醫(yī)患門診互動(dòng)中目的與權(quán)勢

提 要:影響醫(yī)患門診互動(dòng)的語言外部因素主要有兩個(gè):一是醫(yī)患目的關(guān)系,二是醫(yī)患在角色關(guān)系和權(quán)勢關(guān)系方面的不對(duì)稱地位?；卺t(yī)患門診互動(dòng)的總體和各階段的語料,我們分析了目的關(guān)系與角色、權(quán)勢關(guān)系不對(duì)稱共同作用對(duì)醫(yī)患互動(dòng)的影響,總結(jié)了對(duì)于目的原則的啟示,構(gòu)建了目的和權(quán)勢相結(jié)合的機(jī)構(gòu)話語分析的新模式,并且提出了改進(jìn)醫(yī)患互動(dòng)實(shí)踐的建議。

關(guān)鍵詞:目的; 角色關(guān)系; 權(quán)勢關(guān)系; 不對(duì)稱; 目的原則

中圖分類號(hào):H030文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1000-0100(2009)04-0073-4

Goal and Power in Outpatient Medical Interviews

Liu Xing-bing

(Sichuan International Studies University, Chongqing400031,China)

Goal relationship between doctor and patient and their asymmetrical positions in role relationship and power relationship are the two principal factors affecting outpatient medical interviews. Based upon an analysis of the language material of doctor-patient interaction in outpatient departments as a whole and that of its different stages, this thesis intends to fulfill four tasks: firstly, to elaborate on how goal relationship and power asymmetry co-work to affect doctor-patient interaction; secondly, to summarize the implications the former elaboration has upon the Principle of Goal; thirdly, to construct a new discourse analytic model integrating goal and power to handle similar institutional discourse; lastly, to put forward suggestions as to how to improve doctor-patient interaction.

Key words:goal;role relationship;power relationship;asymmetry;Principle of Goal

1 引言

影響醫(yī)患門診互動(dòng)主要有兩個(gè)語言外部的因素:一是目的(Gu 1996; 1997),二是角色關(guān)系和權(quán)勢關(guān)系(Ten Have 1991; 劉興兵等 2007a)。

本文試圖通過對(duì)醫(yī)患門診互動(dòng)總體和各階段的語料的分析,回答以下幾個(gè)問題:(1)目的關(guān)系與角色、權(quán)勢關(guān)系如何共同作用影響醫(yī)患互動(dòng)?(2)本文對(duì)于目的原則有什么啟示?(3)如何將目的和權(quán)勢結(jié)合起來分析類似醫(yī)患互動(dòng)的機(jī)構(gòu)話語?(4)我們對(duì)問題(1)的回答對(duì)醫(yī)患互動(dòng)實(shí)踐有什么啟示?

本文的語料來自筆者正在建設(shè)的中國門診醫(yī)患口語語料庫。目前收集了中南地區(qū)某典型三甲醫(yī)院11個(gè)門診科室內(nèi)、19位老中青、高中低職稱的男女醫(yī)生與46位老中青男女病人(及其家屬)進(jìn)行門診交談的完整錄音材料。經(jīng)過詳細(xì)的轉(zhuǎn)寫,形成了13萬多字的語料。

2 醫(yī)患之間的角色關(guān)系和權(quán)勢關(guān)系

由于醫(yī)生與患者扮演的角色的不同,他們之間存在三種角色關(guān)系的不對(duì)稱。首先,醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性很強(qiáng),醫(yī)生掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能,醫(yī)院掌握醫(yī)療管理信息,而一般病人缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療管理信息。醫(yī)患之間存在醫(yī)學(xué)信息的不對(duì)稱。其次,病人來到醫(yī)院求醫(yī)問藥,“求人就得聽人家的”(Gu 1996: 164),醫(yī)務(wù)工作者代表醫(yī)院提供幫助。這從本質(zhì)上規(guī)定了醫(yī)患之間的人際關(guān)系不對(duì)稱。同時(shí),醫(yī)生代表醫(yī)院,擁有法律和醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦予的、公眾認(rèn)可的問診、檢查、診斷、治療或建議等機(jī)構(gòu)權(quán)力。機(jī)構(gòu)權(quán)力為醫(yī)生所獨(dú)有。

醫(yī)患之間這三種角色關(guān)系的不對(duì)稱導(dǎo)致了醫(yī)患在總體權(quán)力或權(quán)勢上的不對(duì)稱:醫(yī)生處于權(quán)力強(qiáng)勢,病人處于弱勢。

3 醫(yī)患門診互動(dòng)的總體分析

從總體上講,醫(yī)生的目的是治愈病人的疾病,并獲得相應(yīng)的報(bào)酬;病人的目的是求醫(yī)問藥,在醫(yī)生的專業(yè)幫助下恢復(fù)健康。醫(yī)患之間的目的關(guān)系是“協(xié)作的”(Gu 1997: 462; Gu 1999: 164; Gu 2003: 59),因?yàn)椤耙环侥康牡膶?shí)現(xiàn)有助于另一方目的的實(shí)現(xiàn)”;也可以說是“一致的(相同或相似)”(廖美珍2005: 5)。

從我們的語料可以看出,在總體目的一致的情況下,醫(yī)患雙方在總體上是順應(yīng)二者之間的角色和權(quán)勢關(guān)系不對(duì)稱的。

醫(yī)生在角色關(guān)系不對(duì)稱和權(quán)勢不對(duì)稱中處于強(qiáng)勢,順應(yīng)這種角色關(guān)系和權(quán)勢的不對(duì)稱符合他們的根本利益,所以醫(yī)生是順應(yīng)這種角色關(guān)系和權(quán)勢不對(duì)稱的“典范”。在醫(yī)生的話語中,我們發(fā)現(xiàn)了下列一些現(xiàn)象:(1)在合作方面,部分醫(yī)生的問診和解釋非常符合經(jīng)典合作原則的量、方式和相關(guān)準(zhǔn)則,而沒有提供患者所期望的足夠的醫(yī)學(xué)信息;少數(shù)醫(yī)生不回答病人的問題;(2)在禮貌方面,他們的語言禮貌程度較低,“語言態(tài)勢”較多呈“俯視性”,且多公事公辦的意味,而且較少考慮維護(hù)病人的積極面子,部分醫(yī)生話語中還存在較多侵害病人消極面子的現(xiàn)象;(3)在會(huì)話結(jié)構(gòu)方面,醫(yī)生啟動(dòng)的對(duì)應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出病人啟動(dòng)的對(duì)應(yīng);醫(yī)生更多給出反饋語“哦、嗯”等作為后續(xù)(Follow-up),以對(duì)病人話語進(jìn)行價(jià)值判斷和監(jiān)控;對(duì)于一些病人啟動(dòng)的對(duì)應(yīng),醫(yī)生不給出任何回應(yīng);醫(yī)生打斷病人的次數(shù)顯著高于病人打斷醫(yī)生的次數(shù)。

“許多形式的支配似乎都是通過樣式微妙的社會(huì)互動(dòng)、交際和話語而‘由雙方共同產(chǎn)生的。”(van Dijk 2001: 110) 醫(yī)生在話語中的強(qiáng)勢地位是在病人的“配合”下建立和維持的?？傮w來說,病人也盡力順應(yīng)自己在這種關(guān)系不對(duì)稱和權(quán)勢不對(duì)稱中所處的弱勢地位:(1)在合作方面,病人違反量、方式、相關(guān)準(zhǔn)則而迫不及待地提供超量的、有些羅嗦的、甚至包含大量無關(guān)的信息,這種高程度的合作也是對(duì)醫(yī)生強(qiáng)勢地位的尊重與順從;(2)在禮貌方面,患者言語的禮貌程度相對(duì)較高,表現(xiàn)為禮貌語言、禮貌性副語言的使用較多,而且,病人在詢問醫(yī)學(xué)解釋、表示不同意見、表達(dá)個(gè)人對(duì)疾病的理解時(shí),大都采用間接的方式;(3)當(dāng)醫(yī)生對(duì)自己索取醫(yī)學(xué)信息的確認(rèn)性問句僅僅給出確認(rèn)時(shí),患者更多的反應(yīng)是不再深究,轉(zhuǎn)移話題(劉興兵等 2007b)。

4 醫(yī)患門診互動(dòng)的分階段分析

Ten Have(1989, 2002)認(rèn)為門診會(huì)話的“理想序列結(jié)構(gòu)”由6個(gè)步驟構(gòu)成:開始、主訴、(口頭或身體)檢查、診斷、治療或建議、結(jié)束。中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐體系均來自于西方,中國門診會(huì)話大致也由這6個(gè)階段構(gòu)成。下面我們按這6個(gè)階段分別分析醫(yī)患之間子目的的關(guān)系和他們對(duì)于醫(yī)患角色和權(quán)勢關(guān)系不對(duì)稱的具體態(tài)度以及前者(子目的關(guān)系)與后者(具體態(tài)度)的關(guān)系。

4.1 開始階段

在這一階段,醫(yī)生的目的是盡快進(jìn)入下一步驟,以提高效率,病人的目的也是盡快進(jìn)入下一步驟。所以,從我們的語料看,開始階段都非常簡短。

在目的一致的情況下,處于人際關(guān)系和權(quán)勢弱勢的病人希望與醫(yī)生建立融洽的關(guān)系,所以病人經(jīng)常通過微笑等副語言和簡短的稱呼語主動(dòng)向醫(yī)生表示尊敬和禮貌。而醫(yī)生由于處于強(qiáng)勢,對(duì)于這種副語言和稱呼語通常只是被動(dòng)地回應(yīng),禮貌程度較低。雙方都表現(xiàn)出對(duì)角色關(guān)系不對(duì)稱和權(quán)勢不對(duì)稱的完全順應(yīng)。

4.2 主訴階段和(口頭或身體)檢查階段

在這兩個(gè)階段,醫(yī)生的主要目的是從病人那里獲得有助于診斷的病情、病史和癥狀等信息,次要目的是提高效率,盡快進(jìn)入下一階段。而病人的主要目的除了向醫(yī)生提供上述有關(guān)信息外,通常還包括迫不及待地告知所有癥狀、訴說病痛的子目的。這里,醫(yī)患之間就存在一個(gè)主要目的一致,但次要目的沖突的情況。

主要目的的一致決定了醫(yī)患在這兩個(gè)階段在總體上是合作的,醫(yī)生的主訴問題如“你怎么不好/不舒服?”和其他一些詢問病情的問題都能夠得到病人的回答。但是由于二者次要目的的沖突,病人經(jīng)常會(huì)在回答上述問題外告知更多的病情信息以及一些心理感受和社會(huì)活動(dòng),或進(jìn)行“自我診斷”。但由于其處于弱勢地位,所以方式通常是間接的,經(jīng)常是在回答醫(yī)生問題的話輪中加入其他的冗余信息。如當(dāng)醫(yī)生問“惡心吧?”,有病人除了回答“不惡心”外,還談到凌晨和早起時(shí)的癥狀。

對(duì)于這些冗余信息,與診斷相關(guān)的,醫(yī)生一般會(huì)給出積極的反饋(如“嗯”等)或進(jìn)一步的澄清。對(duì)于無關(guān)的信息,醫(yī)生經(jīng)常不回應(yīng),甚至是采用直接打斷進(jìn)行阻止。醫(yī)生后面的這種消極反應(yīng)也是與其強(qiáng)勢地位一致的。

4.3 診斷階段

在診斷階段,醫(yī)生的主要目的是得出診斷結(jié)論,并告知病人;次要目的是提高效率,盡快進(jìn)入下面的治療或建議階段。病人的目的是希望醫(yī)生不但給出診斷,而且還希望醫(yī)生簡要通俗地解釋診斷結(jié)論、探討病因、診斷依據(jù)等(我們稱之為核心醫(yī)學(xué)信息)。

這里,醫(yī)生的主要目的和次要目的都與病人索取核心醫(yī)學(xué)信息的目的發(fā)生了沖突,但由于病人處于弱勢地位,所以他通常不采用直接詢問的方式索取這些信息,而是經(jīng)常不顧醫(yī)生急切進(jìn)入下一階段的暗示,或在醫(yī)生已進(jìn)入下面的治療或建議階段時(shí),采用確認(rèn)性問句、繼續(xù)敘述癥狀等方式間接地索取這些信息。

病人的很多確認(rèn)性問句表面上是詢問尋求醫(yī)生對(duì)其診斷的確認(rèn),但實(shí)際上還兼有索取核心醫(yī)學(xué)信息的作用。有時(shí)候醫(yī)生已經(jīng)得出了診斷結(jié)論和處理方法,但病人仍然繼續(xù)講述癥狀,目的顯然也是希望醫(yī)生對(duì)診斷結(jié)論、病因進(jìn)行解釋(劉興兵 2007b)。

遺憾的是,在我們的語料中,對(duì)于這種間接的信息索取,醫(yī)生在一半以上的情況下沒有給出任何解釋,沒有采納患者的合理目的(劉興兵 2007b)。這也是醫(yī)生的強(qiáng)勢地位決定的。他們對(duì)這種強(qiáng)勢地位的順應(yīng)決定了多數(shù)情況下他們會(huì)堅(jiān)持自己追求效率的子目的。

4.4治療或建議階段

在治療或建議階段,醫(yī)生的主要目的是提出治療方案或建議,或者在需要進(jìn)一步檢查時(shí)開出檢查單據(jù);次要目的是提高效率,盡快進(jìn)入結(jié)束階段。而病人的目的仍然是索取核心醫(yī)學(xué)信息,希望得到簡明通俗的醫(yī)學(xué)解釋:如多個(gè)治療方案各自在療效、副作用、費(fèi)用、預(yù)后等方面的利弊;具體治療行為的目的、大致程序、后續(xù)注意事項(xiàng)、費(fèi)用等;醫(yī)學(xué)檢查的依據(jù)、目的、大致方法或費(fèi)用等。

這里又存在著患者的子目的與醫(yī)生的子目的存在沖突的情況?；颊咴谶@個(gè)階段的目的與其求醫(yī)問藥的總體目的直接相關(guān),涉及到他們的根本利益,我們稱這個(gè)目的為根本子目的。所以我們看到,為了實(shí)現(xiàn)自己的根本子目的,大多數(shù)患者不再順應(yīng)自己的弱勢地位,而是較多采用直接詢問的辦法索取這些信息。如有醫(yī)生在給出了處理意見“先開點(diǎn)藥”而沒有進(jìn)行解釋時(shí),病人就轉(zhuǎn)為了直接詢問“是咋回事呢?”對(duì)于這種直接詢問,較多的醫(yī)生采納患者的根本子目的,給出一定的解釋。

4.5結(jié)束階段

在結(jié)束階段,醫(yī)生的目的是盡快結(jié)束談話,并希望患者遵從自己的治療或建議?；颊叩哪康氖桥c醫(yī)生道別,并且決定是否遵照醫(yī)生的意見進(jìn)行下一步的檢查或治療。醫(yī)生在這一階段的子目的與其總體目的直接相關(guān),涉及其根本利益,因而也是他的根本子目的。醫(yī)生的根本子目的的實(shí)現(xiàn)直接取決于患者的決定和行為。

這里我們看到一個(gè)有趣的普遍現(xiàn)象,即多數(shù)醫(yī)生不再顧及自己在角色權(quán)勢關(guān)系中的優(yōu)勢地位,而是主動(dòng)、較詳細(xì)地告知與自己提出的檢查或治療建議相關(guān)的信息,希望病人遵照自己的意見。如有位醫(yī)生在結(jié)束階段甚至主動(dòng)花了近四分鐘時(shí)間對(duì)繳費(fèi)的地點(diǎn)、病房的地點(diǎn)、從繳費(fèi)處到病房的路線做了詳細(xì)的解釋。而一些病人則表現(xiàn)出懸而未決的心態(tài)。這里,雙方都打破了通常的醫(yī)患角色和權(quán)勢關(guān)系。

4.6 小結(jié)

門診互動(dòng)中醫(yī)患總體目的一致性決定了雙方總體上對(duì)醫(yī)患角色關(guān)系和權(quán)勢的不對(duì)稱的順應(yīng)。

在門診互動(dòng)的開始階段,雙方的子目的完全一致,因而表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)患角色關(guān)系和權(quán)勢不對(duì)稱的完全順應(yīng)。

在門診互動(dòng)的主訴和檢查階段,醫(yī)生的主要子目的和次要子目的都與病人的子目的發(fā)生了沖突。這時(shí),大多數(shù)病人主要采用間接、禮貌、委婉的策略表達(dá)自己的要求,但受到了較多醫(yī)生的忽視。可見雙方主要還是在順應(yīng)他們之間在角色和權(quán)勢關(guān)系方面的不對(duì)稱。

在治療或建議階段,也存在著醫(yī)生的效率追求和病人的根本子目的的沖突?；颊叩母咀幽康呐c其求醫(yī)問藥的總體目的直接相關(guān),涉及到他們的根本利益,所以患者沒有再屈服于自己的弱勢地位,而是采用了較主動(dòng)直接詢問的策略,得到了醫(yī)生較多的解釋。

在結(jié)束階段,醫(yī)生的根本子目的的實(shí)現(xiàn)需要借助于患者的決定,這時(shí)雙方在權(quán)勢方面的強(qiáng)弱地位發(fā)生了一定程度的逆轉(zhuǎn)。為了實(shí)現(xiàn)自己的子目的,醫(yī)生經(jīng)常通過主動(dòng)提供有關(guān)治療和建議的程序性信息以敦促病人遵從自己的意見,而一些患者則表現(xiàn)出猶豫。

5 結(jié)束語

5.1目的關(guān)系與角色、權(quán)勢關(guān)系影響醫(yī)患互動(dòng)

首先,醫(yī)患總體目的的一致性決定了醫(yī)患雙方總體上順應(yīng)二者在角色關(guān)系和權(quán)勢關(guān)系不對(duì)稱中的不同地位,這種順應(yīng)決定了醫(yī)患各自的語言策略。

其次,在門診互動(dòng)各個(gè)階段,醫(yī)患之間的子目的存在著一致和沖突的情況。不同子目的與雙方各自的總體目的也存在不同的關(guān)系(直接、間接),涉及雙方不同層次的利益(根本利益、非根本利益),因而雙方對(duì)于醫(yī)患之間現(xiàn)存的角色和權(quán)勢關(guān)系不對(duì)稱選擇了不同的態(tài)度,最終決定了雙方在各個(gè)階段不同的語言策略。

對(duì)于雙方一致或協(xié)作性的子目的,雙方高度遵守角色關(guān)系和權(quán)勢關(guān)系的不對(duì)稱,采用與之相適應(yīng)的語言策略進(jìn)行互動(dòng)。對(duì)于相互沖突的非根本子目的,雙方大多數(shù)情況下仍然遵守角色關(guān)系和權(quán)勢關(guān)系的不對(duì)稱,弱勢的患者采用較委婉、禮貌、間接的語言策略;強(qiáng)勢的醫(yī)生較多不采納患者的目的。對(duì)于與對(duì)方?jīng)_突的根本子目的,醫(yī)患都不再遵守角色關(guān)系和權(quán)勢關(guān)系的不對(duì)稱,而是主動(dòng)采用直接、積極的語言策略,以期實(shí)現(xiàn)自己的根本子目的。

5.2本文對(duì)于目的原則的啟示

(1)目的關(guān)系和角色關(guān)系、權(quán)勢關(guān)系共同作用影響機(jī)構(gòu)話語的發(fā)展,目的關(guān)系決定會(huì)話參與者對(duì)于角色關(guān)系和權(quán)勢關(guān)系的遵循或者違反。

(2)目的不但可分為總目的、子目的,而且,子目的又可分為根本性子目的、非根本性子目的。二者與總目的的相關(guān)性不同,對(duì)于角色和權(quán)勢關(guān)系的動(dòng)態(tài)程度、對(duì)于話語策略的選擇有不同程度的影響。

(3)與角色關(guān)系和權(quán)勢關(guān)系相比,目的關(guān)系是影響機(jī)構(gòu)話語的根本因素,而角色關(guān)系和權(quán)勢關(guān)系在一定程度上是動(dòng)態(tài)的、可變的。當(dāng)目的一致或協(xié)作時(shí),雙方完全順應(yīng)原有的角色關(guān)系和權(quán)勢關(guān)系,在會(huì)話中選擇與之相適應(yīng)的策略。當(dāng)涉及到根本性目的沖突時(shí),強(qiáng)弱雙方都可能一定程度上打破原有的角色關(guān)系和權(quán)勢關(guān)系,采用主動(dòng)、直接的語言策略。雙方進(jìn)行目的的協(xié)商和權(quán)力的爭奪。當(dāng)非根本目的沖突時(shí),雙方仍然不同程度地遵循原有的角色關(guān)系和權(quán)勢關(guān)系,弱勢的一方通常會(huì)采用間接、委婉、禮貌的語言策略。

5.3目的和權(quán)勢相結(jié)合分析類似機(jī)構(gòu)話語的新模式

Gu (1996)提出了目的—話語—人際關(guān)系三維分析相結(jié)合的“現(xiàn)場即席話語”分析模式,Gu (1997, 1999, 2002, 2003)又對(duì)其進(jìn)行了一系列的闡釋和修正?；诖?通過對(duì)醫(yī)患門診互動(dòng)語料的分析,我們提出了圖1的話語分析模式。

我們的模式具有以下特點(diǎn):首先,目的關(guān)系是影響會(huì)話交際的根本性語言外部因素,其次為角色和權(quán)勢關(guān)系。其次,從目的關(guān)系到會(huì)話交際有兩條路線,一是目的關(guān)系可以直接決定會(huì)話的發(fā)展;二是目的關(guān)系先決定會(huì)話參與者對(duì)于角色關(guān)系和權(quán)勢關(guān)系的態(tài)度,最終決定會(huì)話的發(fā)展。再次,目的關(guān)系具有層次性:目的可以分為總體目的和子目的,子目的又可以分為根本性子目的和非根本性子目的。各個(gè)層次的目的都可能是一致的或不一致的。另外,角色和權(quán)勢關(guān)系主要有對(duì)稱和不對(duì)稱的區(qū)別。最后,對(duì)會(huì)話交際的分析包括宏觀和微觀多個(gè)層面。宏觀分析包括合作、禮貌、話語策略等方面,微觀分析主要集中于話輪等方面。

5.4本文對(duì)醫(yī)患互動(dòng)實(shí)踐的啟示

首先,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該學(xué)會(huì)進(jìn)行目的分析,了解患者在醫(yī)務(wù)活動(dòng)各個(gè)階段的子目的,采用與之相適應(yīng)的語言策略適當(dāng)滿足患者的要求。特別是實(shí)現(xiàn)他們的根本子目的,以建立平等、互動(dòng)、合作的新型醫(yī)患關(guān)系。其次,患者是醫(yī)療活動(dòng)的中心,患者可以更多地采用比較直接的語言策略如直接詢問,以實(shí)現(xiàn)自己的知情選擇權(quán)。

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收稿日期:2008-06-20

【責(zé)任編輯 李鳳琴】