經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)同期行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床探討

解武龍　韓　英

[摘要] 目的 探討同期行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)和無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療良性前列腺增生癥(BPH)合并腹股溝疝的效果。方法 對(duì)我院2004年1月~2008年1月49例良性前列腺增生癥合并腹股溝疝患者在硬膜外麻醉下同期先行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù),后行無張力疝修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果 術(shù)后無切口感染,無尿失禁,無疝復(fù)發(fā)。術(shù)后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、最大尿流量(Qmax)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪3~12個(gè)月,效果良好。結(jié)論 采用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)同期無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療良性前列腺增生癥合并腹股溝疝,安全有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短,值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 前列腺增生;經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù);腹股溝疝;無張力疝修復(fù)術(shù);手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R697.32[中圖分類號(hào)] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)24-82-02

隨著我國(guó)人口的老齡化,前列腺增生癥的發(fā)病率逐年提高,現(xiàn)已成為老年男性常見疾病。為了提高患者生活質(zhì)量,保證手術(shù)安全、避免兩次手術(shù)和麻醉的創(chuàng)傷、降低醫(yī)療費(fèi)用,我院自2004年1月~2008年1月對(duì)49例良性前列腺增生癥合并腹股溝疝的老年患者,同期采用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)結(jié)合無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組49例患者年齡50~78歲,平均(65±5.7)歲,病程(5.73 ±2.06)年。所有患者經(jīng)直腸指檢、超聲、CT檢查,證實(shí)前列腺成不同程度的增大。術(shù)前均有排尿困難癥狀。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)為(28.1±4.09)分,最大尿流量(Qmax)(7.8±2.2)mL/s。術(shù)前出現(xiàn)急性尿潴留25例,其中膀胱造口者20例、留置導(dǎo)尿管5例。根據(jù)Roas標(biāo)準(zhǔn),前列腺Ⅰ度增生6例,Ⅱ度增生30例,Ⅲ度增生11例,Ⅳ度增生2例。合并糖尿病10例,腦血管意外史9例,合并高血壓、冠心病、心律失常46例,合并慢性支氣管炎、肺氣腫21例。術(shù)前均排出前列腺癌。49例患者中,單側(cè)直疝3例,單側(cè)斜疝41例,雙側(cè)斜疝5例,均為可復(fù)性疝。

1.2方法

本組病例術(shù)前合并癥均經(jīng)內(nèi)科會(huì)診和處理,采用持續(xù)硬膜外麻醉,患者取膀胱截石位,碘伏消毒會(huì)陰部皮膚和尿道口。先行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù),后行無張力疝修補(bǔ)術(shù)。

TUVP:采用沈大內(nèi)窺鏡F25雙鞘汽化電切鏡,5%甘露醇溶液為沖洗液。置入電鏡后,先觀察膀胱三角和雙側(cè)輸尿管開口,再退鏡至后尿道觀察前列腺增生情況,明確膀胱頸到精阜的距離。電切時(shí)采用環(huán)狀電極,電切輸出功率180W,電凝輸出功率80W;汽化切割時(shí)采用鏟狀切割電極,輸出功率240~280W,電凝輸出功率60~80W。汽化電切分膀胱頸部、前列腺中部、前列腺尖三部分進(jìn)行。將電切鏡固定至精阜,以鏟式電切環(huán)行6點(diǎn)處增生組織汽化切割至前列腺包膜,在此平面將前列腺中葉切除干凈,使5至7點(diǎn)處分別與左右輸尿管開口相平。12點(diǎn)處切開一溝槽,左側(cè)葉從1點(diǎn)向6點(diǎn)的方向逐漸切除,右側(cè)葉從11點(diǎn)向6點(diǎn)的方向逐漸切除,達(dá)環(huán)形纖維包膜即止,換用電切環(huán)修平膀胱頸內(nèi)口和精阜周圍前列腺尖部增生組織并止血。觀察后尿道,應(yīng)為一寬闊圓形通道。用Ellik沖洗器沖凈膀胱內(nèi)碎組織塊,留置三腔膽囊導(dǎo)管稍加牽引固定。

無張力疝修補(bǔ)術(shù):患者改平臥位,作腹股溝部斜切口4~5cm,切開腹外斜肌腱膜后稍作分離,打開疝囊探查腹股溝疝類型,如為直疝則直接作高位縫扎,如為斜疝則繼續(xù)橫斷疝囊后壁,將疝囊與精索游離并作高位結(jié)扎。根據(jù)疝環(huán)口與腹壁缺損的大小,選擇單個(gè)填充物或緊密縫合。補(bǔ)片平坦放置于精索后方,與周圍組織縫合固定,常規(guī)縫合切口。

按經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后常規(guī)治療,抗生素預(yù)防感染,生理鹽水膀胱沖洗,囑患者平臥2~3d,3~5d拔除尿管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,t檢驗(yàn)和x²檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

臨床效果良好,術(shù)后無繼發(fā)性尿路出血、排尿困難、繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。本組經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)手術(shù)時(shí)間為35～80min,平均55min。無張力疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)間為30～60min,平均47min。隨訪3～12個(gè)月,無一例疝復(fù)發(fā),病人排尿通暢。本組患者手術(shù)前后IPSS和Qmax評(píng)分見表1。

3討論

前列腺增生癥患者由于排尿困難,長(zhǎng)期依靠增加腹壓用力幫助排尿,老年人腹壁肌肉萎縮,抗壓能力降低,因而老年前列腺增生癥患者容易并發(fā)腹股溝疝。腹外疝普通人群發(fā)病率約為1.5%,老年前列腺患者腹股溝疝發(fā)病率為15%~25%,明顯高于普通人群。文獻(xiàn)表明同期行開放手術(shù)安全性高,不會(huì)增加切口感染及疝復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),切口感染率為0~1%,疝復(fù)發(fā)率為0~2%[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用,同期行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)和無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療良性前列腺增生癥(BPH)合并腹股溝疝的效果明顯優(yōu)于開放性手術(shù),且同期實(shí)行兩種手術(shù)在同一麻醉平面,不增加麻醉難度和麻醉風(fēng)險(xiǎn),方便麻醉管理,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[2]。

3.1手術(shù)中的技術(shù)問題

前列腺尖部腺體切除干凈,勿有殘留,修正尖部時(shí)切割的重點(diǎn)要距膜部括約肌至少5mm,切勿損傷括約肌,最好用電切環(huán)從精阜處向頸部方向反向邊壓邊推,壓入窩內(nèi)用薄刀切割。對(duì)于膀胱頸部用電切刀輕修薄切即可,保留頸部前列腺括約肌,這樣有利于對(duì)抗尿失禁,防止逆行射精[3]。

3.2手術(shù)并發(fā)癥的處理

電切綜合征是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥,如不及時(shí)診斷、迅速處理,可危及患者生命,尤其對(duì)于老年患者,身體耐受性差,應(yīng)提高警惕,防止電切綜合征的發(fā)生。對(duì)此,我們應(yīng)該盡量縮短手術(shù)時(shí)間,避免術(shù)中切破包膜,有效止血。一旦出現(xiàn)電切綜合征,應(yīng)立即終止手術(shù),留置氣囊導(dǎo)尿管牽拉壓迫止血。

3.3手術(shù)順序問題

李新德等[4]主張施行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的同時(shí)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),并建議先行無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。朱軍華等[5]主張先行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),后行張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。因本組患者均為老年患者,先行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)較為安全,一旦患者生命體征不穩(wěn)定,可迅速停止手術(shù)或僅施行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù);同時(shí)避免灌洗液污染疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)切口,減少感染機(jī)會(huì)。

通過對(duì)本組49例良性前列腺增生癥合并腹股溝疝的老年患者同期施行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)并無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)取得的良好效果,我們認(rèn)為此手術(shù)安全有效、并發(fā)癥少、患者術(shù)后Qmax顯著提高、并發(fā)癥少、手術(shù)費(fèi)用低,為治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 王懷鵬,王行環(huán),陳浩陽,等. 經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)治療良性前列腺增生600例報(bào)告[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志,2005,10(1):22-24.

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[4] 李新德,吳海洋,陳岳兵. 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)同時(shí)行腹股溝疝修補(bǔ)28例報(bào)告[J]. 中華泌尿外科雜志,2003,24(1):54.

[5] 朱軍華,王華,沈周俊. 經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)聯(lián)合疝修補(bǔ)術(shù)治療前列腺增生并腹股溝疝12例報(bào)告[J]. 臨床泌尿外科雜志,2004,19(4):248-249.

(收稿日期:2009-03-23)