７６例法洛四聯(lián)癥根治術(shù)的術(shù)后護(hù)理

蘇　冰　姚錦貞

【關(guān)鍵詞】法洛四聯(lián)癥；根治術(shù)；術(shù)后護(hù)理

文章編號：1003-1383(2009)01-0115-02

中圖分類號：R 654.2047

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

法洛四聯(lián)癥（tetralogyofFallot，TOF）是一種嚴(yán)重的先天性心臟病，包括肺動脈狹窄、主動脈騎跨、室間隔缺損、右心室肥大的聯(lián)合心臟畸形。其主要的病理改變是肺部血流減少、肺血管發(fā)育不良及無限制右向左分流［1］。術(shù)后閉合室間隔缺損，肺血流量突然增加，部分肺血管發(fā)育較差的患者難以耐受這些改變，故術(shù)后可出現(xiàn)右心功能不全及灌注肺、低心排綜合征、腎功能不全等并發(fā)癥，因此術(shù)后的監(jiān)護(hù)和治療至關(guān)重要。加強(qiáng)TOF術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥為手術(shù)成功提供重要保障，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

臨床資料

本組76例，男49例，女27例，年齡21個月～24歲，平均7.5±3.6歲，體重6.5～46 kg，平均10.8±6.2 kg?；颊呔邪l(fā)紺、杵狀指（趾）、喜蹲距等臨床表現(xiàn)，哭鬧后暈厥史6例，血紅蛋白106～193 g/L，紅細(xì)胞壓積46%～79%，心電圖示右心室肥大，12例伴右心室勞損，X線胸片示：靴形心，3例明顯肺血管紋理減少。全組病人均為擇期手術(shù)，靜脈復(fù)合麻醉后在中低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，心肺轉(zhuǎn)流時間為73～105 min，主動脈阻斷時間為40～63 min，10例病人心外膜臨時起搏導(dǎo)線，術(shù)畢均返ICU監(jiān)護(hù)，全組病人使用過呼吸機(jī)輔助呼吸。ICU監(jiān)護(hù)時間為4～26 d，平均4.8±1.5 d，平均住院天數(shù)19±2.5 d，呼吸機(jī)使用時間為24～154 h，平均35 h。本組患者術(shù)后紫紺消失，術(shù)后并發(fā)低心排綜合征4例，灌注肺1例，活動性出血3例，急性腎功能衰竭8例。全組死亡5例（8.3%），其中1例死于重度低心排綜合征，4例死于多器官功能衰竭。71例康復(fù)出院。66例隨訪3～36個月，無晚期死亡，均能正常生活、學(xué)習(xí)。

護(hù)理措施

1.循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理低心排綜合征是TOF術(shù)后主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達(dá)10%～20%［2］。術(shù)后低心排發(fā)病主要原因有三個方面［3］：①手術(shù)創(chuàng)傷；②心肌缺血缺氧，心律失常；③低血容量。TOF患者左室和肺動脈發(fā)育不良，右心室后負(fù)荷較大，左心室前負(fù)荷不足，心肌彈性差。術(shù)后易引起心肌收縮功能不全、心律失常，使有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致低心排綜合征的發(fā)生，臨床上表現(xiàn)為血壓下降、中心靜脈壓上升、尿量顯著減少、四肢末梢循環(huán)不良等［4］。如果較長時間處于低心排狀態(tài)，可導(dǎo)致各重要臟器供血不足，嚴(yán)重時危及生命。因此術(shù)后必須做好保護(hù)心功能的護(hù)理：①正確評估血容量，維持平均動脈壓在60 mmHg以上。中心靜脈壓維持在13～15 cmH2O，因?yàn)門OF患者右心室肥大、肺動脈發(fā)育不良。維持稍高的中心靜脈壓可以增加右心室的前負(fù)荷，從而通過異常調(diào)節(jié)，使心室肌達(dá)到最適初長度，提高心排血量。若中心靜脈血壓低、尿量少等，應(yīng)根據(jù)左房壓及血細(xì)胞比容等情況，及時給予補(bǔ)充全血、血漿、白蛋白等膠體液以提高血容量和中心靜脈壓。②降低心肌耗氧量，及時有效的鎮(zhèn)靜、止痛、給氧。③增加心肌收縮力，遵醫(yī)囑使用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等藥物。所有血管活性藥物須稀釋后用微泵勻速、精確給藥，密切觀察病情，適度調(diào)整用量。④降低心臟后負(fù)荷，遵醫(yī)囑使用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等藥物，利用輸液泵控制輸液量及速度，觀察尿量及引流量，注意四肢保暖，降低外周阻力［5］。⑤維持正常的心率、心律。該組病人術(shù)后有4例出現(xiàn)低心排綜合征，經(jīng)及時處理3例得到控制而康復(fù)，1例治療無效死亡。

2.呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

①選擇性能良好的呼吸機(jī)，正確調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：患者未醒前使用容量控制呼吸，清醒后使用間歇指令通氣方式，目的是降低肺泡死腔，增大通氣量，使患者的呼吸得到鍛煉過渡撤機(jī)。潮氣量參數(shù)設(shè)置10～15 ml/kg，呼吸頻率成人12～16次/min，小兒20～25次/min，F(xiàn)iO240%～60%，呼氣末正壓通氣（PEEP）2～4 cmH2O，吸呼比為：1∶1.5，霧化器水溫為28～32℃。常規(guī)接上呼吸機(jī)30 min，查動脈血?dú)夥治?，并根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，為了達(dá)到最佳通氣和氧合狀態(tài)、維持酸堿平衡，要做好血?dú)夥治龅谋O(jiān)測，定時查血?dú)狻?/p>

②保持呼吸道通暢：勤聽雙肺呼吸音，注意患者胸廓起伏情況，及時清除呼吸道分泌物。必要時吸痰，吸痰動作要求熟練正確，吸痰前后予純氧3 min，吸氧負(fù)壓：10.6～16 kPa，每次吸痰時間不超過15 s。吸痰時要注意痰液的量、性質(zhì)，患者有無呼吸困難等。要求嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，預(yù)防感染。

③妥善固定氣管插管位置：接上呼吸機(jī)后30 min內(nèi)床邊拍X光片，確保氣管插管位置正確。并用膠布和繩索認(rèn)真固定。每班交接氣管插管深度，防止管道移位或滑脫。

④撤離呼吸機(jī)后呼吸道的護(hù)理：定時翻身拍背，常規(guī)面罩濕化吸氧，超聲霧化（地塞米松2 mg、沐舒坦15 mg、α-糜蛋白酶400 u）每天3次，必要時增加次數(shù)。使痰液稀釋易于咳出，對不能有效咳痰者，必要時經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰或纖支鏡吸痰。

⑤嚴(yán)密觀察病情：TOF患者肺血管發(fā)育差，體肺側(cè)支較多。術(shù)中體外循環(huán)對肺組織的損傷，術(shù)后肺血流量及肺動脈壓增高可導(dǎo)致氣道分泌物增多，肺間質(zhì)炎性滲出，肺泡透明膜形成而發(fā)生灌注肺，表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥、泡沫血痰等。該組患者有1例患者術(shù)后第一天出現(xiàn)呼吸困難，SpO2下降至80%，F(xiàn)iO2提高到80%不能改善，吸痰時為大量粉紅色泡沫痰。我們立即控制入量、利尿，監(jiān)測膠體滲透壓補(bǔ)充血漿、蛋白，逐漸增加PEEP至10 cmH2O并充分鎮(zhèn)靜，延長呼吸機(jī)使用時間，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等處理后好轉(zhuǎn)，最后康復(fù)出院。

3.嚴(yán)密觀察心包及縱隔引流情況妥善固定并定時擠壓心包及縱隔引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流量及性質(zhì)。由于TOF術(shù)前低氧血癥，側(cè)支循環(huán)豐富以及術(shù)中抗凝及血液稀釋術(shù)中止血不徹底等均可導(dǎo)致術(shù)后出血。本組患者3例術(shù)后第一天連續(xù)4 h以上引流大于5 ml/(h?kg），血壓下降，補(bǔ)充容量后升壓效果不佳，提示有活動性出血，立即報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)二次開胸止血后出血得到控制。

4.預(yù)防和及時治療腎臟并發(fā)癥正常的尿液是反映腎臟功能的重要指標(biāo)，也是反映循環(huán)狀態(tài)時水鈉平衡的重要標(biāo)志。通過觀察尿量、尿色、尿比重、酸堿度可以了解腎臟功能預(yù)防腎臟并發(fā)癥。當(dāng)尿量少于0.5 ml/(h?kg），酸堿平衡失調(diào)，比重增加，血紅蛋白尿時應(yīng)警惕腎功能損害的可能，應(yīng)遵醫(yī)囑升壓利尿，必要時腹膜透析。據(jù)報(bào)道使用烏司他丁對術(shù)后腎功能有保護(hù)作用［6］，本組病人出現(xiàn)少尿或無尿8例，其中并發(fā)血紅蛋白尿4例，遵醫(yī)囑予烏司他丁，升壓，利尿，堿化尿液，腹透等處理。經(jīng)治療護(hù)理4例度過了少尿期得以康復(fù)，4例治療無效，并發(fā)多器官功能衰竭死亡。

護(hù)理體會

TOF病理生理決定了患者處于缺氧狀態(tài)，全身各器官發(fā)育均不成熟，對手術(shù)的創(chuàng)傷及藥物的耐受力差。術(shù)后難以適應(yīng)血流的改變而容易出現(xiàn)低心排、灌注肺、出血、重要器官功能損害等并發(fā)癥，護(hù)理的過程中應(yīng)針對該疾病的病理生理特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理，預(yù)防和早期處理并發(fā)癥，為手術(shù)的成功起重要作用。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2008-10-08修回日期：2009-01-12)

(編輯：潘明志)