ＡＦ內固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的臨床研究

韓　琦　譚仁林

【摘要】目的探討AF內固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的方法和臨床療效。

方法回顧分析56例應用AF內固定系統(tǒng)治療的胸腰椎骨折患者手術前后的臨床體征、X線片和CT片。結果56例患者椎體前緣高度由術前47.8%恢復至96.8%，椎體后緣(中柱)高度由術前76.8%恢復至98.8%，Cobb＇s角由術前平均22.8°恢復至術后6.0°，平均隨診20個月，癱瘓恢復按ASIA分級：A級中6例無變化，余50例均提高1～2級。結論AF內固定系統(tǒng)操作簡單，固定牢靠，調節(jié)方便，復位準確，療效確切，是治療胸腰椎骨折的良好內固定器械。

【關鍵詞】胸腰椎骨折；脊髓損傷；復位；固定；AF椎弓根螺釘

文章編號：1003-1383(2009)01-0024-03中圖分類號：R 683.2文獻標識碼：A

胸腰椎骨折位列脊柱骨折脫位之首，因其位于活動度高的腰椎和活動度小的胸椎交界點，而且活動度較大，故而容易損傷，同時常因傷椎后緣骨塊后移壓迫脊髓或馬尾而致神經(jīng)功能障礙。治療關鍵是盡可能矯正脫位畸形，恢復椎管正常力線，解除脊髓和神經(jīng)根受壓，確實有效的內固定以重建脊柱的穩(wěn)定性，促進神經(jīng)功能的恢復，防止脊髓和神經(jīng)根的繼發(fā)損傷。AF(atlas fixation)系統(tǒng)具有復位滿意、手術創(chuàng)傷小、操作簡便、內固定牢固等優(yōu)點［1］，近年已廣泛用于治療胸腰椎骨折。我科自2003年6月至2008年6月采用AF系統(tǒng)治療56例胸腰椎骨折，療效十分滿意，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.臨床資料本組男30例，女26例。年齡20～60歲，平均年齡38.8歲。損傷節(jié)段：T₁₂8例，L₁26例，L₂10例，L₄2例，L₅2例，另有兩個椎體骨折脫位8例。骨折按Denis［2］分型：爆裂型21例，壓縮型33例，骨折脫位2例。致傷原因：高處墜落傷36例，交通事故15例，壓砸傷5例。并發(fā)其它部位骨折6例8處。術前脊髓神經(jīng)功能損傷按美國ASIA分級［3］：A級6例，B級17例，C級23例，D級及E級各5例，有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者占92%。受傷后至接受手術時間6 h～8 d(平均4.0 d)，其中26例在傷后1 d內手術。46例隨訪11個月以上，10例隨訪2年以上并已取出內固定。

2.手術方法所有患者均采取連續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位，胸部及側髂部墊枕、腹部懸空。以傷椎為中心作后正中切口，切口長度以暴露骨折椎體及上下各1個椎體為宜，電刀切開深筋膜，剝離棘突兩側骶棘肌，顯露椎板，小關節(jié)及橫突基底部，自動撐開器撐開肌肉，作傷椎X線定位，椎根釘入點遵照Weinstein的解剖定位法［4］，即置釘椎上關節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線交點緊靠骨嵴的外上方，稍咬平該骨嵴后用銳手錐開口至1 cm深度，以Steffee椎弓根探子憑手感稍作旋轉動作，緩慢順椎弓根管道進入椎體，保持矢狀面角0°及橫切面角5°～15°(自T₁₀～L₅逐漸增大)，再次在C臂電透下確定導針位置正確后，測出導針長度，選擇適當長度椎弓根螺釘，去除導針進行攻絲后，用平頭小克氏針探查骨隧道四壁及前端確定骨隧道在椎弓根內，依次擰入AF系統(tǒng)4枚，椎弓根螺釘至3/4深度，C型臂X線機透視證實無誤并估計進釘深度后將螺釘擰緊至合適深度，安放左右螺紋桿并旋緊自鎖螺帽。輪流旋轉兩側螺桿，中部的正反螺紋角度螺栓以達到沿生理前凸的軸向撐開調整完畢，在每個自鎖螺帽上方扭緊保險帽，安裝橫連桿。C臂透視復位情況及椎管減壓程度，對嚴重不穩(wěn)定骨折，尚須作椎板Hibb＇s植骨者或小關節(jié)及橫突間植骨，本研究26例行以上植骨治療，療效滿意。術后常規(guī)負壓引流48 h，植骨者術后臥床6周［5］。

結果

1.椎體高度和脊柱力線的恢復本組56例對比術前后X線片，測量椎體前后緣高度及Cobb＇s角的變化，椎體前高、后高分別由術前平均壓縮剩余高度的47.8%（38.2%～66.5%）和76.8%(68.6%～82.3%)恢復到術后的96.8%(100%～93.8%)與98.8%(100%～95.8%)，Cobb＇s角由術前平均22.8°(18°～63°)恢復至術后平均6.0°（2°～8°），術后隨訪11個月以上者46例，10例隨訪2年以上，均獲骨性愈合。除早期斷釘致后凸畸形復發(fā)2例外，5例Cobb＇s角丟失超過5°。

2.脊髓神經(jīng)功能的恢復本組56例平均隨診16個月，癱瘓恢復按ASIA分級：A級中6例無變化，余50例均提高1～2級。

3.并發(fā)癥內固定松動1例，傷口滲液(淡紅黃色液體)1例，深及一側螺釘頭及螺紋桿，多次培養(yǎng)無細菌生長，經(jīng)對癥抗炎、傷口引流換藥后治愈，可能為植入物的異物反應。斷釘1例，在骨愈合前發(fā)生，致輕度后凸畸形，但無神經(jīng)功能障礙的癥狀。

討論

胸腰椎骨折通常是由于各種復合的應力作用，導致軸向壓縮、旋轉產(chǎn)生1個或多個脊柱平面的不穩(wěn)定。其治療關鍵

是盡可能矯正脫位畸形，恢復椎管正常力線，解除脊髓和神經(jīng)根受壓，確實有效的內固定以重建脊柱的穩(wěn)定性，促進神經(jīng)功能的恢復，防止脊髓和神經(jīng)根的繼發(fā)損傷［6］。對脊柱三維空間解剖位置的正確復位有利于重新穩(wěn)定及平衡脊柱，更重要的是對神經(jīng)管道的減壓。理想復位是使各部位位移的骨性結構回復原解剖結構的位置而加以固定，這樣神經(jīng)管道才能獲得正確及持久的減壓。

1.AF系統(tǒng)復位設計原理及優(yōu)點AF系統(tǒng)是經(jīng)過椎弓根的后路固定系統(tǒng)，由正反螺紋角度螺栓、正反螺紋套筒，自鎖椎弓根螺釘及橫連桿組成，在Y軸上以正反螺紋套筒連結正反螺紋角度螺柱，產(chǎn)生Y軸上的撐開或壓縮的相對力，長度在60～100 mm之間，又因AF憑借正反螺紋角度螺柱的傾斜角（ 有6°和12°）和半球形面的自鎖螺帽，當擰緊螺帽時即迫使椎弓根螺釘分別向近、遠端扁形張開至3°或6°，從而帶動固定節(jié)段的脊柱精確恢復并固定在60°或120°的生理弧度，再利用Y軸對撐開力，使前后中柱同時恢復，隨之而來的前后縱韌帶椎間組織得到同步的伸展和牽張，帶動了移位進入椎管內的椎體后緣組織復位，椎管獲得有效減壓。因此AF系統(tǒng)更符合脊柱生物力學環(huán)境，具有椎管間多重矯形，能重建準確堅固的脊柱生理彎曲，有效地矯正脊柱后凸畸形，恢復傷椎前高度，受傷節(jié)段基本達到解剖復位，有利于椎管內的減壓，恢復椎管容積，為骨髓神經(jīng)功能的恢復創(chuàng)造好的環(huán)境，且具有內固定牢靠、結構簡單、創(chuàng)傷小、操作方便的優(yōu)點，已廣泛應用于胸腰椎骨折的治療。

2.椎管減壓的選擇許多醫(yī)生常習慣于在胸腰椎骨折后路復位固定的同時行椎板切除椎管減壓治療，借以達到解除脊髓受壓，恢復神經(jīng)功能的目的。理論上講椎管壓迫不超過50%時，可以通過不減壓在脊柱牽張復位時間接復位，但如果后縱韌帶完整，即使壓迫超過50%也可以通過不減壓進行后路骨折復位固定術。劉建斌等［7］認為神經(jīng)損傷與骨折部位和椎管內骨塊占位程度相關，就診時CT表現(xiàn)的椎管內骨塊占位程度并不能反映神經(jīng)損傷程度及其預后，其治療上應注意神經(jīng)功能的恢復及脊柱的穩(wěn)定，而非解決骨塊的椎管占位。我們認為若術前CT顯示椎板骨折可能伴有硬膜和神經(jīng)根卡壓或單純背側受壓合并雙側椎板骨折前移時，應行椎板切除減壓；但如果中柱骨折后移壓迫脊髓，后縱韌帶完整者，禁忌行椎板切除椎管減壓，因它并不能徹底解除神經(jīng)壓迫，而且將二柱骨折變?yōu)槿鶕p傷，進而加重了脊柱骨折的不穩(wěn)定。

3.關于植骨融合的問題對嚴重不穩(wěn)定骨折在固定節(jié)段植骨融合是減少多種并發(fā)癥的有效措施。后路椎板切除減壓對于不穩(wěn)定性已經(jīng)遭到破壞的脊柱來講，其穩(wěn)定性必將遭到進一步的破壞，切除椎板碎裂的關節(jié)突棘上棘間韌帶和棘突會使脊柱后柱的穩(wěn)定性顯著削弱，在脊柱創(chuàng)傷后已經(jīng)失穩(wěn)的狀態(tài)下，靠進一步破壞其骨性結構來獲得減壓的傳統(tǒng)觀念是片面的。因而許多學者強調在植骨節(jié)段植骨融合是減少多種并發(fā)癥的有效措施［8］。如經(jīng)椎弓根椎體內植骨、椎間植骨、椎體內骨水泥灌注、橫突間植骨及關節(jié)突植骨融合等，并各有其優(yōu)缺點，目的均為防止遠期椎體高度的丟失、內置物疲勞折斷、后突成角復發(fā)及遲發(fā)性神經(jīng)功能損害等并發(fā)癥。但亦有許多學者認為短節(jié)段內固定附加經(jīng)椎弓根椎體內植骨的方法對預防內固定失敗無效，其并不能影響短節(jié)段內固定治療胸腰椎爆裂骨折的自然進程［9］。我們對于伴有后柱骨折及椎板切除減壓，椎體前緣壓縮超過35%者我們應予以植骨，而對于壓縮性骨折＜30%、后柱無明顯損傷者僅行AF系統(tǒng)復位固定即可。本研究26例行椎板Hibb＇s植骨者或小關節(jié)及橫突間植骨，療效滿意。

4.手術的適應證、禁忌證和時機AF系統(tǒng)治療胸腰段骨折的適應證：①胸腰段單個椎體爆裂骨折、Chance骨折或骨折脫位型；②傷后有截癱表現(xiàn)或截癱進行性加重者；③側位X光片胸腰段后凸成角＞30度，提示脊柱失穩(wěn)者，CT或MRI等影像學檢查提示骨折塊進入椎管者［10］。其禁忌證：①推弓根完整性破壞、骨折、缺口；②嚴重骨質疏松；③陣舊性胸腰椎骨折，骨折難以復位；④椎體前中部嚴重壓縮性骨折為后路內固定相對適應證［11］。手術時機的選擇有人認為傷后4 h，有人認為傷后6 h，也有人認為傷后1周，我們認為手術越早越好，盡早減除脊髓神經(jīng)的受壓，挽救脊髓神經(jīng)殘存的功能，使患者的病殘降到最低限度。

5.注意事項椎弓根的定位與螺釘?shù)恼_植入是手術成功的關鍵。①術前要認真閱讀X片和CT片，了解是否合并有橫突、棘突、椎板等附件骨折，術中可以根據(jù)上述特征，結合T₁₂肋、第三橫突最長、棘間韌帶斷裂等特點綜合參考，進行骨折椎體的定位，最終要以X線證實。②正確選擇AF系統(tǒng)進釘點。術者要熟悉椎弓根的解剖結構，術中充分顯露進釘點：腰椎進釘點為固定椎的上關節(jié)突外緣垂直線與橫突中軸水平的交點，胸椎進釘點位于小關節(jié)的下緣與小關節(jié)中線交點外側3 mm［12］處。③正確掌握水平面椎弓根螺釘植入角(TSA)與矢狀面椎弓根螺釘植入角(SSA)。TSA為5°～15°，一般T₁₂、T₁₂為5°，L₁為10°，L_2～5為15°。SSA應根據(jù)椎體壓縮程度，脊柱生理曲度改變及胸部、髂部在手術中墊高對脊柱生理曲度的影響來確定。防止螺釘穿出椎弓根進入椎管傷及神經(jīng)，前端穿出椎體外，傷及大血管，避免過度撐開而加重神經(jīng)損傷。④術后要積極進行腰背肌、下肢關節(jié)功能鍛煉，定期復查，根據(jù)骨折愈合情況正確指導患者進行康復訓練，以免過早過度活動導致螺釘松動和螺釘斷裂。⑤對于多節(jié)段椎體骨折，AF系統(tǒng)不能進行有效的復位固定，宜使用長節(jié)段固定器材如GSS進行固定， 以避免各類并發(fā)癥的產(chǎn)生。

綜上所述，AF內固定系統(tǒng)固定可靠，操作簡單，復位滿意，具有椎管減壓的作用，術后神經(jīng)功能及骨折愈合恢復滿意，是治療胸腰椎骨折，恢復脊柱生理功能的重要方法，值得臨床推廣應用。

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(收稿日期：2008-11-19修回日期：2009-01-12）

(編輯：潘明志)