雙管同步換血療法治療新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理探討

岑宇冰

【關(guān)鍵詞】雙管同步換血;新生兒；高膽紅素血癥

文章編號：1003-1383(2009)01-0123-02

中圖分類號：R 722.170.45

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

我院屬二級甲等醫(yī)院，2005年8月成立新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），2008年1月起率先在百色市二甲醫(yī)院開展外周動靜脈同步換血治療法治療新生兒嚴(yán)重高膽紅素血癥，至今共治療護(hù)理13例，臨床療效滿意，無一例發(fā)生核黃疸，無一例進(jìn)行二次換血，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

資料與方法

1.一般資料13例患兒中，男9例，女4例；早產(chǎn)兒4例；平均出生體重為2000 g～2200 g；余均為足月兒，平均出生體重在2500 g以上。13例新生兒均為重癥高膽紅素血癥，其中ABO溶血10例，1例Rh溶血癥，不明原因2例，換血時間為出生后24 h～7 d。

2.換血指征按照中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組制定新兒黃疸干預(yù)推薦方案［1］。并征得患兒家屬同意。

3.血源選擇

①ABO溶血病用O型濃縮紅細(xì)胞和AB型血漿。

②Rh溶血者用Rh血型同母親，ABO血型同患兒的鮮血或O型鮮血。

③原因不明的患兒用與患兒同血型的鮮血。

換血與監(jiān)護(hù)

1.輸血量及換血速度輸血量約為患兒血容量的2倍，即150～180 ml/kg［2］；輸血均由微量注射泵控制速度，選擇其中一條靜脈通路作輸血通道，速度為65 ml/（kg?h）。另一條靜脈通路接上10%葡萄糖酸鈣注射液與5%葡萄糖注射液的混合液，兩者用量均為5 ml/kg體重，速度為4 ml/（kg?h）。排血采用動脈三通管，一端接上充滿肝素鈉生理鹽水（100 ml生理鹽水含肝素鈉200u）延長導(dǎo)管，由微量注射泵控制速度，速度為2 ml/h，另一端接一倒置輸血管作排血管至盛廢血的量筒，由智能輸液泵控制排血速度，排血速度=輸血速度+肝素鈉泵速度，當(dāng)輸血量余40 ml時，停止排血，但繼續(xù)輸入血直至完畢。換血始末留取血標(biāo)本，查血常規(guī)、膽紅素、肝功能、血生化、血糖及血培養(yǎng)。

2.加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)換血前30分鐘靜脈推注魯米那10 mg/kg鎮(zhèn)靜，留置胃管并末端開放，換血時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和查對制度，加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，是換血成功的重要途徑［3］。持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度、血壓、體溫、安置集尿袋，準(zhǔn)確記錄尿量，體溫過高或過低都對新生兒不利，保暖很重要，盡量使室溫維持在24～26℃，每30分鐘測體溫一次，維持患兒體溫在正常范圍，如患兒出現(xiàn)煩躁、面色改變、呼吸困難，心率增快及血壓下降等心衰表現(xiàn)時，應(yīng)暫停換血，立即采取鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、給氧等，待心衰糾正后繼續(xù)換血并控制換血速度，對穿刺部位進(jìn)行局部持續(xù)熱敷，使血管充盈擴(kuò)張，并經(jīng)常更換以防燙傷，正確處理換血過程中遇到的問題：如遇到排血或輸血不順暢，切忌用力推注，防空氣和血凝塊注入體內(nèi)引起栓塞，及時查換血通路有無扭曲，留置針有無滲漏等，并及時處理；換血結(jié)束后局部加壓止血5～10 min，以防血腫發(fā)生，消毒穿刺部位，避免感染的發(fā)生，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和予雙面光療，并執(zhí)行光療護(hù)理常規(guī)。

結(jié)果

平均換出血量460 ml，輸入血量500 ml，平均換血時間155 min，總膽紅素?fù)Q出率為48.7%，換血后有3例新生兒發(fā)生暫時性高血糖，有2例新生兒出現(xiàn)血液中血紅蛋白輕度降低，其余監(jiān)測指標(biāo)無明顯變化，換血前后總膽紅素與間膽紅素的變化比較均有顯著性差異(P均＜0.01)，見表1。換血后較換血前明顯下降。

討論

換血是治療新生兒高膽紅素血癥最迅速最有效的方法，主要采用外周動脈（橈動脈、肱動脈）排出，外周靜脈同步輸入法，以除去血液中游離抗體和致敏紅細(xì)胞或有酶缺陷的紅細(xì)胞，阻斷溶血，并換血清中大量未結(jié)合膽紅素，以降低血清膽紅素濃度，阻止膽紅素腦病的發(fā)生，糾正貧血。新生兒搶救要求配備嬰兒呼吸機(jī)、嬰兒輻射保暖臺、黃疸藍(lán)光治療箱、多功能監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量泵、經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測儀等，醫(yī)護(hù)人員掌握外周動靜脈換血技術(shù)，可提高危重新生兒救治成功率。我院選擇符合換血條件的患兒14例，其中除1例放棄治療外，其余換血后療效滿意；換血成功與否和術(shù)前準(zhǔn)備有密切關(guān)系，尤其是動脈置管術(shù)的成功穿刺至關(guān)重要。在進(jìn)行橈動脈穿刺時我們均采用指壓顯露動脈穿刺法［4］，此穿刺一次成功率在96%以上，對血管損傷??；嚴(yán)格掌握換血速度，始終保持進(jìn)出容量相對平衡，可減少血壓波動和血液動力學(xué)紊亂，有效避免和減少如心力衰竭、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。在使用肝素鈉時，觀察排血順暢即可，防止過度使用引起出血，并注意最后留血液標(biāo)本時勿加用肝素，以免影響膽紅素檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性［5］。換血術(shù)后要加強(qiáng)對生命體征及各項指標(biāo)的監(jiān)測。筆者認(rèn)為，開展該技術(shù)，護(hù)士應(yīng)具備高度的責(zé)任感和全面系統(tǒng)的專業(yè)知識，才能對患兒進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和重點監(jiān)護(hù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高換血治療的成功率。

參考文獻(xiàn)

［1］中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組.全國新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要（附新生兒黃疸干預(yù)推薦方案）［J］.中華兒科雜志，2001，39：184-187.

［2］張家驥，魏克倫，薛辛東，等.新生兒急救學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，575-578.

［3］陳自勵.快速同步換血搶救重癥高未結(jié)合膽紅素血癥［J］.中國實用兒科雜志，1999，14(2):79-80.

［4］鄧云珍，陳金芬，許清華，等.新生兒橈動脈穿刺新方法與常規(guī)方法比較分析［J］.中國新生兒科雜志，2007，22(1)：51-52.

［5］王賢文，張小平，羅云.肝素鈉抗凝劑對測定膽紅素的影響［J］.四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報，2005，24(3)，167-168.

(收稿日期：2008-11-08修回日期：2009-01-08)

(編輯：崔群飛)