提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的探索

張重州

【關(guān)鍵詞】診斷學(xué)；教學(xué)質(zhì)量；探索

文章編號：1003-1383(2009)01-0107-03

中圖分類號：G712

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

診斷學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課，是學(xué)習(xí)各門臨床課和從事臨床工作的基礎(chǔ)［1］，它是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，尤其是其中的癥狀學(xué)和體格檢查，是醫(yī)學(xué)生認(rèn)識疾病的鑰匙。診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，直接影響學(xué)生的臨床思維、實(shí)踐技能的培養(yǎng)和臨床實(shí)際能力的提高。筆者結(jié)合多年來診斷學(xué)的教學(xué)實(shí)際，就如何激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，如何培養(yǎng)實(shí)踐技能和創(chuàng)新意識，提高學(xué)生臨床綜合能力，從而提高診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，談些粗淺體會(huì)。

一、更新教育理念，突出以學(xué)生為中心

診斷學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，但傳統(tǒng)的教學(xué)方法以課堂講授，教師滿堂灌為主，教師把教科書的內(nèi)容用口頭表述的方式背一遍或復(fù)制一遍［2］。這種灌輸式的教學(xué)方式僅是教師的自我或單方的表演，學(xué)生只能被動(dòng)地接受，無法在師生之間形成互動(dòng)，學(xué)生感到枯燥乏味，缺乏學(xué)習(xí)的興趣。學(xué)生的主動(dòng)參與性未能受到足夠重視，這樣難以發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，固化了學(xué)生的思維，培養(yǎng)出來的學(xué)生普遍缺乏創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力，影響教學(xué)質(zhì)量的提高［3］。傳統(tǒng)的教學(xué)模式是一切從教師的角度出發(fā)，以教師為中心，強(qiáng)調(diào)的是“如何教好”。新的教育理念，適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)學(xué)教育的改革與發(fā)展，突出“以學(xué)生為中心”，注重學(xué)生臨床實(shí)際能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。要求深入學(xué)生實(shí)際，了解學(xué)生在想什么，需要什么，厭惡什么。如何因材施教，如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，如何引導(dǎo)學(xué)生學(xué)好，怎樣才能提高學(xué)生臨床綜合能力和創(chuàng)新意識，是目前醫(yī)學(xué)教育工作者所面臨和必須認(rèn)真思考的問題。基于此，在教學(xué)中我們先引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行體格檢查實(shí)踐操作，觀察他們的操作手法，然后再針對存在問題予以糾正，讓他們在操作中體會(huì)動(dòng)作要領(lǐng)，總結(jié)檢查中的注意點(diǎn)。讓學(xué)生在問診過程中記住問診的內(nèi)容;把病史長、病情復(fù)雜的病人的繁雜癥狀提供給學(xué)生進(jìn)行討論，從中學(xué)會(huì)歸納主訴，仿照病歷格式書寫病歷，然后教師批改講評。鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)口問診，勤動(dòng)手操作，善于動(dòng)腦思考，從而主動(dòng)參與到教學(xué)活動(dòng)中，讓學(xué)生自己主動(dòng)獲取知識，由“觀眾”轉(zhuǎn)化為教學(xué)活動(dòng)的“演員”，教師則由獨(dú)角戲的“主演”變成“導(dǎo)演”。

二、注重教師自身素質(zhì)，提高教學(xué)藝術(shù)

診斷學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁，教師應(yīng)具有相關(guān)科目廣博的知識，并將其融會(huì)貫通。對診斷學(xué)本學(xué)科的知識應(yīng)潛心鉆研，仔細(xì)琢磨，透徹理解，力求達(dá)到深入淺出。同時(shí)還應(yīng)具備豐厚的教育學(xué)、心理學(xué)等方面的知識，不斷提高教學(xué)藝術(shù)，善于啟發(fā)式教學(xué)。還要提高繪畫藝術(shù)，善于畫示意圖，增強(qiáng)板書、畫圖的藝術(shù)效果，給學(xué)生以美的享受。教師應(yīng)善于模仿病人的神態(tài)、步態(tài)與姿勢，如模仿蹣跚步態(tài)、慌張步態(tài)、偏癱步態(tài)，使講授內(nèi)容生動(dòng)形象，直觀有趣，提高藝術(shù)感染力。一個(gè)全面發(fā)展，多才多藝的教師，必受到學(xué)生的愛戴，親其師而信其道，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)在潛力。

三、改革教學(xué)內(nèi)容，因人制宜，因材施教

以往的以課堂理論教學(xué)為基本形式的診斷學(xué)教學(xué)，由于和臨床實(shí)踐相脫節(jié)，在培養(yǎng)學(xué)生實(shí)際動(dòng)手能力，分析問題，解決實(shí)際問題的能力上還存在著許多缺陷。再從學(xué)科性質(zhì)來講，診斷學(xué)是一門技能性很強(qiáng)的學(xué)科，只有增強(qiáng)診斷學(xué)教學(xué)的針對性，突出技能訓(xùn)練，才能從真正意義上提高教學(xué)質(zhì)量。目前，國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的模式是先進(jìn)行實(shí)踐技能考核，過此關(guān)才能進(jìn)入下一階段的理論考試。因此，加強(qiáng)臨床技能教學(xué)，是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)法規(guī)的需要，也是醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向。對此，筆者根據(jù)多年來的教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對每級同學(xué)都適時(shí)選用適合本級學(xué)生特點(diǎn)的最新版本的診斷學(xué)教材。針對不同專業(yè)，不同學(xué)制，修訂《診斷學(xué)教學(xué)實(shí)施計(jì)劃》、《診斷學(xué)授課計(jì)劃》，反復(fù)修正、提煉、完善講稿教案，精煉課堂理論教學(xué)，突出技能培養(yǎng)理念，增加實(shí)踐課學(xué)時(shí)及見習(xí)課學(xué)時(shí)。開展診斷學(xué)實(shí)踐技能大練兵大比武活動(dòng)，舉辦診斷學(xué)知識競賽，提高學(xué)生的實(shí)踐技能，使學(xué)生在實(shí)踐中理解、體會(huì)、鞏固理論知識，使理論與實(shí)踐相得益彰。如此培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生動(dòng)手能力強(qiáng)，基本技能操作功底扎實(shí)。

編寫《診斷學(xué)學(xué)習(xí)指導(dǎo)與習(xí)題集》，使學(xué)生對基本知識、基本理論能抓住重點(diǎn)，提綱挈領(lǐng)。利用習(xí)題，使學(xué)生在做題的過程中進(jìn)一步深刻領(lǐng)會(huì)理解知識，帶著問題去學(xué)習(xí)，啟迪思維，開動(dòng)大腦，提高學(xué)習(xí)的趣味性，提高主動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)力。

學(xué)科在發(fā)展，新知識、新思想層出不窮，我們適時(shí)將本學(xué)科的新觀點(diǎn)，新進(jìn)展融入教學(xué)內(nèi)容，拓寬了學(xué)習(xí)內(nèi)容，開闊了學(xué)生的視野，豐富了知識，啟發(fā)了學(xué)生的創(chuàng)新思維，激發(fā)了學(xué)生的鉆研探索精神，為將來的科研奠定基礎(chǔ)。

四、改革教學(xué)方法和手段，多途徑提高教學(xué)質(zhì)量

1.運(yùn)用多媒體教學(xué)

傳統(tǒng)的教學(xué)媒體是教材、掛圖、模型，教學(xué)方式單調(diào)，學(xué)生易形成視覺疲勞和聽覺疲勞，不利于學(xué)生對知識的掌握和運(yùn)用。比如對肝病面容、玫瑰疹、蛙腹等體征，教師用語言抽象地描述，學(xué)生只能坐在教室里被動(dòng)地聽，難以在腦海里形成具體印象，理解不深刻，記憶也不牢靠，以后在臨床上真正遇到了該體征，也回想不起來，不認(rèn)識。學(xué)生在校死記硬背課本內(nèi)容和筆記以取得高分，但在臨診時(shí)，不能理論聯(lián)系實(shí)際，造成學(xué)生普遍實(shí)踐能力低下，考試成績卻優(yōu)秀的“高分低能”現(xiàn)象。

而多媒體教學(xué)以數(shù)碼攝像機(jī)、掃描儀、計(jì)算機(jī)和數(shù)字投影儀等先進(jìn)的設(shè)備為主要手段，是集圖像、聲音、文字等多種視聽媒體為一體的綜合技術(shù)。在制作多媒體課件時(shí)，配一些病理圖片、插圖、典型體征的視診攝影圖片，也可以配一些觸診、叩診手法錄像，還可以配一些叩診、聽診音響，從而達(dá)到圖文并茂，聲像俱現(xiàn)，視聽共享的效果，使學(xué)生如到現(xiàn)場，面見其人，增加感性認(rèn)識，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣。運(yùn)用多媒體教學(xué)，省去了課堂板書的時(shí)間，避免了因板書而引起講課的間斷，使講課內(nèi)容更加流暢緊湊，從而使教學(xué)的信息容量大幅增加，拓寬了學(xué)習(xí)內(nèi)容，同時(shí)緩解了內(nèi)容多學(xué)時(shí)少的矛盾。在制作多媒體課件時(shí)，適時(shí)選取不同的字體字號及一些藝術(shù)字，再配以優(yōu)雅動(dòng)聽的輕音樂，給學(xué)生以美的享受，使枯燥的教學(xué)活動(dòng)變得生動(dòng)活潑。學(xué)生在輕松愉快的心境中易于接受新知識，享受學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)的樂趣，從而加深印象，增強(qiáng)記憶。計(jì)算機(jī)多媒體教學(xué)能從聲音、圖像、動(dòng)畫等多方位刺激學(xué)生的感官，吸引學(xué)生的注意力，從而提高學(xué)生對知識的汲取速度和效率。

2.運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)現(xiàn)代教育信息技術(shù)應(yīng)用計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，使教學(xué)手段和方式大為改觀。我們?yōu)閷W(xué)生介紹一些優(yōu)秀網(wǎng)站，推薦一些“精品課程”網(wǎng)址，為學(xué)生提供優(yōu)質(zhì)的網(wǎng)絡(luò)資源，學(xué)生可以在網(wǎng)上觀看體格檢查錄像，查看一些典型體征，觀看“精品課程”。學(xué)生可以在宿舍、網(wǎng)吧、家中學(xué)習(xí)，不受地點(diǎn)、時(shí)間限制，這樣使傳統(tǒng)的“教室”觀念發(fā)生了變化。學(xué)生可以根據(jù)自己的實(shí)際，選擇自己欠缺或喜好的內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，并且可以多次重復(fù)，提高學(xué)習(xí)的興趣和動(dòng)力。這樣，利用現(xiàn)代化教育信息技術(shù)手段，上網(wǎng)共享優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源，以教育信息化帶動(dòng)教育現(xiàn)代化。

3.運(yùn)用模擬化教學(xué)系統(tǒng)全身體格檢查是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，是診斷疾病的主要依據(jù)，也是各級醫(yī)學(xué)考核的必考內(nèi)容，對醫(yī)學(xué)生來說是最需要加強(qiáng)和訓(xùn)練的環(huán)節(jié)。長期以來，結(jié)合臨床病例的床邊教學(xué)方法，可增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的感性認(rèn)識，尤其是對陽性體征的理解體會(huì)。但近年來，醫(yī)療行為的法制化，醫(yī)療觀念的轉(zhuǎn)變和病人自我保護(hù)意識增強(qiáng)，病人維權(quán)意識增強(qiáng)，有時(shí)涉及病人的隱私或違背病人的意愿，則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。目前，醫(yī)患矛盾突出，患者中能夠接受實(shí)習(xí)、見習(xí)的人群越來越少，讓每個(gè)學(xué)生都利用患者學(xué)習(xí)和體驗(yàn)操作手法越來越困難，見到陽性體征的可能性更少。這一現(xiàn)實(shí)嚴(yán)重地影響了學(xué)生實(shí)踐技能的培訓(xùn)，使教學(xué)質(zhì)量的提高大受限制。為解決這方面的矛盾，我們建立并利用模擬化教學(xué)系統(tǒng)，建立臨床技能模擬訓(xùn)練室，多媒體臨床技能綜合訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)室，引進(jìn)一流的教學(xué)設(shè)備，如TY-IV型自動(dòng)心肺聽診觸診模擬儀，JC-FGP心肺聽診和腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人等教學(xué)設(shè)備。電子模擬人是借助于計(jì)算機(jī)和多媒體技術(shù)，虛擬仿真的人體，可逼真地再現(xiàn)臨床上常見的體征和生理特征。心肺聽診模擬人可以使學(xué)生在聽心音、雜音的同時(shí)，看到心臟跳動(dòng)、瓣膜開閉；又可在聽呼吸音、羅音的同時(shí)，看到肺泡、支氣管內(nèi)的情況及其活動(dòng)。腹部觸診模擬人可供學(xué)生進(jìn)行反復(fù)地技能訓(xùn)練，讓其觸到近似于真實(shí)的陽性體征。這樣為學(xué)生提供了生動(dòng)逼真的診斷學(xué)體格檢查模擬實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)環(huán)境，使學(xué)生產(chǎn)生身臨其境的感覺和體驗(yàn)，使教學(xué)更具趣味性，給學(xué)生以深刻的感性認(rèn)識，且不受時(shí)間限制，并能反復(fù)訓(xùn)練。這樣避免直接在病人身上操作練習(xí)，增加病人的痛苦，也避免了學(xué)生早期親臨病人身邊產(chǎn)生的緊張和慌亂感。使學(xué)生由被動(dòng)的接受知識到主動(dòng)參與實(shí)踐操作，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，有效地提高了教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量。

五、善于利用身邊現(xiàn)成的資源，理論聯(lián)系實(shí)際

在診斷學(xué)實(shí)踐操作課上，選擇性格開朗、善于助人、樂于奉獻(xiàn)的男生為模特，令其扮演病人。教師先在其身上視、觸、叩、聽操作演示，學(xué)生再模仿練習(xí)。課后在宿舍分組練習(xí)，交互扮演醫(yī)生、病人，進(jìn)行“實(shí)彈演習(xí)”，使學(xué)生先熟悉正常人的表現(xiàn)。這樣彌補(bǔ)了病人少，實(shí)習(xí)、見習(xí)生多，難以使每個(gè)學(xué)生都能對病人進(jìn)行體格檢查的缺陷。

同時(shí)，不忽視學(xué)生群體中的現(xiàn)成“病人”，如有人患扁桃體炎、心肌炎、膽囊炎、闌尾炎等，應(yīng)及時(shí)抓住這一時(shí)機(jī)，利用身邊現(xiàn)成的資源，就地取材，對患病同學(xué)進(jìn)行問診，全身體格檢查，使學(xué)生學(xué)會(huì)扁桃體的檢查及分度，體會(huì)早搏的特點(diǎn)，觸診膽囊壓痛，闌尾壓痛等陽性體征，再書寫完整病歷，全班同學(xué)針對同一個(gè)病人書寫病歷，再對病歷展評，然后讓學(xué)生相互比較，這樣他們就容易區(qū)分優(yōu)劣，選出優(yōu)秀病歷，最后引導(dǎo)其取長補(bǔ)短，把病歷修改完善。

六、加強(qiáng)教學(xué)管理，保障教學(xué)質(zhì)量提高

加強(qiáng)教學(xué)管理，改進(jìn)考核方式，提高約束機(jī)制，發(fā)揮考試向?qū)ё饔?，保障教學(xué)質(zhì)量提高。傳統(tǒng)的診斷學(xué)考試一般只采取理論考試，考查的只是學(xué)生的記憶程度，背書的功夫。偏重知識測試，忽視臨床基本技能考核。而診斷學(xué)又是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其理論內(nèi)容相對簡單，容易理解，而其對基本技能的要求卻很高，往往這一點(diǎn)被忽視了。考查學(xué)生對該課程的掌握程度，單純的理論筆試很難達(dá)到理想的目的，學(xué)生操作手法是否正確，單憑筆試很難了解到。這樣培養(yǎng)的學(xué)生高分低能，在臨床實(shí)際中，遇到病人常茫然不知所措。對此，我們根據(jù)診斷學(xué)中不同章節(jié)的內(nèi)容建立形式多樣、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、知識與技能并重，理論與實(shí)踐相結(jié)合的考核方式，專門針對實(shí)踐技能又制定了考核方案和詳細(xì)的評分標(biāo)準(zhǔn)。比如，教師扮演不同疾病的病人，由學(xué)生來問診，問完后由學(xué)生書寫病史，考查問診的內(nèi)容是否記全，記熟，問診的技巧是否掌握?；蛘邇擅麑W(xué)生為一組，分別從備選題中抽簽選取某部分體檢試題，互為對方扮演病人，相互查體。查體時(shí)，先敘述檢查的名稱，一邊敘述操作手法，一邊檢查，然后敘述正常表現(xiàn)和陽性表現(xiàn)。教師從中考核其對身體某一部位的視、觸、叩、聽檢查手法的掌握及熟練程度。此實(shí)踐操作成績占總成績的25%，并且作為學(xué)生參加下階段理論考試的準(zhǔn)考資格，凡未通過實(shí)踐技能考核者，不得參加理論考試，實(shí)踐技能考核嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)者不能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。這樣不僅促進(jìn)學(xué)生實(shí)踐技能的提高，也促進(jìn)了有關(guān)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，兩者相得益彰。

總之，更新教育理念，以學(xué)生為中心，突出實(shí)踐技能培養(yǎng)，有機(jī)地將理論知識與臨床實(shí)踐技能相結(jié)合，有針對性地根據(jù)不同授課內(nèi)容，選擇一種或多種教學(xué)方法，鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)口問診，多動(dòng)手操作，多動(dòng)腦思考［2］，這樣激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)精神，提高了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，理論考試和實(shí)踐考核成績均明顯提高。經(jīng)過我們的努力，培養(yǎng)的學(xué)生動(dòng)手能力強(qiáng)，基本技能操作功底扎實(shí)。學(xué)生在實(shí)踐中對知識運(yùn)用自如，實(shí)習(xí)醫(yī)院對學(xué)生的滿意度提高，畢業(yè)后受到用人單位的好評，提高了學(xué)生就業(yè)率，從真正意義上提高了教學(xué)質(zhì)量。

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(收稿日期：2008-01-13修回日期：2009-01-19）

(編輯：潘明志)