心臟術后有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥及護理

張春桂　陳　芳　陸　紅　高娟玲

【關鍵詞】心臟手術； 有創(chuàng)血壓監(jiān)測； 并發(fā)癥； 護理

文章編號：1003-1383(2009)01-0114-02

中圖分類號：R 654.2047

文獻標識碼：Bお

心臟術后患者由于所接受手術的特殊性，術后血流動力學存在著不穩(wěn)定的因素［1］。而有創(chuàng)血壓監(jiān)測是心臟術后患者重要的監(jiān)測手段，能準確及時反映患者血壓、血容量的變化，還可以通過測壓管反復采集血標本，作血氣分析和其他檢查等，對維持血流動力學的穩(wěn)定起到了十分重要的作用。我科在2005年7月至2008年7月開展的168例心臟手術實施了有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，取得了良好的護理效果，現(xiàn)將監(jiān)護中發(fā)現(xiàn)的護理問題及處理總結報告如下。

資料與方法

1.一般資料本組168例，男87例，女81例，年齡2歲~65歲；瓣膜置換術97例，先天性心臟病手術67例，心腔內黏液瘤摘除術4例；橈動脈穿刺161例，足背動脈穿刺4例，股動脈穿刺3例；留置動脈導管2~7天。

2.方法所有患者均在手術室行動脈穿刺置管（橈動脈穿刺前需作Allens試驗以評估尺動脈供血情況），連接含肝素稀釋液的沖洗裝置、監(jiān)測儀等，將壓力傳感器置于患者腋中線或右心房水平處，進行系統(tǒng)校正歸零后，開始進行有創(chuàng)血壓的監(jiān)測和動脈血標本采集等檢查和治療。

3.結果

本組168例，動脈導管留置2~4天152例，留置4~7天16例，發(fā)生各種并發(fā)癥共58例，發(fā)生率為34.5%。其中37例患者出現(xiàn)血栓形成，5例患者出現(xiàn)栓塞表現(xiàn)，12例患者出現(xiàn)出血和滲血現(xiàn)象，4例患者出現(xiàn)局部皮膚感染前征象，由于及時發(fā)現(xiàn)并進行處理，患者未出現(xiàn)肢端肢體缺血、感染等嚴重并發(fā)癥，除7例患者因病情嚴重死亡外，其余均順利轉出監(jiān)護室。

并發(fā)癥及其護理

1.血栓形成或栓塞有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥主要為血栓的形成，發(fā)生率為20%~50%［2］。留置導管時間越長，血栓形成發(fā)生率越高；但大部分可再通，沒有明顯的不良后果［3］。本組37例患者在動脈導管使用過程中，由于使用的是定期肝素稀釋液沖洗法，雖然整個沖洗管道充滿肝素稀釋液，但心動周期動脈血液壓力大，反流的機會比持續(xù)沖洗大，加上護理人員沖洗不當，血液易反流凝固形成血栓，致穿刺導管內部分堵塞或完全堵塞。堵塞后的臨床表現(xiàn)為：完全堵塞時有創(chuàng)血壓波形消失，呈直線；不完全堵塞時，有創(chuàng)血壓波形可正?；虿ㄝ棞p低，但血塊已成為活塞狀，抽回血或沖管時血塊可以打開，但液體向相反方向流動時血塊閉合［4］。處理方法為：當監(jiān)測儀上壓力曲線異常時，應查找原因，如果為穿刺導管內有凝血而發(fā)生部分堵塞時，應抽出凝血塊加以疏通，千萬不可用力推，以免造成血栓栓塞，如果不能疏通，即拔除動脈測壓管，必要時重新置管。 在護理工作過程中，要定時用肝素稀釋液沖洗動脈測壓管，肝素稀釋液的配置一般為生理鹽水500 ml中加肝素1250 u，每隔30~60分鐘沖洗1次，每次沖入1~2 ml，保持管道的通暢。沖洗時速度宜慢，嚴格控制肝素液入量，以免入量太多而造成出血。本組5例患者出現(xiàn)栓塞的表現(xiàn)：測壓動脈遠端皮膚蒼白、腫脹、皮溫稍低，即予拔除動脈導管，壓迫止血后用50%硫酸鎂濕敷和局部理療；根據病情，必要時在健側肢體重新留置動脈導管。此5例患者癥狀均在一周內消失，未出現(xiàn)局部缺血壞死現(xiàn)象。

2.出血和血腫套管針脫出或者部分脫出、拔除導管后壓迫時間過短，容易導致局部出血、滲血或形成血腫。接頭銜接不牢或脫離，也會導致出血、滲血。本組12例患者因為上述原因出現(xiàn)出血、滲血或血腫形成，但均因早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，未造成嚴重后果。因此，對意識未清、煩躁患者及嬰幼兒，應做好置管側肢體約束和套管針的固定，防止套管針脫出或者部分脫出；導管各接頭要銜接牢固；拔除動脈穿刺針后，局部壓迫止血5~10分鐘，壓迫后用紗布和寬膠布加壓覆蓋，短期內患者如有活動，多注意局部觀察，以防出血。出現(xiàn)血腫者用50%硫酸鎂濕敷和局部理療，均能逐漸消除血腫。在監(jiān)護過程中要加強巡視，觀察各連接處是否銜接緊密，穿刺針固定是否妥當，穿刺口有無出血、滲血或血腫等情況，嚴密觀察動脈穿刺部位遠端皮膚的顏色和溫度有無異常，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，避免造成嚴重后果。

3.感染留置導管可并發(fā)局部感染，嚴重者可引起血液感染。保留導管時間越長者，感染的發(fā)生率增加，導管留置一般不要超過1周。動脈采樣是傳導系統(tǒng)細菌污染的重要來源［4］。本組患者均未發(fā)現(xiàn)有與動脈置管有關的感染發(fā)生，但有4例患者局部皮膚有出現(xiàn)感染前征象，留置導管時間在4~6天之間，表現(xiàn)為導管穿刺點周圍皮膚局部潮紅，伴有輕微疼痛。處理方式：病情穩(wěn)定者及時拔除了導管，癥狀較輕時注意保持局部干燥，用碘伏消毒、待干后用透氣無菌膜覆蓋，加強觀察護理，2~3天后癥狀消失。因此我們在留取血標本、測壓及沖洗管道等操作時，應嚴格遵守無菌原則，嚴防氣體進入血管內而造成空氣栓塞［5］。皮膚穿刺針處每天消毒、觀察、更換無菌透氣敷料。循環(huán)穩(wěn)定后，應盡早拔除測壓管，除去感染途徑，且有利于患者活動。

護理體會

動脈血壓監(jiān)測結果差異受多方面因素影響。在動脈測壓過程中由于病人體位的改變，導管的堵塞、脫離，測壓系統(tǒng)未及時校正歸零等原因，均會影響到監(jiān)測結果的準確性。護理人員要隨時了解壓力波形的變化，積極排除影響監(jiān)測結果準確性的因素。采取治療方案之前，顯示的動脈壓數(shù)值必須與臨床情況相聯(lián)系，以避免潛在的醫(yī)源性事故。本組通過護理人員實施科學有效的護理措施，預防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，使患者順利恢復，取得了滿意的臨床效果。

參考文獻

［1］耿兢，樂濤.心臟術后有創(chuàng)動脈壓的監(jiān)測和護理［J］.實用醫(yī)學臨床雜志，2007，4(2)：107.

［2］余守章.臨床監(jiān)測學［M］.廣州：廣東科技出版社，1997，3-8.

［3］胡盛壽.阜外心血管外科手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，4-5.

［4］楚娜莎.有創(chuàng)血壓的臨床監(jiān)測及護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2007，16(36)：5527-5528.

［5］覃花桃，陸柳雪.有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測在臨床中的應用［J］.右江醫(yī)學，2006，34(2)：217.

(收稿日期：2008-11-07修回日期：2009-01-08)

(編輯：潘明志)