耳廓再造術(shù)支架的研究進(jìn)展

先天性或外傷后小耳畸形的患者，往往因?yàn)橥庑蔚漠惓６嬖趪?yán)重的自卑心理，強(qiáng)烈要求重塑正常外觀，因此，施行全耳再造是必需的選擇。耳的解剖輪廓極其復(fù)雜精細(xì)，選擇的支架除了組織相容性好，皮膚貼附好，性質(zhì)穩(wěn)定不易變形或外露外，還要求外觀上立體逼真，質(zhì)地手感真實(shí)，能夠達(dá)到完美的效果。自1920年Gillies[1]開(kāi)創(chuàng)全耳再造術(shù)以來(lái)，先后有多種材料被充當(dāng)耳支架，總體上分為人工合成材料、自體軟骨和異體軟骨等。近幾年發(fā)展起來(lái)的組織工程技術(shù)為解決目前費(fèi)用昂貴的器官、組織移植和再造問(wèn)題提供了新的思路和方法[2]，各種支架材料在臨床應(yīng)用上也各有利弊，本文就耳廓再造術(shù)支架的研究進(jìn)展綜述如下。

1人工合成材料

20世紀(jì)60年代，硅橡膠因其組織相容性較好曾作為支架材料應(yīng)用于耳再造，但因?yàn)槭钱愇锊牧?，且質(zhì)地較硬，對(duì)外界耐受力差，易于外露和脫出，形成的耳廓結(jié)構(gòu)模糊，術(shù)后效果不佳而逐漸被淘汰。Medpor支架是一種多孔的醫(yī)用高分子材料，多孔的結(jié)構(gòu)有利于微血管的長(zhǎng)入，而使組織與其結(jié)合緊密不易滑動(dòng)，組織相容性好。輪廓清晰，外形逼真;質(zhì)量輕，韌性好;可以隨意切削，易于縫合固定;縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度。術(shù)后外形較為滿意，創(chuàng)傷小，免除切肋之痛。但術(shù)后外耳輪部分太過(guò)僵硬，支架外露的機(jī)會(huì)較多;局部皮膚易受壓破潰、壞死，一旦皮膚破潰，造成假體外露，創(chuàng)面很難自愈[3]。PTFE相比Medpor支架組織相容性好，缺點(diǎn)是該材料為疏水性，不利于細(xì)胞的粘附和生長(zhǎng)，且支架較柔軟，不能承受壓力，僅適用于部分耳缺損少的病例[4]。而且，目前對(duì)醫(yī)用高分子材料是否具有致癌作用的研究尚無(wú)可靠證據(jù)，臨床使用的安全性尚待觀察[5]。

2軟骨移植

2.1 自體軟骨移植:Tanzer[6-7]最早成功應(yīng)用肋軟骨支架進(jìn)行了耳廓再造，1993年，Kaneko[8]應(yīng)用3-D系統(tǒng)雕刻出具有三維立體結(jié)構(gòu)的肋軟骨。自體肋軟骨因與耳軟骨同質(zhì)，術(shù)后排異反應(yīng)小，感染率低，并發(fā)癥少，支架易于雕刻成形，組織相容性好，富有彈性，能保持長(zhǎng)期穩(wěn)定，且取材量充足，被證明是目前最理想的首選支架材料。但切取自體肋軟骨以犧牲人體正常組織為代價(jià)，手術(shù)增加患者痛苦、創(chuàng)傷較大，對(duì)醫(yī)師耳支架雕刻技術(shù)要求也很高，且有并發(fā)氣胸和胸骨畸形的可能性，后期再造耳有發(fā)生吸收和變形等情況，對(duì)外觀有一定影響[9]。對(duì)于以肋軟骨作為支架材料用于耳廓再造的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。年幼的患兒軟骨組織量不足，切取后容易出現(xiàn)胸廓變形，且耳廓大小與成年人相差較大;而隨著年齡增大肋軟骨發(fā)生鈣化，生物學(xué)性能降低，已不再適宜作為耳廓再造的支架材料[10]。Nagata[11]在臨床中認(rèn)為，胸廓畸形程度與患者的年齡、健耳相對(duì)于身體的比例、聯(lián)合部保留程度、軟骨膜的保留、殘余軟骨的回植均有緊密的關(guān)系，但相關(guān)程度及原理還需進(jìn)一步探討。Ohara[12]闡述了胸廓畸形發(fā)生的機(jī)制，認(rèn)為切取肋骨后游離肋骨的穩(wěn)定性很重要，年齡越小，切取的肋軟骨數(shù)量越多，其穩(wěn)定性就越差。Roy等[13]報(bào)道第6、7肋骨在12對(duì)肋骨中生長(zhǎng)發(fā)育的潛力是最大的，手術(shù)對(duì)它們的干擾導(dǎo)致的畸形也最嚴(yán)重。所以在臨床上進(jìn)行軟骨移植，首先考慮選擇的是第8肋而不是第6肋軟骨。

2.2 同種異體軟骨移植:軟骨是一種弱抗原性組織，軟骨基質(zhì)環(huán)繞軟骨細(xì)胞形成保護(hù)性屏障，阻止抗原抗體出入此屏障一旦遭到破壞，軟骨細(xì)胞暴露，則可引起宿主產(chǎn)生免疫反應(yīng)。軟骨移植前由于經(jīng)過(guò)切割，軟骨細(xì)胞外露，因而導(dǎo)致宿主產(chǎn)生免疫反應(yīng)[14]。為了降低同種異體肋軟骨的抗原性，減輕炎癥反應(yīng)，減少軟骨吸收、變形，學(xué)者們?cè)鴩L試過(guò)多種方法對(duì)其進(jìn)行處理，包括低溫冷凍、保存液浸泡保存、煮沸、放射線處理等。蘇嵐等[15]研究認(rèn)為有一定生理活性的軟骨較無(wú)活性的軟骨移植后抗吸收能力強(qiáng)，具有活性的軟骨細(xì)胞是抵抗移植后吸收的重要因素之一。不同方法保存的軟骨，移植后抗吸收能力的差異，主要取決于保存液對(duì)軟骨活力的影響大小。翟立杰等[16]對(duì)40只家兔肋軟骨進(jìn)行Co60照射、酒精浸泡、冷凍及中藥試劑浸泡四種方法處理后，植入不同家兔鼻背部，12周后取出進(jìn)行吸收率和組織學(xué)觀察，得出結(jié)論認(rèn)為同種異體肋軟骨移植后組織學(xué)的改變與吸收程度無(wú)正相關(guān)聯(lián)。1993年，洪志堅(jiān)等[17]應(yīng)用經(jīng)戊二醛處理的異體耳軟骨支架分兩期行全耳再造術(shù)8例取得成功。1999年，程新德等[18]應(yīng)用低溫冷凍同種異體胎兒肋軟骨處理后雕刻成耳支架行4例耳再造，經(jīng)3.5年隨訪，2例外耳再造術(shù)后出現(xiàn)變形，其余2例患者無(wú)吸收、變形、免疫排斥反應(yīng)。袁湘斌等[19]在無(wú)菌條件下切取新鮮尸體肋軟骨，經(jīng)5%醋酸溶液保存5～6個(gè)月后用于耳廓再造11例，經(jīng)1～3年隨訪再造的耳廓外形滿意，軟骨無(wú)吸收、變形及排斥反應(yīng)。同時(shí)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)醋酸脫鈣處理5～6個(gè)月的肋軟骨脆性明顯減小、彈性變小、不易折斷、不易變形，其彈性比較適合制作耳支架。

應(yīng)用異體肋軟骨可免去切取肋軟骨的痛苦，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，且取材不受限制，保存和處理簡(jiǎn)易經(jīng)濟(jì)，可在手術(shù)前一天將耳支架雕刻制作好，放在75%乙醇中保存，術(shù)中取出，用鹽水沖洗后即可應(yīng)用[19]。同種異體耳可提供與耳缺損的組織在解剖結(jié)構(gòu)、外形輪廓及功能完全相同的修復(fù)效果，無(wú)需切取雕刻自體肋軟骨，手術(shù)時(shí)間短，外觀自然逼真。但因臨床隨訪時(shí)間尚短，例數(shù)也有限，僅系初步近期結(jié)果，遠(yuǎn)期效果如何尚須繼續(xù)觀察[17]。

2.3異種軟骨組織移植:張建文等[20]將輻射處理后的豬軟骨分期移植到大白兔皮下，分期觀察移植后的變化，得出結(jié)論認(rèn)為豬軟骨輻射處理后可作為異種移植代用材料的最佳來(lái)源。苑正太等[21]在戊二醛處理的異體異種(豬軟骨)移植動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上應(yīng)用于臨床，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，再造器官的形態(tài)、功能保持良好，未見(jiàn)異物反應(yīng)及吸收變形，初步認(rèn)為戊二醛處理異體異種(豬)軟骨作為自體肋軟骨的替代物具有臨床實(shí)用價(jià)值，有穩(wěn)定、可靠，取材方便和易于處理貯存等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。喬晨暉等[14]研究了不同方法保存豬軟骨行異種移植的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)0.5%戊二醛磷酸緩沖液4℃一個(gè)月是保存豬肩胛軟骨供異種移植的最佳條件。異種移植來(lái)源充足，可按照需要取材，能夠保證供區(qū)與受區(qū)組織形態(tài)和結(jié)構(gòu)的一致性。但由于強(qiáng)烈的免疫排斥、倫理道德，跨物種感染等問(wèn)題，研究還處在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)階段[22]。異種軟骨應(yīng)用于人耳廓再造尚無(wú)報(bào)道。

3軟骨組織工程

組織工程學(xué)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一門新學(xué)科，組織工程技術(shù)將生命科學(xué)和工程學(xué)原理相結(jié)合，應(yīng)用于恢復(fù)、保持、改善組織的功能，用該方法再造組織細(xì)胞可在體外培養(yǎng)及增殖，只需要極少量的自體組織，就可獲得足夠的細(xì)胞數(shù)量用于移植，同時(shí)可以根據(jù)缺損的形狀、大小及病變程度來(lái)設(shè)計(jì)三維支架的立體形狀，而且再造出的為生物性組織或器官[4]。1997年，曹誼林[23]首次在裸鼠體內(nèi)形成了具有精細(xì)三維結(jié)構(gòu)和皮膚覆蓋的人形耳廓軟骨— “鼠背人耳”。Vacant等[24]用聚合物框架和小牛軟骨細(xì)胞在裸鼠身上預(yù)制了人耳。但因該實(shí)驗(yàn)研究?jī)H僅是軟骨組織工程的初始階段，若使之應(yīng)用于臨床耳廓再造，尚需克服很多問(wèn)題，如軟骨種子細(xì)胞來(lái)源有限;軟骨細(xì)胞在體外擴(kuò)增極易老化，無(wú)法滿足種子細(xì)胞的數(shù)量要求;對(duì)新形成軟骨的生物力學(xué)測(cè)定，以評(píng)價(jià)其是否達(dá)到了正常耳廓軟骨的生物力學(xué)要求等[9]。

4小結(jié)

目前無(wú)論哪種支架，都各有利弊，難以在外觀與質(zhì)地上達(dá)到與正常耳相近的完美效果。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后遠(yuǎn)期的耳廓外形，因軟骨吸收或變形等原因，軟骨支架的三維結(jié)構(gòu)日趨平坦。盡管有學(xué)者報(bào)道采用自體肋軟骨+Medpor或自體肋軟骨+PTFE等耳基復(fù)合耳廓支架行全耳廓再造術(shù)，可以針對(duì)各自的特點(diǎn)取長(zhǎng)補(bǔ)短，取得了良好的臨床效果，但都僅是一家之言，尚未達(dá)成共識(shí)。因此，尋找更為適合的作為耳廓軟骨支架的材料是今后全耳再造術(shù)的一個(gè)急需解決的難題。

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[收稿日期]2009-12-08 [修回日期]2010-02-25

編輯/李陽(yáng)利