等離子體雙極汽化電切術(shù)治療高危重度前列腺增生

顧玉彬　李　艷

【摘要】 目的 探討高危重度前列腺增生癥的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中手術(shù)技巧，術(shù)后處理對(duì)提高手術(shù)安全性有效性的重要性。方法 分析前列腺等離子體汽化電切治療高危重度前列腺增生癥(BPH)130例。結(jié)果 經(jīng)個(gè)體化準(zhǔn)備后，全部病例均順利承受手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均78 min,平均切除組織48 g。隨訪3~24個(gè)月，平均IPSS從(27.5±2.4)降至(6.7±2.2)。Qol從(5.1±0.4)降至(1.8±0.4)。Qmax從(0~10)上升至(20.5±2.5)ml/s。結(jié)論 經(jīng)等離體雙極化電切術(shù)是治療高危重度BPH 安全，有效的方法。

【關(guān)鍵詞】前列腺增生癥；雙極汽化；等離子體電切術(shù)

盡管經(jīng)尿道手術(shù)已成為良性前列腺增生癥治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但高危重度前列腺增生癥(BPH)的處理仍存在較高的風(fēng)險(xiǎn)。通過加強(qiáng)圍手術(shù)期的積極處理，筆者對(duì)130例此類患者施行經(jīng)尿道等離子體汽化電切除術(shù)臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 高危重度BPH的標(biāo)準(zhǔn)①年齡>70歲；②全身情況差，同時(shí)合并2種以上尿路或全身病變；③前列腺重量達(dá)50 g以上。

1.2 一般資料 2003年6月至2008年7月，本院共施行經(jīng)尿道前列腺等離子體汽化電切除術(shù)790例，其中符合上述高危重度BPH標(biāo)準(zhǔn)的130例(16.5%)。本組130例中，年齡70~94歲，平均78歲。均有典型的前列腺增生癥病史，并經(jīng)長期連續(xù)或間斷的藥物治療。如5a-還原酶抑制劑(非那雄胺)或a-受體阻滯劑(哈樂、馬沙尼、高特靈等)，平均用藥2~3年。曾作過微波、射頓、激光等治療11例。病程中發(fā)生急性尿潴留1~10次，其中長期留置導(dǎo)尿18例。膀胱造瘺3年以上3例，3年以內(nèi)6例。合并有膀胱憩室、膀胱結(jié)石、充盈性尿失禁、上尿路積水、腎功能損害、膀胱腫瘤、尿路感染、肉眼血尿等，其中伴有2項(xiàng)以上者占71.5%(93/130)。合并有全身性較嚴(yán)重病變，如嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、心律失常、陳舊性心肌梗死、慢性支氣管為和肺氣腫、嚴(yán)重糖尿病、營養(yǎng)不良、腦卒中后、帕金森病、痛風(fēng)等，占73.1%(95/130)。

術(shù)前國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)(27.5±2.4)，Qol:(5.1±0.4)。Qmax(0~10)ml/s。殘余尿量85~800 ml，平均400 ml,前列腺指診檢查Ⅲ度以上，前列腺上緣大多不能捫及。B超測(cè)定前列腺重量為51~124 g,平均72 g。

1.3 術(shù)前個(gè)體化準(zhǔn)備 由于此類患者全身情況差，入院后經(jīng)全身各系統(tǒng)仔細(xì)檢查，并對(duì)重要器官功能仔細(xì)評(píng)估。根據(jù)每列患者具體情況，請(qǐng)內(nèi)科心血管、呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)等專科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助處理，營養(yǎng)不良者作靜脈高營養(yǎng)補(bǔ)充，最后與麻醉科醫(yī)師討論。泌尿?qū)？茰?zhǔn)備包括控制尿路感染、訓(xùn)練和調(diào)整膀胱舒縮功能、順流尿液、保護(hù)腎功能等。術(shù)前與家屬談明所作準(zhǔn)備、患者的具體風(fēng)險(xiǎn)和相應(yīng)的對(duì)策。

1.4 手術(shù)方法

使用低位硬膜外麻醉、截石位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，應(yīng)用英國Gyrus等離子體雙極汽化電切系統(tǒng)及攝像監(jiān)視電視系統(tǒng)、27F鏡外鞘、30度鏡、360°可旋轉(zhuǎn)，手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)在28℃左右，膀胱沖洗液的溫度調(diào)節(jié)在34℃~36℃左右，并注意患者身體的保暖。用0.9%生理鹽水作為沖洗液，沖洗液的高度600 mm左右。直視下將Gyrus操作手件沿尿道進(jìn)入膀胱。汽化切割功率160 W,電凝功率80 W。早期病例先切除前列腺5、7點(diǎn)，再切除12點(diǎn)及左右側(cè)側(cè)葉，尖部：后期病例改為分段電切：先切除前列腺5、7點(diǎn)，再切除左、右側(cè)側(cè)葉及12點(diǎn)，最后切割前列腺尖部；如果中葉明顯抬高甚至突入膀胱者則首先切除。手術(shù)時(shí)間較長，每隔1 h靜脈注射速尿10~20 mg可減輕心臟的前負(fù)荷。用瓶式可塑擠壓排空器吸出切割的前列腺組織。留置22F三腔氣囊硅膠尿管。對(duì)合并膀胱結(jié)石患者，先膀胱鏡下大力碎石鉗碎石，用排空器吸出碎石，再同期行TUBVP。TUBVP一結(jié)束，立即檢查血鈉、血鉀、血糖等。

2 結(jié)果

全組130例患者均安全耐受手術(shù)并康復(fù)出院，未發(fā)生因前列腺等離子體雙極汽化電切而致全身合并癥加劇的情況。手術(shù)時(shí)間30~124 min,平均78 min。切割前列腺組織重量28~79 g、平均48 g 。術(shù)中平均出血量86 ml，無患者輸血。未并發(fā)電切綜合癥，無繼發(fā)出血及低溫現(xiàn)象，無膀胱痙攣，無死亡，有2例前列腺包膜切穿，其中1例有沖洗液明顯外滲，1例出血明顯，血鈉均>127 mmol/L，而血鉀和血糖均正常。留置尿管6~8 d,平均7 d，術(shù)后膀胱沖洗2~3 d，拔除尿管后均能自主排尿，有2例患者出現(xiàn)輕度尿失禁，1個(gè)月后消失。隨訪3~24個(gè)月，平均IPSS從術(shù)前(27.5±2.4)降至(6.7±2.2)。Qol從(5.1±0.4)降至術(shù)后(1.8±0.4)。Qmax從術(shù)前(0~10)上升至術(shù)后(20.5±2.5)ml/s。

3 討論

充分做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備后，利用TUBVP更安全的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)高危重度BPH進(jìn)行TUBVP治療是安全有效的［1］。本組Qmax、IPSS、QOL術(shù)前與術(shù)后24個(gè)月對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后沒有出現(xiàn)TURS等并發(fā)癥亦說明了TUBVP具有很好的安全性。但高齡、全身合并癥多而情況差、前列腺體積大的所謂高危重度BPH占臨床上處理仍比較棘手［2］。因此仍然要高度重視患者的安全，應(yīng)該注意以下事項(xiàng)。

4.1 重視個(gè)體化的術(shù)前準(zhǔn)備。眾所周知，高靜患者體內(nèi)器官功能存在潛在性衰退，部分重要臟器存在或多或少的顯性或隱性病變。前列腺增生后排尿困難和夜尿增多，又可影響患者的飲食起居、情緒和社交。尿路病變伴全身合并癥，前列腺重量超過50 g本組平均(72 g)，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大提高。本組針對(duì)每例患者的具體情況，積極進(jìn)行個(gè)人體化準(zhǔn)備。泌尿科醫(yī)師與內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師協(xié)作，從提高手術(shù)安全性和成功率的角度，共同制定術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)防范的措施。

為減少術(shù)中出血，本組術(shù)前常規(guī)應(yīng)用苯甲酸雌二醇4 mg，1次/d，連續(xù)5 d肌內(nèi)注射，或口服已烯雌酚1 mg，1次/d,連續(xù)7 d，以減輕術(shù)中前列腺怒張靜脈的出血。對(duì)服用阿斯匹林者，術(shù)前2周停用。有血小板減少者術(shù)前輸注單采血小板糾正。長期留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺者術(shù)前嚴(yán)格控制尿路感染。

4.2 嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)護(hù)。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，及時(shí)正確處理病情變化:①預(yù)防圍手術(shù)期低溫現(xiàn)象的發(fā)生：

隨著TURP逐步開展，人們就已逐漸認(rèn)識(shí)到，一般室內(nèi)溫度下灌注液大量沖洗導(dǎo)致中心體溫降低，這可引起寒戰(zhàn)、組織耗氧增加及相應(yīng)的血液動(dòng)力學(xué)變化，造成心臟應(yīng)激而加重其負(fù)擔(dān)并影響手術(shù)的安全性甚至影響預(yù)后［3］。導(dǎo)致TURP低溫的主要原因包括：體形消瘦；腺體大，手術(shù)時(shí)間長；高齡合并多器官疾患者；手術(shù)室溫度；灌洗液溫度；腰麻等［4］。本組采取如下預(yù)防措施：充分的術(shù)前準(zhǔn)備，使用低位硬膜外麻醉，手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)在28℃左右，使膀胱沖洗液的溫度控制在34℃~36℃，并注意患者身體的保暖。手術(shù)時(shí)間較長，每隔1 h靜脈注射速尿10~20㎎可減輕心臟前負(fù)荷，減少TURS的發(fā)生。經(jīng)上述處理，本組均無低溫現(xiàn)象發(fā)生，亦無TURS的發(fā)生，安全度過圍手術(shù)期。

4.3 手術(shù)技巧的發(fā)揮是經(jīng)尿道等離子體雙極汽化電切成功的關(guān)健。本組術(shù)中注意發(fā)揮以下手術(shù)技巧：①前列腺分段電切除的體會(huì)：早期TUBVP，按先切除前列腺5、7點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)。在切除中遠(yuǎn)段(以膜部為遠(yuǎn)段)時(shí)，切除下來的部分前列腺碎塊沖入膀胱內(nèi)比較困難，往往需用電切環(huán)協(xié)助將前列腺碎塊推入膀胱內(nèi)，浪費(fèi)了手術(shù)時(shí)間；后期病例改為分段電切除后，沒有出現(xiàn)以上現(xiàn)象，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間；②TUBVP后留置導(dǎo)尿管困難時(shí)的處理體會(huì)：先用手指置入直腸向前臂壓前列腺窩的同時(shí)，將尿管置入膀胱：本組仍有2例留置尿管失敗，先用斑馬導(dǎo)絲在膀胱鏡下插入一側(cè)輸尿管內(nèi)，再將尿管沿斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)入膀胱。留置導(dǎo)尿管失敗的原因未明，可能與患者手術(shù)后前列腺窩寬大、前列腺包膜彈性回縮差有關(guān)，具體原因有待進(jìn)一步探討。

4.4 重視術(shù)后處理。對(duì)高危重度BPH患者術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理也十分重要。本組有2例發(fā)生陣發(fā)性心動(dòng)過速，6例術(shù)后血壓升高，均經(jīng)處理后平穩(wěn)。出院后的隨訪有助于及時(shí)控制尿路感染，處理尿道狹窄等。

總之，盡管高危重度BPH患者圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)比普通患者大，但只要認(rèn)真對(duì)待，注重個(gè)體化準(zhǔn)備，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，經(jīng)等離體雙極化汽電切對(duì)這類患者仍是安全有效的，不會(huì)發(fā)生因手術(shù)而致合并癥的加劇或惡化。

參考文獻(xiàn)

［1］ 周興，劉春曉，鄭少波，等.經(jīng)尿道雙極汽化技術(shù)治療高危前列腺增生癥.中國內(nèi)鏡雜志，2003,9(1)：58-59.

［2］ 姜寧，葉敏，趙玉龍，等.經(jīng)尿道汽化電切治療高危重度前列腺增生癥.臨床泌尿外科雜志,2002,17（5）：201-202.

［3］ Pit MJ,TegelaarRJ,VenemaPL.Isothermic irrigation during transurethral resection of the prostate:effects on peri-operative hypothermia,blood loss,resection time an patient satisfaction.Br J Urol，1996,78(1):99-103.

［4］ Uchida T,Ohori M,Soh S,et al.Factirs influencing morbidity in patients undergoing transurethral resection of the prostate.Urology，1999,53(1):98-105.