小腦出血手術(shù)治療３０例體會

丁文鋒

[摘要] 目的 探討小腦出血的臨床癥狀及手術(shù)治療的體會。方法 對我院2003年5月～2009年1月30例小腦出血患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 全部患者無一例死亡,臥床2例,生活自理16例,正常生活、工作12例。結(jié)論 早期進(jìn)行診斷,選擇好手術(shù)適應(yīng)證并早期進(jìn)行手術(shù),同時防治并發(fā)癥可提高對小腦出血的治愈率。

[關(guān)鍵詞] 小腦出血;手術(shù)治療

[中圖分類號] R742.82[中圖分類號] A[文章編號] 1673-9701(2009)24-248-02

小腦出血(CH)是腦出血中較少見的一種,約占腦出血的10%,以小腦齒狀核出血最常見。由于患者的臨床表現(xiàn)可多種多樣,且病情發(fā)展較急,呈進(jìn)行性加重,因此早期容易誤診和漏診。另外,小腦出血可局部壓迫腦干,繼發(fā)腦脊液梗阻致腦積水、顱內(nèi)壓增高而發(fā)生腦疝,故本病的死亡率較高[1]。本文對我院2003年5月～2009年1月30例小腦出血手術(shù)治療患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析,并報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2003年5月～2009年1月收治30例小腦出血患者,30例患者均經(jīng)CT或MRI檢查確診,其中男20例,女10例;年齡18～76歲,平均(55.6±8.1)歲。

1.2臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀為頭痛18例(60.0%),伴眩暈、嘔吐,其中嘔吐為最常見,12例(40.0%)出現(xiàn)頸抵抗,隨之出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)(幾乎達(dá)80.0%以上,本組18例,占60.0%),構(gòu)音不清,但較少出現(xiàn)意識障礙,患者可伴有腦干癥狀。

1.3輔助檢查

全部病人行頭顱CT檢查,病變在左半球18例,右半球5例,蚓部7例;四腦室受壓變形11例,三腦室擴(kuò)大5例,二者同時存在5例;以π/6A×B×C計算出血量<10mL 10例,10～30mL 18例,>30mL 2例。

1.4治療

30例患者入院后經(jīng)過脫水、降腦壓、營養(yǎng)腦組織、防治并發(fā)癥等一系列綜合治療措施后,痊愈12例,好轉(zhuǎn)18例,無一例死亡。9例行血腫清除術(shù)。

手術(shù)方法:單純行側(cè)腦室前角穿刺外引流3例,單純行后顱窩開顱清除血腫4例,2例原硬腦膜切口直接縫合,2例硬腦膜切口未縫合。開顱清除血腫后又行腦室外引流1例?；颊咝g(shù)后平穩(wěn)后均常規(guī)行腰穿,昏迷患者或咳痰不好者及早氣管切開。

2結(jié)果

全部患者無一例死亡,臥床2例,生活自理16例,正常生活、工作12例。

3討論

3.1臨床特點(diǎn)分析要點(diǎn)

①頭痛與頸抵抗:本組患者18例(60.0%)有頭痛癥狀,12例(40.0%)出現(xiàn)頸抵抗。頭痛多為后枕部的持續(xù)性劇痛,其中有5例逐漸出現(xiàn)意識障礙,伴腦室系統(tǒng)改變12例。推測頭痛主要為小腦出血,血腫壓迫頸神經(jīng)根引起[2]。②供濟(jì)失調(diào)與平衡障礙:小腦性共濟(jì)失調(diào)是小腦出血的臨床特征之一,原因主要是供應(yīng)小腦血流的小腦上動脈同時供應(yīng)腦干血流,所以腦干與小腦有著密切的聯(lián)系,一旦受累,共濟(jì)失調(diào)幾乎達(dá)80.0%以上,本組18例,占60.0%。③眩暈為小腦出血最常見的癥狀之一,可為本病的先兆癥狀或首發(fā)癥狀。眩暈最明顯而且持續(xù)時間長,表現(xiàn)為真性眩暈(外周事物旋轉(zhuǎn)感),原因是影響了前庭小腦通路或由于前庭神經(jīng)核及其傳導(dǎo)通路缺血,也可能為腦干本身的缺血所致[3]。

3.2臨床征象分析要點(diǎn)

小腦出血的臨床征象主要表現(xiàn)為“三聯(lián)征”:眼征、小腦征和腦橋被蓋部核性損害體征。典型的表現(xiàn)為突發(fā)枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫,可伴肢體癱瘓。由于顱后窩的代償空間小,小腦出血,尤其是出血破入第四腦室者,很容易壓迫腦干,并造成腦脊液循環(huán)障礙,形成急性梗阻性腦積水,很快出現(xiàn)枕骨大孔疝,表現(xiàn)為一急性兇險的病程。

3.3小腦出血的早期診斷分析要點(diǎn)

國內(nèi)報道需與高血壓腦病、SAH、椎基底動脈供血不足,眩暈等相鑒別,否則易造成早期的誤診而延誤治療。所以中老年人突然眩暈,惡心嘔吐,即使缺乏小腦病變體征也需警惕小腦出血的存在,及時行頭CT檢查。為了便于選擇治療方案及判斷預(yù)后,我們將小腦出血分為4型[2]:①輕型:意識清楚,出血量<10mL,無腦室系統(tǒng)受累;②中型:意識清楚,出血量10～20mL,四腦室受壓變形較輕;③重型:輕度意識障礙,出血量20～30mL,四腦室明顯移位變形,三腦室輕中度擴(kuò)大;④極重型:深昏迷,出血量>30mL,生命體征不穩(wěn)定,三、四腦室明顯擴(kuò)大變形。

3.4臨床手術(shù)治療體會要點(diǎn)

因小腦出血起病突然,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,早期易誤診漏診[1],造成患者在發(fā)病后失去早期手術(shù)機(jī)會。手術(shù)治療的目的是及時清除血腫,減輕腦干的壓迫,解除腦脊液循環(huán)梗阻,防止腦疝形成。手術(shù)適應(yīng)證[4]為:(1)出血量≥10mL或血腫直徑>3.0cm,病情逐漸加重者:(2)出血量雖<10mL,但破入第4腦室,形成鑄型,出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高,腦干體征明顯者。禁忌證:血腫量<10mL,臨床癥狀較輕者。本文9例行血腫清除術(shù)。手術(shù)方法:單純行側(cè)腦室前角穿刺外引流3例,單純行后顱窩開顱清除血腫4例,2例原硬腦膜切口直接縫合,2例硬腦膜切口未縫合。開顱清除血腫后又行腦室外引流1例?；颊咝g(shù)后平穩(wěn)后均常規(guī)行腰穿,昏迷患者或咳痰不好者及早氣管切開。全部患者無一例死亡,臥床2例,生活自理16例,正常生活、工作12例。

綜上,治療上我們的體會包括以下幾個方面:(1)暴露充分,減壓徹底。對血腫較大、腦壓較高者所作骨窗要大,打開枕骨大孔、寰椎后弓,甚至樞椎后弓,體位以俯臥位為好,并要有良好的深部照明,術(shù)后予減張縫合。(2)清除病灶、徹底止血,但要保護(hù)好血管神經(jīng)。再出血和腦梗死是患者術(shù)后死亡的重要原因,故止血時要保護(hù)好所有正常血管和神經(jīng),尤其是延髓和第四腦室腹側(cè)的腦干;術(shù)中正確判斷出血點(diǎn)的深度,用小功率電凝,第四腦室底部出血盡可能不用電灼。(3)對血腫破入腦室者先作腦室外引流后再清除血腫,術(shù)畢硬膜外放置引流,有利于清除殘余的積血,減少腦血管痙攣和交通性腦積水的發(fā)生。

總之,早期進(jìn)行診斷,選擇好手術(shù)適應(yīng)證并早期進(jìn)行手術(shù),同時防治并發(fā)癥可提高對小腦出血的治愈率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 邵淑琴,張帆,史樹貴. 小腦出血治療方法的選擇與預(yù)后[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病,2000,17(1):63.

[2] 胡長林,呂涌濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003:134.

[3] StephenHuff,著. 馬麗,譯. 小腦出血[J]. 國外醫(yī)學(xué):腦血管疾病分冊,2005,13(12):945-947.

[4] 關(guān)國梁,黃志雄,林啟明. 22例小腦出血的手術(shù)治療分析[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2003,8(5):229.

(收稿日期:2009-03-16)