基本醫(yī)療衛(wèi)生制度公共提供的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

[摘要]我國城鄉(xiāng)居民普遍存在“看病難、看病貴”的現(xiàn)象，造成這種現(xiàn)象的一個重要原因是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的提供過度市場化?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度具有公共產(chǎn)品的屬性，應(yīng)該采用公共提供的方式。2009年4月7日我國出臺了“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)”，“新醫(yī)改方案”要求把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。在對基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的公共產(chǎn)品屬性進(jìn)行了分析之后，探討了“新醫(yī)改方案”對于緩解我國城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”的積極作用。

[關(guān)鍵詞]公共產(chǎn)品; 基本醫(yī)療衛(wèi)生制度; 醫(yī)改方案; 公共提供

[中圖分類號]F123.9;D632.1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-0461(2010)05-0049-04

一、問題的提出

我國城鄉(xiāng)居民普遍存在“看病難、看病貴”的現(xiàn)象。造成這方面的原因主要有:醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡、財政投入嚴(yán)重不足、醫(yī)療保險發(fā)展緩慢、藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)流通秩序混亂、公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制不合理，存在逐利傾向以及政府對醫(yī)療市場的監(jiān)管不力等。社會主義和諧社會要求加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高人民健康水平;十七大報告也指出，必須在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)上，更加注重社會建設(shè)，著力保障和改善民生，推進(jìn)社會體制改革，擴(kuò)大公共服務(wù)，完善社會管理，促進(jìn)社會公平正義，努力使全體人民學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居，推動建設(shè)和諧社會。但現(xiàn)有的醫(yī)藥衛(wèi)生體制卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人民群眾的需求，有礙于社會主義和諧社會的構(gòu)建。為了解決這些問題，2009年4月7日我國出臺了“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)”(以下簡稱“新醫(yī)改方案”)。新醫(yī)改方案要求重點抓好五項改革:一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè);二是初步建立國家基本藥物制度;三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系;四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化;五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點?！靶箩t(yī)改方案”試圖從平衡衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、改善政府衛(wèi)生支出投入的總量與結(jié)構(gòu)、完善醫(yī)藥市場運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位的運(yùn)行機(jī)制等角度著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。

“新醫(yī)改方案”要求推進(jìn)五項重點改革，旨在落實醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，具有改革階段性的鮮明特征。把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革，是貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀的本質(zhì)要求?！盎踞t(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”這一政策是“新醫(yī)改方案”的一大亮點，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，是因為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度具有公共產(chǎn)品的屬性，而我國長期以來形成的醫(yī)藥衛(wèi)生體制使得基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的提供過度市場化，這有違于經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理，因此造成了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供過程中的低效和無效問題。因此把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品來提供，能夠顯著提高基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供的效率，具有十分積極的作用。本文擬對基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的公共產(chǎn)品屬性進(jìn)行分析，并給出了“新醫(yī)改方案”把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，對于緩解城鄉(xiāng)居民普遍存在的“看病難、看病貴”現(xiàn)象、實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的積極作用進(jìn)行了探討。

二、基本醫(yī)療衛(wèi)生制度公共產(chǎn)品屬性的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

公共產(chǎn)品是造成市場失靈的重要原因。公共產(chǎn)品是指任何一個人對某種產(chǎn)品的消費(fèi)不會減少別人對這種物品的消費(fèi)。[1]只要一定數(shù)量的純公共產(chǎn)品被生產(chǎn)出來或被提供，社會的所有成員都可以進(jìn)行消費(fèi)。相反，純私用品則是指只有獲取某種物品的人才能消費(fèi)這種物品的物品。這是因為公共產(chǎn)品具有非競爭性和非排他性的屬性。公共產(chǎn)品的非競爭性和非排他性使得公共產(chǎn)品的使用者往往都不原意付費(fèi)而成為“免費(fèi)乘車者”。因此當(dāng)某一物品具有公共產(chǎn)品屬性時，則該物品必須由政府來提供即公共提供。公共提供是政府通過某種方式籌措資金(例如稅收)用于彌補(bǔ)產(chǎn)品的生產(chǎn)成本，免費(fèi)為消費(fèi)者提供產(chǎn)品的方式。[2]

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度具備公共產(chǎn)品的屬性，這表明衛(wèi)生領(lǐng)域存在廣泛的缺陷因此必須由政府干預(yù)并且提供?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度具有很強(qiáng)的外部性和非排他性，因此私人不會提供或者不會充分提供，如果完全由私人提供會造成公共衛(wèi)生產(chǎn)品提供數(shù)量不足，造成資源配置效率過低。例如對于傳染病的防疫工作，任何一個人不管付費(fèi)還是不付費(fèi)都能因為傳染病防疫工作而受益，因此每個人都想成為“免費(fèi)乘車者”即只享受傳染病防疫工作所帶來的好處而不愿為此付費(fèi)，因此如果完全由私人市場來提供會導(dǎo)致傳染病防疫工作提供的失敗。此外，政府提供基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，還有利于促進(jìn)公平的收入分配。原因是，市場是以個人對勞動和資本貢獻(xiàn)的大小來分配收入，而勞動的貢獻(xiàn)是以個人的健康為前提的，衛(wèi)生條件以致于疾病卻是對健康和勞動能力的一種極大的威脅。在市場規(guī)則下，疾病會使勞動者的收入減少甚至喪失勞動能力，而貧困者又難以抵御疾病風(fēng)險的侵襲，這樣就會陷入“貧困的循環(huán)”。[3]因此，政府提供基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，可以保證不同收入階層的人都能獲得均等的衛(wèi)生保健，能夠有利于社會公平，因此政府衛(wèi)生政策的目標(biāo)必須包括緩解和消除因收入差距對健康形成的不良影響。此外，疾病是有風(fēng)險性的，但通過商業(yè)保險化解疾病風(fēng)險會由于“逆向選擇”的存在導(dǎo)致失敗，而政府的公共衛(wèi)生服務(wù)帶有社會保險的性質(zhì)，可以讓疾病的社會風(fēng)險在更大的范圍內(nèi)由政府承擔(dān)，高風(fēng)險者不受排斥，為勞動者提供了可靠的后盾。世界銀行提出的政府要對衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行干預(yù)的三條理由是:“第一，減少貧困是在醫(yī)療衛(wèi)生方面進(jìn)行干預(yù)的最直接的理論基礎(chǔ);第二，許多與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的服務(wù)是公共物品，其作用具有外部性;第三，疾病風(fēng)險的不確定性和保險市場的缺陷是政府行為的第三個理論基礎(chǔ)?！盵4]

通過上面分析可以看出，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度具有極強(qiáng)的公共產(chǎn)品屬性，因此基本醫(yī)療衛(wèi)生制度必須由政府來干預(yù)并提供。而我國長期以來過度依賴于市場機(jī)制提供基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，也在某些程度上造成了城鄉(xiāng)居民普遍存在“看病難、看病貴”的現(xiàn)象。

三、我國現(xiàn)行基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供方式的缺陷分析

隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始了市場化的進(jìn)程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金管理由全額預(yù)算管理改為差額預(yù)算撥款，并且撥款的比例也越來越少，這意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要“自負(fù)盈虧”，同時國家也指定了公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)彌補(bǔ)其提供衛(wèi)生服務(wù)的成本就要靠擴(kuò)大服務(wù)范圍，增加收費(fèi)項目以及通過藥品進(jìn)銷差價彌補(bǔ)成本，例如國家允許醫(yī)院以批發(fā)價進(jìn)藥，以零售價出售給患者，賺取其中15%的合法批零差價。這是由國家制定的、替代國家直接補(bǔ)助不足而給予醫(yī)院的政策性補(bǔ)償。這種違背經(jīng)濟(jì)規(guī)律的方法勢必造成基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供的低效和無效。當(dāng)前我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供的低效和無效現(xiàn)象表現(xiàn)為:

1.醫(yī)生開“大處方”現(xiàn)象嚴(yán)重，藥品價格虛高

由于國家允許醫(yī)院以批發(fā)價進(jìn)藥，以零售價出售給患者，賺取其中15%的合法批零差價，這使得醫(yī)院的收益與其開出的藥品數(shù)量成正比，這造成了醫(yī)生開“大處方”現(xiàn)象嚴(yán)重，許多醫(yī)院甚至給科室和醫(yī)生下達(dá)任務(wù)指標(biāo)。由于醫(yī)療領(lǐng)域存在信息不對稱現(xiàn)象，這不僅導(dǎo)致消費(fèi)者用藥處于被動選擇狀態(tài)，醫(yī)生處方行為是處方藥品消費(fèi)者惟一的選擇途徑，同時也導(dǎo)致醫(yī)生為了實現(xiàn)自己的利益最大化而利用醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的信息不對稱損害患者利益的行為。因此只要醫(yī)院銷售藥品，醫(yī)生的個人利益勢必和藥品利益掛鉤，據(jù)醫(yī)藥行業(yè)的潛規(guī)則:凡是帶有促銷費(fèi)的臨床藥品，一般縣級以下的醫(yī)院是按照藥品零售價的20%給醫(yī)生，市級醫(yī)院一般是按照30%給付;到了省級的三甲醫(yī)院最高可到達(dá)40%返給醫(yī)生或科室。[5]在私人利益的刺激下，勢必造成醫(yī)生開“大處方”行為的出現(xiàn)，同時由于藥品的價格與醫(yī)院和醫(yī)生的待遇直接掛鉤，而醫(yī)院和醫(yī)生利用其壟斷地位可以提高藥物價格，以及藥物在各個流通領(lǐng)域中的利潤被層層疊加到藥物價格中去，使得我國藥品出現(xiàn)價格虛高的情況?！按筇幏健爆F(xiàn)象和藥物價格虛高的情況不僅加重了群眾的看病負(fù)擔(dān)，而且會造成許多潛在的不良后果。例如福建省衛(wèi)生廳曾對省、市、縣三級40多所醫(yī)院做了調(diào)查，住院患者抗生素藥物使用率高達(dá)70%，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國際最高標(biāo)準(zhǔn)水平?？股仡愃幤肥褂昧空坚t(yī)療機(jī)構(gòu)用藥總量30%左右，而合理使用抗生素的比例只占50%～60%。① 過多的抗生素濫用會造成許多細(xì)菌感染性疾病無藥可醫(yī)，后果不堪設(shè)想。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)鋪張浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重

當(dāng)前醫(yī)院建設(shè)過程中鋪張浪費(fèi)現(xiàn)象過于嚴(yán)重，中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會公布的《我國大型醫(yī)用設(shè)備技術(shù)效率分析》結(jié)果顯示，對全國10個省市500家醫(yī)院10種大型醫(yī)療設(shè)備的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，CT、MRI的使用率均不到40%，其中17%的CT檢查和27%的MRI檢查都是沒必要的。又比如，武漢同濟(jì)醫(yī)院設(shè)置了每天床費(fèi)1，180元的VIP病房②，設(shè)置一間豪華病房的成本也許可以為更多的患者服務(wù)，尤其是我國當(dāng)前高級別醫(yī)院供需矛盾非常尖銳的情況下，設(shè)置如此高檔次的病房，實屬浪費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之所以如此鋪張浪費(fèi)上馬大量的醫(yī)用設(shè)備，無非是提供更多的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生更多的利潤，但是這有可能造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了利潤提供一些不必要的檢查，浪費(fèi)了患者的資源，加重了患者的負(fù)擔(dān)，此外過多濫用醫(yī)療設(shè)備也會對患者造成不良的后果。據(jù)統(tǒng)計我國每年約有2.5億人次接受X射線檢查，而有20%的檢查是無臨床意義的。按此比例，我國每年有5，000萬人次不應(yīng)接受X射線的照射。江西崇仁中醫(yī)院曾出現(xiàn)病人一天被做10次CT的紀(jì)錄。國外有專家估計，在過去數(shù)十年中，美國有高達(dá)2%的癌癥病例可能是由于CT掃描的輻射造成的。③可見濫用醫(yī)療設(shè)備會給患者帶來許多嚴(yán)重后果。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療服務(wù)過濫

由于當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都實行自負(fù)盈虧，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要靠擴(kuò)大服務(wù)范圍，增加收費(fèi)項目來保證，這使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療服務(wù)也過于泛濫。例如以剖宮產(chǎn)率為例，我國在上世紀(jì)70年代前，剖宮產(chǎn)率僅為5%至10%，80年代后快速上升至30%以上。當(dāng)前大部分城市醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率為40%以上，少數(shù)醫(yī)院已超過60%?？梢哉f，剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。而世界衛(wèi)生組織在20世紀(jì)80年代提出了剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在15%以下的目標(biāo)。④ 剖宮產(chǎn)率上升的原因是多方面的，首先是因為當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生為避免醫(yī)療糾紛，只要孕婦稍有異常，就采取剖宮產(chǎn)手術(shù)，其次就是醫(yī)院處于利益的考慮采用剖宮產(chǎn)手術(shù)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的費(fèi)用遠(yuǎn)高于順產(chǎn)手術(shù)，自然也會帶來更多的收益。但是剖宮產(chǎn)屬于人為創(chuàng)傷，不僅容易導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后感染，還容易造成腸損傷、子宮內(nèi)膜異位癥等。有資料顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)褥感染率為正常分娩產(chǎn)婦的10倍至20倍，死亡率為正常分娩產(chǎn)婦的5倍。另外，剖宮產(chǎn)對孩子的健康也有潛在影響。此外我國目前還存在微創(chuàng)手術(shù)濫用、試管嬰兒手術(shù)濫用、器官移植手術(shù)濫用等情況，這些不必要的診療活動，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了巨額的利潤，但卻浪費(fèi)了患者的資源，而且還會給沒有手術(shù)指征的患者帶來嚴(yán)重后果。

四、“新醫(yī)改方案”“與基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供方式的轉(zhuǎn)變

通過上面的分析可以看出，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度具有公共產(chǎn)品的屬性，因此應(yīng)該由政府來提供，但是我國卻把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的提供過度市場化，這造成了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)“大處方”現(xiàn)象嚴(yán)重，藥品價格虛高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)鋪張浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療服務(wù)過濫等情況，這實際上是由于把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的提供過度市場化造成的低效和無效的表現(xiàn)。

“新醫(yī)改方案”要求把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革，是貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀的本質(zhì)要求。把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，這表明我國政府開始正視基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的公共產(chǎn)品屬性，將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度由私人提供向公共提供進(jìn)行轉(zhuǎn)變，這是符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律的?！靶箩t(yī)改方案”給出了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度公共提供的配套措施，包括推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財政補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財政補(bǔ)助兩個渠道、加強(qiáng)財力保障，為了實現(xiàn)改革的目標(biāo)，經(jīng)初步測算，2009年～2011年各級政府需要投入8，500億元，其中中央政府投入3，318億元、推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣、增加國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目等措施?？梢钥闯?，這些配套措施加大了政府投入，保障了衛(wèi)生投入所需要的資金，而公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的轉(zhuǎn)變使得公立醫(yī)院的市場化程度進(jìn)一步降低，維持了其“公立”的特征，保證了基本醫(yī)療衛(wèi)生制度公共提供。

實際上基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的公共提供在國際上也是普遍存在的，筆者粗略測算了一下亞洲、歐洲和北美的OECD高收入國家(共28個)2001年～2005年的政府衛(wèi)生支出占GDP與財政支出的比例，得出2001年～2005年這28個國家政府衛(wèi)生支出占GDP比例的平均數(shù)為6.54%、政府衛(wèi)生支出占財政支出比例的平均數(shù)為15.06%，⑤ 而我國這一指標(biāo)一般在1%以下，這表明在我國政府干預(yù)衛(wèi)生領(lǐng)域的力度明顯不足。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度采用公共產(chǎn)品形式提供，避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其壟斷地位和信息不對稱地位來謀取利益現(xiàn)象的出現(xiàn)，同時政府財政承擔(dān)了部分的醫(yī)療成本，這些都使得患者看病的負(fù)擔(dān)大幅度下降，能夠使得所有的公民都能平等地享受基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，有助于公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實現(xiàn)，這也成為“新醫(yī)改方案”的一個重要亮點。由此可以看出，“新醫(yī)改方案”更加重視醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)規(guī)律，采用公共提供方式提供基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，符合相關(guān)的經(jīng)濟(jì)理論，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必經(jīng)之路?！靶箩t(yī)改方案”的有效性值得我們拭目以待。

當(dāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度被作為公共產(chǎn)品來提供的時候，需要政府財力上的保證。應(yīng)建立以中央財政和省級財政為主導(dǎo)，以縣鄉(xiāng)財政為輔助系統(tǒng)的公共衛(wèi)生財政支出體系，這樣能夠使得各級政府公共衛(wèi)生的事權(quán)和財權(quán)相統(tǒng)一。同時，中央政府必須通過有效手段保障全體公民都享有公共衛(wèi)生和最基本的醫(yī)療服務(wù)，在縣鄉(xiāng)財政匱乏無力解決地方公共衛(wèi)生支出資金時，應(yīng)通過一般性轉(zhuǎn)移支付彌補(bǔ)資金缺口。此外，社會資金也可以參與衛(wèi)生公共產(chǎn)品的提供，應(yīng)建立政府民政部門為主、紅十字會等社會團(tuán)體為輔的社會籌資系統(tǒng);以財政補(bǔ)助為主、收費(fèi)補(bǔ)助為輔的成本補(bǔ)償系統(tǒng)。同時在強(qiáng)調(diào)政府對公共衛(wèi)生投入責(zé)任的同時，要鼓勵社會資本增加對非公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，發(fā)展多種所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足群眾多層次、多樣化的需求。在規(guī)范、有序的基礎(chǔ)上，開展公平競爭，為患者提供多層次、多樣化的服務(wù)。

[注釋]

①人民網(wǎng):誰是醫(yī)藥市場暴利之最?抗生素!:http://society.people.

com.cn/GB/41158/3596830.html.

②人民網(wǎng):超豪華病房的“邊際效益”:http://finance.people.com.cn/

GB/1045/4656701.html.

③搜狐網(wǎng).美國2%癌癥病例可能因CT掃描輻射造成:

http://health.sohu.com/20080121/n258280288.shtml.

④ 騰訊網(wǎng).剖腹產(chǎn)率過高成嚴(yán)重問題:http://baby.qq.com/a/

20080917/000035.htm.

⑤資料來源:世界銀行世界發(fā)展指標(biāo)數(shù)據(jù)庫。

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(責(zé)任編輯:張改蘭)