，ePTFE)假體聯(lián)合置入隆鼻，對(duì)360 例就醫(yī)者行隆鼻加鼻頭重塑術(shù)，效果明顯，報(bào)道如下。

1臨床資料

本組共360 例，女性332 例，男性28 例;年齡18～46 歲，平均27 歲。單純鼻尖低平者160例，單純鞍鼻者140 例，鞍鼻伴鼻小柱較短者33 例，鼻根、鼻梁、鼻小柱較短者27 例。

2方法

2.1 隆鼻材料選取:采用美國戈?duì)柟旧a(chǎn)的ePTFE 加強(qiáng)型補(bǔ)片，規(guī)格1.5cm×6.5cm×4.5mm。軟骨選鼻中隔軟骨，利用隆鼻蝶形切口，從鼻翼軟骨中間分離，找到鼻中隔軟骨，切開兩側(cè)粘膜，使用骨膜剝離子緊貼軟骨表面剝離，注意保護(hù)鼻粘膜的完整。在鼻中隔軟骨雙側(cè)注入局麻藥至鼻粘膜腫脹發(fā)白，由隆鼻切口入路剝離鼻中隔軟骨兩側(cè)粘膜后，距離鼻中隔軟骨前端、上端各1cm，用旋轉(zhuǎn)刀在鼻中隔中央切取約0.8cm×1.0cm軟骨。

2.2 鼻假體制作:術(shù)前標(biāo)記出鼻正中線，理想的鼻根、鼻尖位置，并依據(jù)醫(yī)學(xué)美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以及就醫(yī)者的臉型、鼻形，行ePTFE假體雕刻。假體外形呈柳葉狀，主要用于充填鼻背缺損。長(zhǎng)度等于鼻尖上至鼻根點(diǎn)之上5～10mm，假體橫斷面角度與鼻背部鼻骨角度相吻合。假體鼻根部雕出鼻額角，鼻背部骨和軟骨交界雕出骨隆起與天然鼻形相近。為延長(zhǎng)鼻尖，另雕刻鼻小柱及鼻頭部分，鼻小柱部位雕刻成縱形片狀，不超過3.0mm×2.0mm，鼻頭部位雕刻成盾狀，厚度根據(jù)鼻頭原高度而定，一般2.0mm左右。鼻頭部用鼻中隔軟骨雕刻成帽狀，附在ePTFE假體表面，修整軟骨邊緣，與ePTFE假體銜接光滑，使鼻頭部呈圓鈍狀，再用5-0尼龍線縫合固定。膨脹海綿填塞兩側(cè)鼻腔2～3天。

2.3 手術(shù)方法:采用開放性鼻部“蝶”形切口，以0.5 %利多卡因加腎上腺素(1:20萬) 局部浸潤(rùn)麻醉。沿雙鼻孔內(nèi)側(cè)緣切開皮膚，鼻小柱處“W”形切開皮膚，將兩側(cè)鼻翼軟骨與鼻尖部皮下軟組織充分分離。在分離兩側(cè)鼻翼軟骨時(shí)，應(yīng)仔細(xì)剝離，形成一蒂在上方(即在鼻背方向上)脂肪結(jié)締組織瓣。軟骨部在軟骨上分離，鼻骨部在鼻背筋膜下分離，隧道大小以能置入假體且固定良好、不易活動(dòng)為度。在隆鼻導(dǎo)引器引導(dǎo)下，用假體專用鑷輕夾，將已雕刻好的ePTFE 假體置入腔隙內(nèi)，鼻背整形完成。將兩側(cè)鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳和穹窿部充分顯露，對(duì)于鼻頭肥大顯著者在鼻翼軟骨外側(cè)腳靠近穹窿部頭側(cè)切除少量大翼軟骨及其間脂肪結(jié)締組織。將雕好的鼻小柱假體塞入鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)角間，觀察鼻頭假體高度適宜，將鼻小柱假體與鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)角固定，檢查假體、鼻尖位置及外形滿意后，鼻尖部皮膚色澤正常，手指觸摸無頂撞感，用6-0 尼龍線縫合切口。術(shù)后7天拆線。

3結(jié)果

3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后1 年結(jié)合術(shù)前照片比較，評(píng)價(jià)鼻頭肥大整形手術(shù)后效果，通過醫(yī)生、就醫(yī)者及第三者的三方滿意度調(diào)查，鼻頭肥大矯正效果三方均滿意者為優(yōu)，任何兩方滿意者為良，僅其中一方滿意者為一般，三方均不滿意者或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者包括并發(fā)感染、假體外露或排出等為差[1]。

3.2 360例就醫(yī)者1 年后評(píng)價(jià)手術(shù)效果，優(yōu)157 例，占43.6%;良196例，占54.4%;一般7 例，占2%;無效果差的病例。

3.2 典型病例:某女，24歲，一年前在外院行單純ePTFE隆鼻，鼻梁外形不佳，鼻頭缺乏立體感，鼻孔外露明顯，要求重新隆鼻，同時(shí)鼻頭整形。筆者應(yīng)用本文所述方法一次手術(shù)，取出原假體，取鼻中隔軟骨進(jìn)行重新隆鼻，術(shù)后效果滿意，如圖1。

4討論

4.1 醫(yī)用固體硅橡膠作為隆鼻術(shù)最主要的填充材料，雖然具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但存在排異反應(yīng)、術(shù)后鼻梁部透光發(fā)亮、鼻梁假體表面皮膚發(fā)紅、假體下移導(dǎo)致鼻尖部皮膚張力過大和皮膚變薄甚至破潰等缺點(diǎn)，并發(fā)癥高達(dá)18%[2]，已經(jīng)成為二次手術(shù)修復(fù)的常見原因[3]。膨體聚四氟乙烯ePTFE是一種多孔的高分子聚合材料，具有良好的生物相容性，且不變形、不變質(zhì)、不產(chǎn)生炎性吸收反應(yīng)，其體積的80%為纖維間隙，可容許細(xì)胞游走及組織向內(nèi)生長(zhǎng)[4]，迄今臨床上無排斥反應(yīng)的報(bào)道，具有質(zhì)軟、易于雕刻塑形的優(yōu)點(diǎn)。但ePTFE也會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，如感染、假體外露、肉芽腫等[5]。

4.2 完全采用自體組織移植隆鼻術(shù)也存在諸多問題。東方人自體組織移植隆鼻術(shù)最常用的支架材料是肋軟骨。肋軟骨植入隆鼻術(shù)后，一般而言形態(tài)比較自然，也不會(huì)發(fā)生植入體外露的情況，但是肋軟骨有時(shí)會(huì)有彎曲變形，也會(huì)影響美容效果，而且肋軟骨的切取必然要在供區(qū)遺留手術(shù)瘢痕，手術(shù)相對(duì)麻煩，美容者的痛苦也較大。除非完全必須，采用肋軟骨移植隆鼻，美容者不容易接受。

4.3 國內(nèi)許多學(xué)者取耳甲腔軟骨片與硅膠材料聯(lián)合隆鼻，效果雖然較好，但在取軟骨后要在供區(qū)遺留手術(shù)瘢痕，許多就醫(yī)者不愿接受，并且前提是耳廓無明顯皮膚及軟骨疾患。如何既避免自體組織移植隆鼻手術(shù)復(fù)雜、供區(qū)遺留瘢痕的問題，又克服人工鼻假體置入發(fā)生并發(fā)癥、形態(tài)不自然的缺點(diǎn)，筆者采用取鼻中隔軟骨聯(lián)合ePTFE聯(lián)合隆鼻的方法取得了較佳效果。

4.4 將鼻中隔軟骨片縫合固定在ePTFE假體的尖部形成“帽”，這樣除了增加隆鼻的安全性，減少假體外露的并發(fā)癥外，更重要的是使隆鼻后鼻尖與鼻翼穹窿更協(xié)調(diào)，具有許多優(yōu)點(diǎn):①應(yīng)用隆鼻切口直接取鼻中隔軟骨，不需另做切口，去除了供區(qū)遺留瘢痕的缺點(diǎn);有學(xué)者報(bào)道[6]，通過經(jīng)右側(cè)鼻孔取鼻內(nèi)切口切取鼻中隔軟骨，雖然切口隱蔽，但需在鼻中隔粘膜另增加切口，手術(shù)操作復(fù)雜;②從蝶形切口切取鼻中隔軟骨，暴露充分，在直視下手術(shù)，操作簡(jiǎn)單;③取鼻中隔軟骨的量可以調(diào)控，軟骨是平整的薄片，易于雕刻，放置后縫合方便，不移位，穩(wěn)定性良好;④就醫(yī)者若患有先天性鼻中隔偏曲(常引起鼻塞、鼻出血、頭痛、眩暈及耳鳴等癥狀)，可同時(shí)治療鼻中隔偏曲目的，達(dá)到一舉兩得;⑤應(yīng)用鼻中隔自體軟骨固定于ePTFE 假體的鼻尖部位，術(shù)后即使鼻尖部位存在一定張力，可以避免因單純ePTFE假體隆鼻術(shù)后所致鼻尖發(fā)硬、皮膚破損、假體外露現(xiàn)象;⑥使用軟骨能有效地延長(zhǎng)鼻長(zhǎng)度、抬高鼻尖;⑦由于膨體與移植軟骨已縫合，軟骨與鼻尖部組織生長(zhǎng)融合速度較快，術(shù)后早期使假體穩(wěn)定性增加，隨后組織長(zhǎng)入ePTFE后，使假體更加穩(wěn)固不宜發(fā)生移位，遠(yuǎn)期外觀形態(tài)好。

4.5 筆者所選手術(shù)入路鄰近鼻頭手術(shù)部位，一次消毒完成，切口隱蔽，不增加其它切口。視野開闊，操作方便，能夠直視下安全取出足夠的鼻中隔軟骨而并發(fā)癥少。但切取時(shí)應(yīng)注意鼻中隔軟骨前端和上端均要保留寬度1.0 cm以上的邊緣，防止術(shù)后鼻中隔出現(xiàn)塌陷[7]。雙側(cè)鼻孔邊緣采用經(jīng)鼻小柱“W”飛鳥形外切口，可通過“V- Y”縫合延長(zhǎng)鼻小柱皮膚，減小張力，起到必不可少的作用，本組所有就醫(yī)者鼻小柱的瘢痕不明顯，效果滿意。另外，筆者采用鼻背及鼻頭假體分開雕刻，摒棄了傳統(tǒng)的從鼻根到鼻頭一個(gè)假體的雕法，分別置入鼻隧道中，既增加了鼻整形后的美感，又可以使鼻頭在術(shù)后可以左右活動(dòng)，與鼻背分開，增加真實(shí)感。不過，本方法術(shù)后兩側(cè)鼻腔需填塞支撐物2～3天，以期使兩側(cè)鼻中隔粘膜融合，給就醫(yī)者帶來一定痛苦。

本文全部隨訪病例中隨訪時(shí)間最長(zhǎng)者6年，效果良好，外形滿意，無一例并發(fā)癥發(fā)生，由于臨床觀察時(shí)間較短，仍需進(jìn)一步在工作中觀察總結(jié)。

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[收稿日期]2009-11-18[修回日期]2010-02-25

編輯/張惠娟