如何在臨床醫(yī)學概論課程中培養(yǎng)學生的臨床思維

劉雅雅　唐省三

[摘要] 臨床醫(yī)學概論課程的理論教學中不但要注重臨床知識、技能，更要培養(yǎng)并建立一種嚴謹?shù)呐R床思維。臨床思維概念在臨床醫(yī)學概論課程教學中是非常必要的，本文介紹了加強臨床思維培養(yǎng)的一些具體措施。

[關(guān)鍵詞] 臨床醫(yī)學；臨床思維；病例討論

[中圖分類號]G643 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）06（b）-099-02

學生在專業(yè)基礎(chǔ)課程中已經(jīng)學習了解剖生理學的理論知識后，接觸到與疾病最相關(guān)的科目就是臨床醫(yī)學概論，這門課要求學生對臨床醫(yī)學中檢體診斷、病史詢問、常見癥狀有一個概要的認識，應(yīng)掌握臨床各科常見病、多發(fā)病的診斷要點、治療原則與方法。疾病的成因和基本治療方案是這些學生踏入對疾病認識的開端，而我們在課堂理論教學中往往強調(diào)的是多向?qū)W生講解一些臨床知識或技能，而往往忽略了對學生臨床思維的培養(yǎng)，忽略了教導學生在臨床上如何去思考。其實一個學生在理論學習中不但要學到臨床知識、技能，更要培養(yǎng)并建立一種嚴謹?shù)呐R床思維，這對其將來在醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)實際崗位的發(fā)展有著重要的影響。因此作為臨床醫(yī)學概論的教師，我們有義務(wù)在這些高職學生開始接觸臨床時給他們一個好的引導，幫他們建立良好的、嚴謹?shù)呐R床思維，注重培養(yǎng)他們分析和解決實際臨床問題的能力。如何在課堂中培養(yǎng)學生的臨床思維呢？

1 注重布置預(yù)習

大三下學期的學生雖然已經(jīng)初步具備解剖生理和藥學相關(guān)理論知識，但尚未完全鞏固，尚不能運用自如，上課之前先向?qū)W生交代下個大系統(tǒng)相關(guān)的病種，并提出一些問題，讓學生預(yù)習，其目的是讓學生充分熟悉該疾病的理論知識。學生只有在充分熟悉了該疾病的理論知識后，才能在臨床上建立起對該疾病的臨床診治思維及處理問題能力。如見習支氣管哮喘時，叮囑學生預(yù)習，并思考幾個問題，如：你認為臨床上在懷疑支氣管哮喘患者的問診上應(yīng)注意些什么問題？支氣管哮喘臨床特征表現(xiàn)是什么？支氣管哮喘的診斷標準、鑒別診斷、治療等問題。讓學生帶著問題去預(yù)習，充分熟悉相應(yīng)的理論知識。

2 授課過程中以啟發(fā)式教學引導學生建立臨床思維

在疾病教學中穿插大量病例分析實例與練習，在學生詢問病史時，教師在旁邊聆聽，待學生問完病史后立即給他們提問，如：這個患者的主要癥狀是什么？主要癥狀有些什么特征？就目前你掌握的病史和體征，初步考慮什么病，你認為哪些病最容易跟該病混淆，需要作相應(yīng)的鑒別。讓學生立即思考解答，要重視調(diào)動學生學習的主動性，啟發(fā)他們在臨床上思考。學生開始可能并不能把疾病主要癥狀及其特點描述的很全面、準確（比如學生往往只注意喘息發(fā)作的誘因及特點而往往忽略了緩解因素、發(fā)作頻度等等），這時我們可以做一定的提示，提示完后讓他們再去補充病史，并讓學生思考為什么要補充這些病史（確定氣道可逆性痙攣及哮喘嚴重程度分級）。在有鑒別意義的陰性癥狀問診時，學生往往會“大撒網(wǎng)”式地將呼吸系統(tǒng)幾乎所有癥狀都問一遍，這時我們首先讓學生知道這種問診是沒必要的，再讓他們結(jié)合這個患者的病情思考，哪些病最容易跟該病混淆，這時學生會充分利用其掌握的病史體征去思考需要作什么疾病的鑒別，等他們思考好后再讓他們有針對性地去補充詢問相應(yīng)的、有鑒別意義的陰性癥狀。

在做病例討論和總結(jié)時要充分調(diào)動學生的積極性，啟發(fā)其思考，在其充分思考得出自己的觀點后，教師最后給予指正和總結(jié)。比如在詢問完病史和體格檢查后，學生需要獲得該患者相應(yīng)的實驗室和器械檢查結(jié)果才能進行相應(yīng)的臨床分析，而這時教師往往喜歡直接把這些結(jié)果讀給學生聽，學生記錄下這些結(jié)果后，他們并不很清楚哪些檢查是很有必要的，及做這些檢查的意義。筆者在分析病例前先讓學生充分分析患者病史和體征，并總結(jié)出該病例的臨床特征，讓學生根據(jù)患者的臨床特征思考該病例可能的診斷和鑒別診斷，如果學生覺得僅根據(jù)目前的病史和體征作出相應(yīng)的診斷和鑒別診斷上有困難，就啟發(fā)其思考——應(yīng)該補充什么實驗室或器械檢查的資料才能明確診斷或明確排除容易混淆的病。經(jīng)過這樣思考學生就明確了哪些檢查是很有必要的，及做這些檢查的意義，也啟發(fā)了其臨床思維。在病例分析時有時教師可以有意識地在患者原有病情基礎(chǔ)上設(shè)計一些新病情，誘導和啟發(fā)學生的臨床思維。比如在學習支氣管哮喘時，可以向?qū)W生提問如果該患者哮喘病情長期未給予很好的控制、反復發(fā)作，他下一步的臨床表現(xiàn)會怎樣，會向什么疾病發(fā)展？這時我們在詢問病史和體征上又應(yīng)注意一些什么？學生會根據(jù)學到的知識去思考、討論。最后教師從哮喘的發(fā)病機制向他們講解答案（哮喘本來是可逆性氣道痙攣，如果長期反復未控制好的哮喘患者氣道會出現(xiàn)重構(gòu)，最終導致不可逆性氣流受限，形成阻塞性肺氣腫和肺源性心臟?。?。其實這就是培養(yǎng)學生動態(tài)臨床思維的方法。

3 病例討論后作業(yè)的布置

病例總結(jié)后為了讓學生鞏固見習的知識，教師往往要布置一些作業(yè)。但布置作業(yè)并不能簡單要求學生將教師總結(jié)的東西復述一次。在授課中，通常要求學生回去后不但要總結(jié)病例特征，更要其思考如果以后碰到類似的病，該怎樣去思考，怎樣去診斷、鑒別和治療，要求學生寫出自己的思路。學生經(jīng)過這樣的訓練后就會逐漸形成一套嚴密的臨床思維。

總之，病例討論是學生接觸臨床的開端，我們不但要教授學生臨床知識或技能，更要培養(yǎng)學生的臨床思維，教導學生在臨床上如何去思考，讓學生在思考及總結(jié)中提高自己對疾病認識的水平。作為藥學專業(yè)的學生，還要掌握常見藥物應(yīng)用機制、不良反應(yīng)及注意事項。要培養(yǎng)認真負責的態(tài)度，學會尊重患者，除了關(guān)心疾病本身的診斷和治療外，還應(yīng)考慮診療過程給患者帶來的軀體、心理、經(jīng)濟和權(quán)力等方面的影響，樹立“以人為本”的服務(wù)理念。

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（收稿日期：2009-02-09）