正畸治療難度\\結(jié)果\\需要指數(shù)的有效性研究

[摘要]目的:檢驗ICON指數(shù)在評價治療難度、結(jié)果和改善程度部分的有效性。方法:哈爾濱醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院10位不同職稱的正畸醫(yī)師對100對按條件選取的治療前后的模型進(jìn)行治療難度、結(jié)果和改善程度的評價，測量者再用ICON指數(shù)計分這100對模型。在一個月后，專家和測量者再重新測量隨機(jī)選取的其中的40對模型，運(yùn)用相關(guān)性分析，簡單kappa檢驗和加權(quán)kappa檢驗方法來評價各組內(nèi)和組間的一致性。結(jié)果:專家之間在治療難度方面的一致性較好(k=0.61)，結(jié)果方面一致性一般(k=0.32)，改善程度方面的一致性較差(k=0.18);ICON測量者對治療前、后模型測量的的可信度分別為k=0.87，k=0.82。專家組與ICON測量者間難度部分(k=0.67)的一致性為較好，結(jié)果部分(k=0.23)的一致性為一般，改善程度部分的一致性為中度(k=0.48)。結(jié)論:ICON指數(shù)的難度和治療結(jié)果部分是有效的，而在改善程度部分由于專家組間的一致性不好，需進(jìn)一步被檢驗。

[關(guān)鍵詞]正畸治療難度、結(jié)果、需要指數(shù);牙合指數(shù);有效性，錯牙合畸形

[中圖分類號]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)03-0392-03

Validation of the complexity，treatment outcome and degree of improvement of the index of complexity，outcome and treatment need(ICON)

MA Sheng-nan，SHAO Ping，Zhang Miao-miao

(Department of Orthodontics，Stomatology School of Harbin Medical University，Harbin 150001，Heilongjiang，China)

Abstract:ObjectiveThe purpose of this study was to test the validity of the ICON in measuring orthodontic complexity，outcome，and degree of improvement.MethodsTen orthodontists from harbin medical university evaluated 100 pairs of pretreatment and posttreatment study models for complexity，outcome，and degree of improvement.A calibrated examiner used ICON to score the casts.One month later，a random subset of 40 study casts was recorded by raters and the examiner for reliability testing.A simple kappa statistic was used to assess agreement between the scores from the expert panel and form the ICON examiner. ResultsIterrater agreement was substantial for complexity(k=0.61)，slight for outcome(k=0.32)，and poor for degree of improvement(k=0.18).Reliability of the calibrated examiner was k=0.87 for pretreatment and k=0.82 for posttreatment casts.Agreement between the raters and the ICON scores was substantial for complexity(k=0.67)and slight for outcome (k=0.23)and moderate for degree of improvement(k=0.27).Conclusion ICON is valid for assessing casts for complexity and outcome.However，lack of agreement among the raters for degree of improvement and between the ICON-based evaluations，so this component should be reexamined.

Key words:index of treatment complexity，outcome and need;occlusal index;validity;malocclusion

在過去的幾十年中，要求正畸治療的患者數(shù)量不斷增加，但長期以來對于正畸矯治難度和結(jié)果的評價一般都局限于正畸醫(yī)師自己的判斷，使得病例之間的比較難以獲得令人信服的結(jié)果。其次，在流行病學(xué)調(diào)查時也需要客觀的標(biāo)準(zhǔn)來評判錯牙合 畸形。近年來，出現(xiàn)了一些評價錯牙合畸形的牙合指數(shù)，如正畸標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)(peer assessment rating，PAR)[1]、牙齒美學(xué)指數(shù)(dental aesthetic index，DAI)、正畸治療需要指數(shù)(index of orthodontic treatment need，IOTN)[2]，但目前國內(nèi)尚未出現(xiàn)能夠被廣泛接受和應(yīng)用的指數(shù)。正畸治療難度、結(jié)果、需要指數(shù)(index of treatment complexity，outcome and need，ICON)是由美國和9個歐洲國家的97位正畸學(xué)家共同研究制定的牙合 指數(shù)，并于2001年正式提出，旨在通過對患者及模型進(jìn)行評價，綜合評價患者的治療需要、難度、改善程度及結(jié)果的可接受程度等，而以前的牙合指數(shù)僅對其上的某一方面進(jìn)行評價[3-5]?；谝陨蟽?yōu)點，近年來ICON指數(shù)在歐美國家得到了廣泛的采用，然而目前在國內(nèi)還未得到應(yīng)用。

一個好的指數(shù)應(yīng)當(dāng)有高的可信度和有效性，為了檢驗一個新診斷方法的有效性，應(yīng)當(dāng)讓其與證實可靠的方法，即金標(biāo)準(zhǔn)相比較。專業(yè)的正畸學(xué)家的評判結(jié)果作為治療需要，難度，結(jié)果和改善程度的金標(biāo)準(zhǔn)。為檢驗ICON指數(shù)的有效性，將ICON測量值與正畸專家組的結(jié)果相比較。

本研究目的是通過對一些已經(jīng)完成治療的正畸病例，應(yīng)用ICON指數(shù)對正畸治療難度和結(jié)果部分的有效性進(jìn)行評價，檢驗ICON指數(shù)在治療難度、結(jié)果和改善程度部分的有效性。

1材料和方法

1.1研究對象:選取100名在2002～2008年，經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科治療結(jié)束患者的治療前后模型作為研究對象。入選條件為年齡12～35歲(矯治前);有治療前曲面斷層片，以確定有無恒牙缺失及阻生;無正畸治療史;無正頜手術(shù)史;無唇腭裂;正中關(guān)系與正中頜位相一致。本實驗的研究對象平均年齡為14.8歲(治療前)，在治療前有32名患者處于混合牙列時期。

1.2本實驗的專家組:由哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院口腔正畸科醫(yī)師組成，均有5年以上的全職工作經(jīng)驗，并且愿意從事本項研究。

1.3研究方法:專家組分兩階段評價并記錄模型的難度、結(jié)果和改善程度。在每一階段評價開始前都對病例進(jìn)行具體的描述和說明。每一階段均需評價3個部分:難度、結(jié)果和改善程度。難度部分的評價，僅需治療前的模型，可按:容易、較容易、中等難度、困難和非常困難5個方面進(jìn)行評價。治療結(jié)果和改善程度方面的評價，需治療前后的模型，治療結(jié)果的評價分為:可接受和不可接受兩方面。改善程度方面的評價分為:很大改善、較大改善、中等程度改善、輕度改善和沒有改善或更糟5個方面。取各個專家對每個病例評價的平均分?jǐn)?shù)作為該病例的分?jǐn)?shù)，將這個分?jǐn)?shù)與測量者計算出的ICON數(shù)值相比較。在第1階段評價后1個月后，從100個病例中隨機(jī)選取40個病例進(jìn)行第2階段的評價，評價方法同第1階段相同。

ICON測量者按照權(quán)重計算ICON值，也分兩個階段進(jìn)行，第1階段:計算所有100對治療前后模型的ICON值。第2階段:從中隨機(jī)選取40對治療前后模型計算ICON值(見表1～2)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:運(yùn)用組內(nèi)相關(guān)性統(tǒng)計學(xué)檢驗ICON測量值的可信度，加權(quán)kappa檢驗用于評價專家組內(nèi)和兩組間難度，改善程度的可信度[6]。用簡化kappa檢驗評價結(jié)果的有效性[4]。

2結(jié)果

本實驗的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果歸納在表3～5中，ICON測量者對治療前后模型評價的可信度很高(治療前k=0.87，治療后k=0.82)。盡管專家組內(nèi)的kappa值未顯示出完全的一致性，但是根據(jù)landis和koch的參考值[7]，各kappa值均在可接受的范圍內(nèi)，可認(rèn)為有一致性。專家間的一致性，難度部分為“較好”(k=0.61)，結(jié)果部分為“一般”(k=0.32)，改善程度部分為“較差”(k=0.18);專家組內(nèi)一致性難度部分為“較好”(k=0.76)，結(jié)果部分為“一般”(k=0.23)，改善程度方面為“中度”(k=0.48);ICON測量值與專家評價結(jié)果相比較時，難度部分一致性為“較好”(k=0.63)，結(jié)果部分的一致性為“中等”(k=0.56)，而改善程度部分的一致性為“一般”(k=0.30)。

3討論

3.1正畸專家的評價結(jié)果和ICON指數(shù)測量值的一致性從一般到較好，而專家組內(nèi)和專家組間的一致性從較差到較好，范圍比較廣泛，這一結(jié)果與之前的研究結(jié)果相一致[8]，但在更早期的研究中，專家組評價治療需要的可信度要比難度和結(jié)果方面要高[9]。

3.2在本研究中，采用了kappa檢驗方法，來確定不同測量者之間的一致性，排除了偶然誤差[10]。治療結(jié)果和難度部分的kappa值均較以前的研究結(jié)果高，這是由于本研究在病例選擇前，對治療前后模型都運(yùn)用PAR指數(shù)進(jìn)行了初步的篩選[1]。根據(jù)PAR指數(shù)，當(dāng)PAR指數(shù)大于10時不能結(jié)束該患者的治療，增加治療后患者PAR指數(shù)大于10的患者數(shù)量，使治療結(jié)果的變異范圍更加廣泛，kappa值需要有普遍性時才有作用，進(jìn)而使專家組間的一致性提高[1，10]。

3.3專家組間和專家組內(nèi)在評價改善程度部分的一致性差異最大，組內(nèi)改善程度的一致性為“中等”，而組間的一致性“較差”，可能的原因為各專家間對改善程度部分的理解有一定偏差，即不同專家對同一病例會有不同的見解，因為改善程度不僅是依據(jù)模型而觀察到的牙變化，還關(guān)系到面型，肌肉，骨骼等的變化;而同一專家對不同病例的見解會比較相似，這樣，就會出現(xiàn)組間和組內(nèi)的差異性。也許這也從側(cè)面說明了在這一方面，應(yīng)當(dāng)對本指數(shù)做出一定程度的完善。

3.4PAR指數(shù)是目前較廣泛使用的牙合 指數(shù)之一，用于評價偏離正常牙合 或理想牙合 的程度，表示錯牙合 畸形的復(fù)雜程度，并將治療結(jié)果定量化[1]。但是PAR指數(shù)不能用來評價治療難度和需要。而ICON指數(shù)是目前唯一用于測量治療需要，難度、結(jié)果和改善程度的牙合 指數(shù)。但此指數(shù)是由歐美國家的97位正畸專家共同制定而成的，在歐美等國應(yīng)用比較普遍，目前在國內(nèi)還未經(jīng)過檢驗，沒有得到廣泛的應(yīng)用[3，11]。本研究為ICON指數(shù)在以后正畸臨床工作中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)，但由于ICON指數(shù)是根據(jù)歐洲國家患者制定的指數(shù)，所以在美觀量表等方面與國內(nèi)患者相比較，還存在一定的差異性，故還需要進(jìn)一步的完善。

4結(jié)論

根據(jù)專家組的評價結(jié)果，ICON指數(shù)在評價治療難度和結(jié)果方面是有效的。由于在專家組間改善程度的可信度較差，在本研究中，ICON指數(shù)在評價改善程度部分是無效的，需做進(jìn)一步的驗證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Richmond S，Shaw WC，O'Brien KD，et al.The development of the PAR index(Peer Assessment Rating):reliability and validity[J].Euro J Orthod，1992，14:125-139.

[2]Holmes A，Williom D.The Consultant Orthodontics Group 1994 survey of the use of the index of orthodontic treatment need(IOTN)[J].Br J Orthod，1996，23:149-162.

[3]Daniels C，Richmond S.The development of the index of complexity，outcome and treatment need(ICON)[J].Br J Orthod，2000，27(2):149-162.

[4]Richmond S，Daniels CP.International comparisons of professional assessments in orthodontics: part 1-treatment need[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，1998，113(2):180-185.

[5]Richmond S，Daniels CP.International comparisons of professional assessments in orthodontics: part 2-treatment outcome[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，1998，113(3):324-328.

[6]Chben AJ.A coefficient of agreement for minimal scales[J].Educ Psychol Meas，1960，20:37-46.

[7]Landis JR，Koch CG.The measurement of observer agreement for categorical data[J].Biomerics，1977，33:159-174.

[8]Savastano NJ，F(xiàn)irestone AR，Beck FM，et al.Validation of the complexity and treatment outcome components of the index of complexity，outcome and treatment need(ICON)[J].Am J Orthod，2003，124:244-248.

[9]Firestone AR，Beck FM，Beglin FM，et al.Validity of index of complexity，outcome and treatment need(ICON) in determining orthodontic treatment need[J].Angle Orthod，2002，75:15-20.

[10]Gjorp T.The kappa coefficient and the prevalence of a diagnosis[J].Methods Inf Med，1988，27:184-186.

[11]Landis JR，Koch CG.The measurement of observer agreement for categorical data[J].Biomerics，1977，33:159-174.

[收稿日期]2009-11-20[修回日期]2010-02-01

編輯/何志斌