金屬鉸鏈外固定聯(lián)合肘外側(cè)手術(shù)入路內(nèi)固定治療38例肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的應(yīng)用價(jià)值分析

袁志峰

摘 要 目的：探討金屬鉸鏈外固定聯(lián)合肘外側(cè)手術(shù)入路內(nèi)固定治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析2012年3月—2015年9月在我院就診治療的肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征老年患者76例，按隨機(jī)分配原則分為觀察組和對(duì)照組，觀察組患者給予金屬鉸鏈外固定聯(lián)合肘外側(cè)手術(shù)入路內(nèi)固定治療，對(duì)照組患者給予常規(guī)石膏外固定聯(lián)合外側(cè)手術(shù)入路治療，對(duì)比分析兩組患者術(shù)后骨折愈合、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍、肘關(guān)節(jié)總體療效評(píng)分和滿意度情況。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間少于對(duì)照組，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)能力優(yōu)于后者（P<0.05）；觀察組、對(duì)照組患者術(shù)后Mayo評(píng)估優(yōu)良率和滿意度分別為89.47%和95.13%和78.94%和86.65%（P<0.05）。結(jié)論：本療法能有效增加老年患者肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有助于患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，加快患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的治療效果。

關(guān)鍵詞 金屬鉸鏈 固定 肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征

中圖分類號(hào)：R687.43； R683.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2016）15-0026-04

Application of the external fixation of metal hinge combined with the internal fixation of elbow lateral surgical approach in the treatment of 38 cases of elbow joint triad

YUAN Zhifeng

（Department of orthopedics， The First Peoples Hospital of Jingdezhen City， Jingdezhen 333000， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the application of the external fixation of metal hinge combined with the internal fixation of elbow lateral surgical approach in the treatment of elbow joint triad. Methods： Seventy-six cases of patients with elbow joint triad were retrospectively analyzed， who were treated from March， 2012 to September， 2015 in our hospital， and then were randomly divided into an observation group and a control group with thirty-eight cases each. The observation group received the external fixation of metal hinge combined with the internal fixation of elbow lateral surgical approach while the control group received the external fixation of conventional plaster combined with lateral surgical approach. The postoperative fracture healing time， the range of elbow motion， and the scores of overall efficacy of elbow and the satisfaction of patients were analyzed for all the patients. Results： The postoperative fracture healing time was less and the ability of elbow motion was much better in the observation group than the control group （P<0.05）； The excellent rate of postoperative Mayo assessment and the satisfaction of patients were 89.47% and 95.13% in the observation group and 78.94% and 86.65% in the control group （P<0.05）， respectively. Conclusion： This therapy can effectively increase the stability of the elbow of elderly patients and is helpful to the rehabilitation training and the acceleration of the recovery of elbow function of patients and can improve the therapeutic effect of patients with elbow joint triad.

KEY WORDS metal hinge； fixation； elbow joint triad

肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征是由于肘關(guān)節(jié)受到高能量創(chuàng)傷，導(dǎo)致脫位和尺骨冠狀突骨折、橈骨頭骨折的一種嚴(yán)重?fù)p傷，臨床治療技術(shù)要求較高，術(shù)后患者難以完全痊愈和易出現(xiàn)致殘情況，因此稱為恐怖三聯(lián)征[1]。1954年美國(guó)學(xué)者 Mason依據(jù)肘關(guān)節(jié)脫位的情況，首次報(bào)道肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的分類方法。近年來(lái)，老年人人數(shù)增多，該病發(fā)生率在老年人群體中有所升高[2]。肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的常規(guī)治療方法是通過(guò)手術(shù)入路，對(duì)患者肘關(guān)節(jié)骨折、韌帶進(jìn)行矯正、修復(fù)和內(nèi)固定，再通過(guò)手臂外部石膏進(jìn)行外固定，由于肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的復(fù)雜性，患者術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 [3]，增加患者肘關(guān)節(jié)僵直和致殘情況的發(fā)生。如何提高患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，是重點(diǎn)應(yīng)考慮的關(guān)鍵，對(duì)此我院經(jīng)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員研究討論后，對(duì)老年患者給予金屬鉸鏈外固定聯(lián)合肘外側(cè)手術(shù)入路內(nèi)固定治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對(duì)象

選擇76例2012年3月—2015年9月在我院就診治療的肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征老年患者，按隨機(jī)分配原則分為觀察組和對(duì)照組，觀察組患者38例，其中男20例，女18例，年齡55～78歲，平均年齡（63.65±4.16）歲，高空跌落8例，摩托車碰撞18例，汽車碰撞8例，運(yùn)動(dòng)性撞擊4例，對(duì)照組患者38例，其中男22例，女16例，年齡56～81歲，平均年齡（66.34±5.54）歲，高空跌落6例，摩托車碰撞19例，汽車碰撞10例，運(yùn)動(dòng)性撞擊3例。兩組患者在年齡、性別、致病原因等基本資料的比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），一般資料具有可比性。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[4]

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者肘關(guān)節(jié)范圍性腫痛，肘后三角異常；②經(jīng)X線或CT確診肘關(guān)節(jié)脫位或半脫位且尺骨冠狀突、橈骨頭骨折；③經(jīng)醫(yī)護(hù)人員確診需行內(nèi)、外固定治療；④患者或家屬均簽署知情同意書且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)；⑤患者年齡> 55歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有臟器嚴(yán)重性疾病的患者；②有內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病或缺失的患者；③有肘關(guān)節(jié)神經(jīng)功能缺損病史和手臂及肘關(guān)節(jié)功能障礙病史患者；④肘關(guān)節(jié)先天性或后天性畸形患者。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)外側(cè)手術(shù)入路內(nèi)固定治療和術(shù)后護(hù)理治療，對(duì)照組患者給予石膏外固定肘關(guān)節(jié)治療，觀察組患者給予金屬鉸鏈外固定治療。

1.2.1 手術(shù)方法

通過(guò)對(duì)患者實(shí)施臂叢或者全身麻醉進(jìn)行常規(guī)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外反應(yīng)試驗(yàn)，依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果選取最佳肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路切口，近處經(jīng)肱橈肌與肱三頭肌間隙入路，遠(yuǎn)處經(jīng)尺側(cè)腕伸肌與肘肌間隙入路，對(duì)肘關(guān)節(jié)、橈骨頭、尺骨冠狀突進(jìn)行相應(yīng)的矯正、修復(fù)，最后采用微型鋼板和空心拉力螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。

1.2.2 石膏外固定

術(shù)后常規(guī)把患者肘關(guān)節(jié)部位調(diào)節(jié)至功能位，常規(guī)打襯墊石膏進(jìn)行關(guān)節(jié)外固定，石膏厚度為12～16層，具體厚度以患者實(shí)際病情確定，用繃帶包裹和進(jìn)行輕微牽引或伸展以作二次固定。

1.2.3 金屬鉸鏈外固定[5]

術(shù)后對(duì)患者肘關(guān)節(jié)部位進(jìn)行旋轉(zhuǎn)軸中心點(diǎn)確定，旋轉(zhuǎn)軸為肱骨內(nèi)上髁遠(yuǎn)前處和肱骨小頭外側(cè)副韌帶始點(diǎn)處連線，通過(guò)C臂透視采用克氏針對(duì)肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)志確定，把金屬鉸鏈支架中心孔正對(duì)克氏針，分別將活動(dòng)臂放置于合適的位置上，調(diào)節(jié)外固定支架，使患者肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定不動(dòng)，確認(rèn)肘關(guān)節(jié)處于中心性位置時(shí)，通過(guò)螺紋針對(duì)金屬鉸鏈進(jìn)行穩(wěn)固。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后給予患者常規(guī)鎮(zhèn)痛、消炎、消腫治療，連續(xù)14 d口服吲哚美辛腸溶片，防止并發(fā)異位性骨化；待患者肘關(guān)節(jié)無(wú)劇烈疼痛時(shí)，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者松動(dòng)金屬鉸鏈支架開始早期肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練；21 d后在患者無(wú)任何不良反應(yīng)下可進(jìn)行支架完全松開肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，直至骨折和軟組織愈合后拆除金屬鉸鏈支架。

1.3 隨訪及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后對(duì)患者每2周進(jìn)行1次隨訪，持續(xù)3個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括：肘關(guān)節(jié)伸肘與屈肘角度、前臂旋轉(zhuǎn)范圍測(cè)量、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MEPS）[6]，評(píng)分內(nèi)容包括疼痛程度（45分）、運(yùn)動(dòng)功能（20分）、穩(wěn)定程度（10分）、日常生活能力（25分），總分高于90分為優(yōu)秀，75～85分為良好，60～70分為及格，低于60分為不及格，優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)程度和骨折愈合時(shí)間比較

觀察組患者屈伸范圍和前臂旋轉(zhuǎn)范圍大于對(duì)照組患者，前者骨折平均愈合時(shí)間低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估對(duì)比

觀察組患者術(shù)后Mayo評(píng)估優(yōu)良率89.47%，對(duì)照組患者術(shù)后Mayo評(píng)估優(yōu)良率78.94%，前者明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

3 討論

金屬鉸鏈外固定是廣泛應(yīng)用于人體下肢重創(chuàng)后穩(wěn)固恢復(fù)的簡(jiǎn)易設(shè)備之一[7]，隨著技術(shù)的成熟，金屬鉸鏈外固定支架治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征逐漸成為醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)。肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征由于受高能量創(chuàng)傷程度不同，且骨折范圍較大和復(fù)雜多變，肘關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)受到高度損壞，手術(shù)入路難以做到肘關(guān)節(jié)的相對(duì)穩(wěn)定，使患者術(shù)后康復(fù)階段易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)二次移位、軟組織二次損傷等不良情況。手術(shù)治療后常規(guī)使用石膏外固定確?；颊咧怅P(guān)節(jié)復(fù)位和韌帶修復(fù)，但由于固定時(shí)間較長(zhǎng)且不利于早期功能恢復(fù)鍛煉的進(jìn)行，患者易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較低，活動(dòng)范圍窄小，增加肘關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生[8]。因此，術(shù)后如何有效固定肘關(guān)節(jié)以穩(wěn)定骨折部位對(duì)患者具有重要的臨床意義。

有研究表明，金屬鉸鏈外固定支架通過(guò)對(duì)肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心校準(zhǔn)，可有效提高手術(shù)入路后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低患者肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性問(wèn)題對(duì)早期功能恢復(fù)鍛煉的影響，提高患者治療效果和降低致殘情況的發(fā)生[9]。對(duì)此，本研究通過(guò)給予肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征老年患者金屬鉸鏈外固定聯(lián)合肘外側(cè)手術(shù)入路內(nèi)固定治療，發(fā)現(xiàn)觀察組患者屈伸范圍和前臂旋轉(zhuǎn)范圍大于對(duì)照組患者，骨折平均愈合時(shí)間低于對(duì)照組患者，表明金屬鉸鏈外固定可有效提高患者屈伸范圍和前臂旋轉(zhuǎn)范圍，促進(jìn)骨折部位的愈合；Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估優(yōu)良率高于對(duì)照組患者，術(shù)后總體滿意度高于對(duì)照組患者，表明金屬鉸鏈外固定可有效加快患者肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者的護(hù)理滿意程度。本研究結(jié)果提示，常規(guī)石膏外固定僅對(duì)骨折部位具有良好的固定作用，使骨頭不易發(fā)生移動(dòng)，但對(duì)肘關(guān)節(jié)骨折部位愈合和功能恢復(fù)無(wú)顯著的促進(jìn)作用；而實(shí)施金屬鉸鏈外固定聯(lián)合肘外側(cè)手術(shù)入路內(nèi)固定治療，可通過(guò)置入金屬鉸鏈外固定支架穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)屈伸，增強(qiáng)對(duì)側(cè)向應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的抗壓能力，降低肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)阻力，可有效降低患者肘關(guān)節(jié)外部的摩擦頻率及減免肘關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)部位軟組織的2次磨損，對(duì)關(guān)節(jié)囊和韌帶具有良好的保護(hù)作用，使患者在進(jìn)行早期功能恢復(fù)時(shí)，消除運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的軸向壓力及剪切力，避免肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的劇烈疼痛和二次骨折脫位，有利于加快患者肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的復(fù)位穩(wěn)固，進(jìn)而提高患者的治療效果和康復(fù)速度，達(dá)到改善患者肘關(guān)節(jié)功能的作用。

此外，年輕患者由于處于生命周期中的旺盛期，機(jī)體恢復(fù)力強(qiáng)，除病情嚴(yán)重的患者通過(guò)常規(guī)石膏外固定即可有效恢復(fù)正常的肘關(guān)節(jié)功能水平；但老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)，骨頭退化程度較高，恢復(fù)能力也較年輕患者弱，難以通過(guò)常規(guī)石膏外固定恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。而金屬鉸鏈外固定患者肘關(guān)節(jié)，可有效持續(xù)主動(dòng)、被動(dòng)促使患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)逐漸向原功能方位緩慢滑動(dòng)、牽拉，使內(nèi)外側(cè)韌帶和關(guān)節(jié)囊組織順從運(yùn)動(dòng)力學(xué)方向進(jìn)行重新排序，與之相連的肌肉組織、肌腱組織等均受此影響，降低了相互之間的黏連和攣縮，使肘關(guān)節(jié)軟組織和韌帶等在不斷運(yùn)動(dòng)中愈合和恢復(fù)，提高了肘關(guān)節(jié)治療后的活動(dòng)范圍，降低了肘關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，金屬鉸鏈外固定對(duì)操作技術(shù)要求較高，使用不當(dāng)會(huì)造成肘關(guān)節(jié)術(shù)后磨損增加，導(dǎo)致治療的反作用效果。故在進(jìn)行金屬鉸鏈外固定時(shí)，必須確保肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心軸與金屬支架活動(dòng)軸相對(duì)重疊，進(jìn)行螺釘固定時(shí)，需要繞開肘關(guān)節(jié)神經(jīng)和避免重復(fù)性固定，以避免肘關(guān)節(jié)二次尺骨骨折。金屬鉸鏈外固定支架的運(yùn)用在治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征方面具有確切的臨床療效，但對(duì)于復(fù)雜性和嚴(yán)重性骨折脫位，需要對(duì)病情做出準(zhǔn)確的評(píng)估，根據(jù)老年患者實(shí)際情況，制定合理的術(shù)后固定方案，才能更有效治療疾病和降低肘關(guān)節(jié)的致殘率。

綜上所述，金屬鉸鏈外固定聯(lián)合肘外側(cè)手術(shù)入路內(nèi)固定療法能有效治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征，加強(qiáng)老年患者肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有助于患者骨折復(fù)位和軟組織修復(fù)，加快患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高治療效果，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

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