危重燒傷患者功能與容貌恢復情況調(diào)查與分析

[摘要]目的:探討Ⅲ度燒傷面積≥90%TBSA(the total body surface area，TBSA，體表總面積)危重燒傷患者治愈后生活質(zhì)量。方法:回顧分析隨訪1977年～2008年間搶救成功的13例Ⅲ度燒傷面積>90%TBSA燒傷患者整形修復手術的時間、次數(shù)以及廣泛增生性瘢痕對機體產(chǎn)生的影響等問題。結果:13例患者中有11例作過多次整形或美容修復手術，9例生活能自理，4例需要部分護理依賴，2例并發(fā)瘢痕癌。結論:危重燒傷特別是Ⅲ度燒傷面積≥90%TBSA患者自體皮源奇缺，給救治和整復手術帶來了極大的困難，早期功能部位修復手術和功能鍛煉可提高患者功能與容貌等生活質(zhì)量。

[關鍵詞]Ⅲ度燒傷面積≥90%TBSA;功能;容貌;隨訪

[中圖分類號]R644[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)03-0315-03

Follow-up study of function and aesthetic recover of patients with severe burns

CHEN Cun-fu1，WANG De-chang2，WANG Ke-hua1，YU Ren-yi1

(1.Department of Burn and Plastic Surgery，PLA General Hospital，Jinan 250031，Shandong，China; 2.Department of Burn and Plastic Surgery，Shandong Provincial Hospital，Jinan 250021，Shandong，China)

Abstract:ObjectiveTo summarize the life quality of patients with full thickness burns ≥90%TBSA cured.Methodsretrospective analysis and follow-up visit were performed to the patients with full thickness burns ≥90%TBSA ， who were cured from 1977 to 2008. The time of plastic surgery，operation times and Undesirableoutcome because of extensive hypertrophic scar.Results11 cases of the 13 patients underwent series of plastic surgery，9 of them were life independent，4 of them were partial life independent，and 2 of them developed scar cancer.Conclusionextreme difficlties come into being because of deficiency of autodermic skin source to patients with burns≥90%TBSA. Plastic surgery to functional sites and function exercise benefit the life quality.

Key words: full thickness ≥90%TBSA; function; aesthetic; follow-up visit

目前，危重大面積深度燒傷，尤其是Ⅲ度燒傷面積>90%TBSA (the total body surface area，TBSA，體表總面積)的燒傷患者死亡率依然很高，治療難度很大。搶救成功的少見病例，多并發(fā)嚴重的功能障礙、容貌毀損，生活質(zhì)量不高等問題。筆者對1977～2008年共31年間濟南軍區(qū)、山東省立等5所醫(yī)院搶救成功的13例Ⅲ度燒傷面積>90%TBSA患者進行了調(diào)查隨訪，現(xiàn)將有關情況報道如下。

1臨床資料

本組13例中男11例，女2例，除1例59歲外，其中12例平均年齡為(25±5.0)歲，其中9例為工人，3例為農(nóng)民，1例為漁民。13例患者燒傷面積(總面積%/III度%)分別為95/90、98/94、96/90、99/94、96/92、98/92、97/93、97/90、98/90、97/90、100/94，96/92、92/90，平均總面積:(96.85±1.99)%，III度面積:(91.62±1.71)%，軀干、四肢、顏面為其主要燒傷部位。汽油、柴油、液化氣燃燒致傷4例，高壓氧燃爆傷2例，化學藥品(二甲苯、萘)致火焰?zhèn)?例，乙炔火焰?zhèn)?、火藥爆炸傷?例、鋼水燒傷3例。除例6傷后4天由其他醫(yī)院轉入外，其余患者傷后20～420min得到救治(平均入院時間70min)。合并輕度吸入性損傷4例，中度吸入性損傷9例。13例中并發(fā)膿毒癥5例，導管膿毒癥4例，創(chuàng)面膿毒癥l例，肺部感染5例，應激性潰瘍7例，腹腔間隙綜合征(ACS)1例，并發(fā)多器官功能失常綜合征(MODS)8例。

2方法

2.1 Ⅲ度燒傷創(chuàng)面處理:早期切除Ⅲ度創(chuàng)面代之以自體皮移植、異體皮覆蓋是其基本的治療方法[1]。本組13例分別采用傷后半月內(nèi)分期切痂異體皮開洞小皮片崁入;分期切痂微粒皮移植異體皮覆蓋;休克期切痂;切除Ⅲ度創(chuàng)面戊二醛異體皮覆蓋小皮片或微粒皮替換更植等手術方法。其中一例右上臂中下段1/3截肢;1例雙側十指、趾截除;1例十指截除;2例十指末端截除。頭皮為主要供皮區(qū)。

2.2 13例Ⅲ度燒傷>90%TBSA患者的整復手術及隨訪統(tǒng)計見表1。

2.3 功能部位進行功能鍛煉

2.4 根據(jù)國家標準[2]判斷生活能力:主要依據(jù)該組病人的:①進食;②翻身;③大小便;④穿衣、洗漱;⑤自我移動這五項來評估其完全護理、大部分護理依賴和部分護理依賴。

3結果

13例病人全部搶救成功。自體供皮主要是頭皮。所有病人愈后均有程度不等的廣泛性瘢痕、功能障礙、容貌改變，生活能力差等。傷后11例做過多次整形或者美容修復手術。目前9例生活自理，4例需部分護理依賴，其中2例并發(fā)瘢痕癌。典型病例如圖1～3。

4討論

通過本組病例的治療筆者總結出以下體會與同道交流:

4.1 努力提高生存質(zhì)量:對本組如此嚴重的危重燒傷患者能搶救成功就非常不容易，如何在保住生存的同時減輕致殘，減輕功能障礙，在早期搶救生命的同時，注意功能恢復與容貌的改善[4]，將對患者生存后的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。我國燒傷界前輩黎鰲院士指出燒傷未來須待解決的問題十分艱巨，特別是降低傷殘率和降低死亡率，應該說任重道遠[5]。

4.2 重視早期容貌手術修復和功能部位的治療:本組例10、11、13我們采取了:①面部和功能部位的早期修復手術在傷后2個月內(nèi)完成了瞼外翻和小口畸形的修復;②早期在不影響搶救生命的前提下，對體位的擺放置于功能位;如對雙手和雙下肢關節(jié)部位的包扎，保持在功能位和對抗攣縮位;頸部加枕托，使頭部充分后仰;丁字板置于足底，防止跟腱攣縮形成足下垂等;③對已愈合的創(chuàng)面早期應用康瑞保、瘢痕舒等藥物，并彈力繃帶、彈力套壓迫;④對面部和功能部位早期出現(xiàn)的瘢痕用曲安奈德局部封閉;⑤治療的過程中堅持動靜結合，主動運動與被動運動相結合，上下肢應用關節(jié)康復器被動鍛煉，鼓勵病人四肢關節(jié)部位自主活動。通過以上綜合措施，明顯減輕了病人的致殘率，傷后3～4月生活均能自理，基本達到了功能康復、容貌康復、體能康復和心理康復的要求。

4.3 及時進行康復期功能部位的整形外科手術和功能鍛煉:近代燒傷治療概念的理解應該包括早期救治和后期康復兩大部分。本組一例病人雖然已做十指截除，但于傷后及時做分指手術，目前已能用殘手寫字并熟練操作電腦，建立了自己的網(wǎng)站。對頸部、腕部、腋部、腘窩、會陰等功能部位除行相應的手術和整復外，還必須由醫(yī)師指導進行艱苦的功能鍛煉。功能鍛煉對有廣泛性瘢痕的本組病人特別重要，傷后1年22%的患者會發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙，對其生活和工作產(chǎn)生重大的負面影響[6]。本組例3傷后19年中，產(chǎn)生逆反心理，搶救過程中已做過16次手術，由此對手術產(chǎn)生了恐懼心理，加上有人照顧，因此傷后19年中拒絕功能鍛煉和整形手術，一直臥床依賴家人護理，生活質(zhì)量很差。例12，年齡59歲，傷后6年因年齡大和經(jīng)濟困難拒做整形手術，懶做功能鍛煉，致生活質(zhì)量較差。

4.4 頭皮供皮:頭皮是一個極好的供皮源，其特點是血運豐富，愈合快。頭皮厚(頭頂、枕、顳部分別3.6mm、4.5mm、3.7mm)[7]，僅次于足底、足跟部，短期內(nèi)可反復取皮，取皮部位不易感染，不形成瘢痕，尤其對頭發(fā)生長無大影響，僅見某些部位毛發(fā)稀疏，可剪成小皮片植于創(chuàng)面，亦可用微粒皮移植。本組13例全部利用頭皮皮源修復封閉創(chuàng)面，每例取皮次數(shù)6～12次，每例供皮面積累計達9%～13.5%，同一部位取皮最短時間間隔為5天。

4.5瘢痕癌:本組2例并發(fā)瘢痕癌，為例2(98/94%)，例7(97/93%)，分別于傷后21年，14年發(fā)生，皆發(fā)生于腘窩部位，病理檢驗均為鱗狀細胞癌。瘢痕癌的發(fā)生率各家報道不一，Treves與Pake統(tǒng)計1091例鱗狀上皮癌，其中燒傷瘢痕癌變者占2%，Shrikhande報道燒傷瘢痕惡變率為25%，魯開化等報道1260例燒傷瘢痕病例，癌變率為1.74%[8]，本組發(fā)生率15.3%。燒傷并發(fā)瘢痕癌發(fā)生時間一般較晚，為長期不愈合具有惡臭氣味的肉芽創(chuàng)面所致。及時就醫(yī)，盡快封閉慢性肉芽創(chuàng)面是預防癌變的重要警示。

4.6心理康復任重道遠:突如其來的災難，使每一個受傷者都難以接受。在搶救生命的過程中，病人心中的希望是能活下來，忍受痛苦，盼望新生。隨著生存希望的增大，病人心理壓力和負擔與日俱增，各種情況先后發(fā)萌，功能問題，外形情況，容貌恢復的程度，將來的前途，未來的婚姻，個人的工作，將來的生活等諸多問題不期而至。醫(yī)護人員不只要治其軀體的疾病，心理障礙和壓力將其直接影響治療的效果和患者的康復。這時要針對患者出現(xiàn)的不同情況采用相適宜的方法進行疏導和關懷，要勤于動腦，善于動口，調(diào)動家人好友及時幫助化解多種心理障礙，配合治療。在軀體恢復的同時，改善心理壓力，減輕心理負壓，適應遭受打擊的心理沖擊，逐步走向適應，改善、堅強面對現(xiàn)實生活。只有這樣，大面積深度燒傷患者才能得到康復。

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[收稿日期]2009-05-13[修回日期]2010-02-06

編輯/張惠娟